Om irritabel tarm syndrom og litt om FODMAP

Om irritabel tarm syndrom og litt om FODMAP Ved overlege dr. med Jostein Sauar Stomisykepleiermøte 2015 Lillestrøm

Hvorfor er IBS viktig for Stomisykepleiere? • Prevalens • Relasjon til mb. Crohn • Relasjon til Ulcerøs colitt • Relasjon til andre tarm operasjoner?

IBS • 10 -(20) % av befolkningen har denne plagen en eller annen gang i løpet av sitt liv • Gjelder halvparten av de som kommer å klager over mageplager til primærlegen • Flere kvinner enn menn (ca. 2: 1)

Nær sammenheng mellom IBS og IBD • 40 % av pas. med IBD har IBS lignende plager, ikke 10 % som i resten av befolkningen (også vår IBSEN studie viste at 40% av UC pas. Som var i remisjon hadde IBS lignende plager ) • Flere fellestrekk genetisk, særlig i forhold til Crohn • Feces transplantasjon kan bli aktuelt både ved IBS og Crohn!

Sevenfold increased risk of developing IBS after gastroenteritis Halvorson et al Am J Gastroenterol 2006

En plage med mange navn i historisk perspektiv • • Slimet katarr 1818 Smertefull tykktarm 1849 Irritabel tarm 1894 Nervøs tykktarm 1928 Krampaktig tarm 1930 Ulykkelig tarm 1935 Irritabel mage tarm 1993 Mest vanlig nå: Irritabel tarm syndrom (IBS) eller funksjonelle magetarmplager(!? )

Hva kjennetegner tilstanden? • Smerter eller ubehag i magen, • Forbundet med endret avføringsmønster (diare/treg mage etc. ) • Ofte med følelse av oppblåsthet i magen

IBS –diagnosekriterier (Roma III) • I minst 3 dager/mnd. de siste 3 mnd. hatt smerter eller ubehag i magen som – 1)lindres/forsvinner etter avføring og/eller – 2)assosieres med endring i hyppighet og/eller – 3)utseende av avføringen Du må minst ha 2 av disse 3 kjennetegnene og symptomene må ha startet minst 6 mnd før diagnosen stilles

Nærmere om symptomer som støtter diagnosen IBS • Endret avføringshyppighet (>3 avføringer pr. dag eller < 3 avføringer pr. uke) • Endret utseende på avføringen (klumpet -/hard/blyanttynn/sauelort eller løs/vandig) • Endret avføringsmønster (smerte, hasteavføring, inkomplett avføring) • Slim i avføringen • Luftplager eller følelse av å være

IBS kan underklassifiseres etter avføringsmønsteret • IBS-C, hovedsaklig obstipert (constipated) med harde separate klumper, ligner på nøtter/pølseform men med klumper • IBS-D, hovedsaklig diare, med istykkerrevne småbiter/vandig uten klumper/kun væske • IBS-M, alternerende/vekslende type (mix, hyppigst) • Mange pasienter kan veksle mellom gruppene.

IBS - andre plager som pasienten kan ha/comorbiditet • Muskelsmerter, ryggplager, fibromyalgi, hodepine • Hyppig vannlatning • Reflux plager • Dyspareuni • Fatigue • ME • Migrene • Pustebesvær • Depresjon/angst/panikkanfall

IBS: uten alarmsymptomer! (Red flags) • • • Blod i avføringen Vekttap Nattlige symptomer (? ) Unormale funn ved klinisk undersøkelse Anemi Familie historie på kreft eller inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs colitt eller Crohn’s sykdom) • Obs pas. over 50 år og kort sykehistorie

IBS; en sekkediagnose!? • • Sporadisk IBS Postinfektøs IBS (6 -17%) IBD assosiert IBS Mikroskopisk colitt hos 2 -4%? Genvariant nr. I (Bergen pasientene) Genvariant nr II Dysbiose 2/3 av IBS pasientene? (Egen studie i Skien og Drammen)

Lavstatuslidelse? • Blir ofte ikke tatt alvorlig. Fastlegen har 15 min til konsultasjon. Mange heller ikke flinke på IBS. • Pasientene får ofte ikke diagnosen engang. Legene ”snakker rundt grøten” Fastlegen ”har ikke funnet noe” og ”det gjorde ikke gastroenterologen heller” ved kolo- og gastroskopien. Epikrisene diffuse. Diagnosen IBS må fortelles pasienten! • Enkelte gastroenterologer mener at IBS pasienten ikke er deres bord!? Gastronet viser at jeg stiller diagnosen IBS på 20% av koloskopiene, Variasjon fra 0 -35%!!!! ) • Hva med LMF?

Hvis vi ser inn i krystall bollen • 1970 avkreftet man at Ulcerøs kolitt var en psykosomatisk lidelse. • 1980 skjedde det samme med ulcus • Ramler IBS snart ut av psykosomatikk sekken? Forsvinner diagnosen IBS?

Hjerne- Psykiske lidelser Stress mage-tarm ”aksen” tarmflora aksen I tilknytning til infeksjon 1/4? Overømfintlig tarm og forstyrret motorikk. Endringer i tarmfloraen og immunapparatet?

Årsak • Mest aktuell teori hittil; en bio-psyko-sosial modell (kroppslige og mentale prosesser og livsbetingelser synes å henge tett sammen) • Arv/oppfostring • Forstyrrelser i motorikken/peristaltikken; • Overømfindtlig tarm/kostproblemer • Feil/endret oppfattelse i hjernen av hva som skjer i tarmen • Infeksjoner –(gastroenteritter - inflammatorisk tarmsykdom–cøliaki? ) • Dysbiose (Forstyrrelser i tarmfloraen)

Studie på dysbiose hos IBS pasienter i Skien og Drammen • Av 75 pasienter hadde 2/3 dysbiose (GAmap IBS dysbiosis Test) • Særlig IBS-D pasientene synes å ha dysbiose (85%) • Klinisk betydning forsker vi på nå!

Subgroups of IBS patients have altered gut microbiota Clustering analysis of IBS and control samples Principal coordinates analysis (PCo. A) of weighted unifrac distances Branch tree lenght and OTU abundance Hierachical tree based on operational taxonomic unit data 7 15 20 15 Psychological symptoms had a lower prevalence in patients with an altered microbiota profile Jeffery, O'Toole, Ohman, Claesson Deane, Quigley, Simrén Gut 2012

Litt om mulig årsak til IBS • Unormal endring av mikrobiomet (Dysbiose) kan være årsak ikke bare til IBS, men også fibomyalgi, Me, fedme, diabetes, aterosklerose • Metabolitter av absorbert tryptofan kan ha betydning for patogenesen • Tarmmetabolitten Indol blir produsert av mikrober fra malabsorbert tryptofan i colon og fungerer som en signalsubstans som kan ha helsemessig betydning • Møkk et verdifullt materiale? Frisk avføring kan hjelpe bl. a. IBS pasientene. Studier gjøres nå i Tromsø og Bergen

Behandling • • Informasjon –IBS-skole! Kosten - FODMAP Fysisk aktivitet Psykoterapi -Stressmestring Medikamenter (constella, resolor, immodium) Annet - feces transplantasjon? Alternativ beh. (”tro kan velte fjell” og påvirker bl. a immunapparatet)

Kosten • • Siste nytt: FODMAP!! Andre kostråd, havregrøt, tran og kanel(? ) Probiotica - hjelper litt. Biola, Cultura Prebiotica, sundt for tarmbakteriene

Gas produserende kost • Mye mat blir bare delvis fordøyd i tynntarmen og når de kommer over i tykktarmen blir de videre fordøyd ved hjelp av bakterier som produserer gas og kanskje også toxiske stoffer som et biprodukt av deres fordøyelse. Gassen kan medføre at tarmen utvider seg, noe som kan gi kramper/smerter. • Mest interessante nå er tungt fordøyelige karbohydrater – såkalte FODMAP • Gluten også tungt fordøyelig og mange IBS pas. reagerer på gluten • Gassholdige drikker. Røyking/tyggegummi; luft svelges • NB! 10 -15 gassavganger pr. dag er normalt –til sammen> ½ liter, men avhengig av kosten opptil 2 liter og dobbelt så mange gassavganger!

FODMAP intoleranse • FODMAP står for Fermantable Oligo-, Di-, Monosaccharider And Polyoler • Disse er en gruppe av kortkjedete karbohyrater som er vanskelig å absorbere • Hos mennesker med magetarm symptomer kan en diett rik på FODMAP’s indusere plager forenlig med IBS, inkludert diare. • Helt ny forskning og mye gjenstår

De viktigste FODMAP’s • • Fruktose - honning, epler, pærer etc. Fruktaner - hvete, rug, løk …. . Glukaner - bønner, kål…. Polyoler - stenfrukter, mushrooms, tyggegummi, pastiller • Laktose – melk, iskrem

FODMAPs influence gut microbiota in IBS GAmap. TM Dysbiosis Test Low FODMAP diet (n=31) Improved dysbiosis n=3 Worsened dysbiosis=11 Traditional IBS diet (n=30) Improved dysbiosis n=9 Worsened dysbiosis=7 Preliminary data; Böhn et al

Effekter av FODMAP fattig kost • Studier viser at dette hjelper opptil 70% av IBS-pas. • Noen blir veldig mye bedre • FODMAP neppe løsningen påIBS • Svensk studie viser ikke bedre effekt enn tidliger IBS kost råd • Lovisenberg studie viser at dysbiosen endres men tarmfloraen normaliseres ikke • Langtidseffekt studier mangler helt, bra? , skadelig? • Prøv FODMAP strengt i en md, • Tenk FODMAP i bøtte og ikke enkelstvis

NB! Fint med IBS-skole • • «ikke bare psykisk» Årsaken sitter i magen Vi kan finne mer ut om årsak, dysbiose o. s. v Vi har gode råd å komme med Resultat: Lavstatus stempelet forsvinner? Skamfølelsen forsvinner Du kan bli aktet medlem av LMF! o. s. v

Gut microbiota-A fingerprint of the gut Many factors influence the gut microbiota composition Rome Foundation Working Team - Intestinal microbiota in FBD Simren et al 2013