OLAY BLDRM VE ANALZ LEY QDMS NO KGI

OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ İŞLEYİŞİ QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİMİ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ

AMAÇ Olay Bildirimi ve Analizi İşleyişi’ ne uygun Olay Bildirim Formu’ nun doğru ve eksiksiz olarak doldurulması. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

ÖĞRENİM HEDEFLERİ • Olay bildiriminin önemini açıklayabilme • Olay bildirimi yapılması gereken konuları doğru tanımlayabilme • Olay bildirim formunu doğru, eksiksiz ve zamanında doldurarak sonra birimde belirlenen bölüme ulaştırabilme QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ • Hastaneler sağlık hizmeti sunarken çalışan ve hasta güvenliğine yönelik her türlü riski göz önünde bulundurmak ve bu risklere karşı tedbirler üretmek durumundadır. • Hastanelerde günlük işleyişin her aşamasında beklenmeyen, ters veya ramak kala olaylar olarak adlandırılan istenmeyen durumlar gelişebilir. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

TANIMLAR SENTİNEL OLAY Sağlık bakımında hastanın doğal seyri ve hastalığı ile bağlantılı olmayan; • Ölüm, • Kalıcı fonksiyon kaybı, • Ciddi fiziksel veya psikolojik yaralanmalara neden olan beklenmeyen/ istenmeyen olaylardır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

SENTİNEL OLAY • Hastanın hastalığı ile ilişkili olmayan beklenmeyen ölümler (örneğin psikiyatri kliniğinde olmayan hasta için intihar), • Hastanın hastalığı ile ilişkili olmayan beklenmeyen büyük ve kalıcı fonksiyon kayıpları, • Yanlış bölge/yanlış hasta/yanlış işlem cerrahisi, • Bebek kaçırma veya bebeğin yanlış aileye verilmesi. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

ADVERS OLAY Sağlık bakımında hastanın doğal seyri ve hastalığı ile bağlantılı olarak ; • Ölüme, • Hayati tehlikeye, • Hastaneye yatmaya veya hastanede kalma süresinin uzamasına, • Kalıcı, belirgin sakatlığa veya iş göremezliğe, • Konjenital anomaliye veya doğumsal bir kusura neden olaylardır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

ADVERS OLAY • Tüm transfüzyon reaksiyonları, • Kurumca tanımlandığı şekliyle her türlü ciddi advers ilaç reaksiyonu, • Orta veya derin sedasyon ve anestezi kullanımı sırasında meydana gelen advers olaylar veya advers olay örüntüleri, • Kurumca tanımlandığı şekliyle her türlü önemli ilaç hatası, • Her türlü majör preoperatif ve postoperatif tanı uyuşmazlığı, • Diğer olaylar, bulaşıcı hastalık salgınları vb. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

RAMAK KALA OLAY Son anda, yapılan hatanın farkına varılarak, hastaya ulaşmadan meydana gelmesi önlenmiş olaylardır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

İLAÇ HATASI İlaçların sağlık çalışanlarının, hasta ya da bireyin kontrolündeyken, uygun olmayan kullanımı ya da hastaya zarar vermesine yol açabilen önlenebilir olaydır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

İLAÇ ADVERS ETKİSİ Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir hastalığın teşhis veya tedavisi veya bir fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış bir etkiyi ifade eder. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAYLARIN SINIFLANDIRILMASI Sentinel Olay Hastalığıyla bağlantısız ciddi fonksiyon kaybı ve ölümle sonuçlanan istenmeyen olaylar. Advers Olay Hastalığıyla bağlantısız ciddi fonksiyon kaybı ve ölümle sonuçlanan istenmeyen olaylar. Hastaya ulaşmadan fark edilip Ramak Kala Olay engellenen olaylar. Ölümle sonuçlanan her bir kazadan önce binlerce ramak ENDOKRİN SİSTEM HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ kala olay olmaktadır.

OLAY BİLDİRİMİ • Hastanemizde bu tür olayların oluşmaması için gerekli tedbirler alınıyor olmasına rağmen benzer olaylarla her zaman karşılaşmak mümkündür. • Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için olay bildirimlerinin ve analizlerinin yapılarak önleyici tedbirlerin alınması büyük önem taşımaktadır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir. • Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır. • Yöntemin temelinde ardına “Neden? ” sorusunu sormak yatar. • Hataya neden olan temel nedene ulaşıncaya kadar “Neden? ” sorularına devam edilir. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ • Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleşik inançları tartışmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar, • Kişilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır, • Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyonel süreçlerdeki genel sebeplere yönelir, • Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düşüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir başlangıçtır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİM VE ANALİZİ İŞLEYİŞİNİN AMACI ve KAPSAMI Hastanemizde, ulusal ve uluslararası standartları temel alarak; ciddi beklenmeyen olay, ters olay ve ramak kala olaylarının bildirimi ve takibinde izlenecek yolları tanımlayan ve bu olayların bir daha oluşmaması için gerekli önlemlerin alınmasını sağlayan bir sistem oluşturmaktır. Bu işleyiş hastanın hastanemizde karşılaştığı tüm beklenmedik ve ramak kala (son anda önlenen) olayların bildirim ve takip edilme faaliyetlerini kapsar. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİM VE ANALİZİ İŞLEYİŞİ VE OLAY BİLDİRİM FORMU Bu amaçla hastanemizde “Olay Bildirim ve Analizi İşleyişi” ve “Olay Bildirim Formu” geliştirilmiştir. İşleyişle ve formla ilgili olarak. http: //kalite. med. ege. edu. tr/QDMSNET/BSAT/Logon. aspx adresinden KİG-I 003 ve KİG-F 005 nolu dokümanlara ulaşarak detaylı bilgi edinmeniz mümkündür. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİM FORMU QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİMİ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ

OLAY BİLDİRİMİ YAPAN TARAFINDAN DOLDURULACAK BÖLÜM q Olay Bildirim Tarihi ve Saati q Olay Yeri q Olaya Maruz Kalan Hasta ile İlgili Bilgiler OLAY

Hastanın Hekimi Bilgilendirildi mi? Hekimin Değerlendirmesi Olay Bildirimi Yapan Kişi Tarafından q Olayın Kısa Açıklaması Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi Tarafından; q Olayın Hasta Üzerindeki Etkisi Değerlendirme Planlanan DÖF Sonuç

SORUMLULAR • Bu prosedürün uygulanmasında; kalite koordinatörü ve Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi sorumludur. • Her türlü sorunuz için kalite koordinatörüne ………………… e-posta yoluyla ulaşabilirsiniz. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİM FORMUNDA YER ALAN BİLDİRİMİ YAPILABİLECEK OLAYLAR İlaç Olayları Bakım Süreci Olayları Düşme Adli Olaylar Tesis Güvenliği Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar Yaralanmalar Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

İlaç Olayları • • • İlacın verilmemesi veya atlanması Yanlış ilaç Yanlış hasta Yanlış doz Yanlış zaman Yanlış hız Yanlış yol ya da uygulama Order edilmemiş ilaç verilmesi Hastanın alerjisi olan ilacın uygulanması İlaç etiket hatası İlacın hasta tarafından suistimal QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

Bakım Süreci Olayları • • • Hasta Kimlik Bilekliğinin Olmaması Kimlik Bilekliğinde Yanlış Bilgi Olması Yanlış Hastaya İşlem Yapılması İşlemin Yanlış Yapılması İşlem Sonrası Komplikasyon Hatalı Kateter/Tüp/Dren Takılması/Çıkması Etiketlenmemiş Örnek/Test Yanlış Etiketlenmiş Örnek/Test Kayıp Örnek Uygun Olmayan Örnek Alınması

Bakım Süreci Olayları • Yetersiz Örnek Alınması • Transfüzyon Reaksiyonu • Yanık • Yanlış Alan/Taraf Cerrahisi • Ameliyathane-Beklenmeyen Dönüş • Yoğun Bakım-Beklenmeyen Dönüş • Acil Servis-Beklenmeyen Dönüş (24 saat) • Uygun Olmayan İzolasyon Önlemleri • İşlem Öncesi Hazırlık Hatası • Girişim Sırasında Hastada Yabancı Cisim Unutulması

Düşme Şekli • • • Muayene Masasından Düşme Sedyeden Düşme Taşıma Esnasında Düşme Yataktan Düşme Banyoda Düşme Kısıtlamadan Kurtularak Düşme Takılma (kablo vb. ) Bayılma Kayma Ameliyat Masasından Düşme. . .

Adli Olaylar • • • İntihar Kendine Zarar Verme Taciz-Suistimal Hasta/Bebek Kaçırılması Kavga-Dayak Hırsızlık-Gasp Kırma-Dökme Kaçan Hasta Bebeğin Yanlış Aileye Verilmesi

Tesis Güvenliği İle İlgili Olaylar • • Yangın-Patlama Su-Gaz-Sızıntı Haşere-Hayvan Isırması Kilitli-Kapalı Kalma Radyasyona Maruz Kalma Kimyasal Madde Dökülmesi - Saçılması Elektrik Çarpması Su Basması

Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar • • • Cihazın Çalışmaması veya Bozuk Olması Cihazın Eksikliği Cihazda Elektrik Kaçağı Cihaza Bağlı Yanma-Yaralanma Kullanım Talimatına Uymama Kalibrasyon Eksikliği

Yaralanmalar • Cam Kesiği • Enjektör - İğne Batması • Bistüri - Makas vb. Kesmesi Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar • Son Kullanım Tarihi Geçmiş Malzeme Kullanılması • Kullanılan Medikal Malzemenin İstenilen Teknik Özelliklere Sahip Olmaması • Steril Malzeme Paketinde Hasar • Setlerde Malzeme Eksiği

ÖRNEK VAKA • 53 yaşında bayan hasta serviste yatağından yere düşmüştür. OLAY BİLDİRİM FORMUNU NASIL DOLDURMALIYIM? QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

17. 12. 2013 16. 12. 2013 AYŞE SÖNMEZ 10: 30 20: 00 Genel Cerrahi Kliniği 1234567890 17. 01. 1960 QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ Genel Cerrahi

QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

16. 12. 2013 1234567890 protokol numaralı, Ayşe Sönmez isimli hasta serviste yattığı yatağından yere düşmüştür. 16. 12. 2013 QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ Dr. X HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

1234567890 protokol numaralı, Ayşe Sönmez isimli yattığı yatağından yere düşmüştür. Hekime bilgi verildi. Hemşire Y QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ Z Hemşire Genel Cerrahi Kliniği’nde bulunan 2. nöbetçi Hemşire HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

Olay Bildirim Formu’nun ilgili bölümleri 24 saat içinde doldurulur. Birimde belirlenmiş olan kutuya atılır Birim Kalite Sorumlusu tarafından Kalite Koordinatörüne iletilir. Kalite Koordinatörü gerektiğinde Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi’ne iletilir Kök HTEA ANALİZ Neden (Hata Türleri ve Analizi Etkileri Analizi) QDMS NO: KİG-I 003 DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYETHEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ

İşleyiş ve süreç akışı komite tarafından değerlendirilip yazılır Yapılan analizler sonucunda DÖF belirlenir. DÖF sonrasında sonuç yazılır. QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ 20. 12. 2013 HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

OLAY BİLDİRİMİNDE ÖNEMLİ OLAN SİSTEMİN AKSAYAN YÖNLERİ SİSTEMİ DÜZELTMEYE YÖNELİK ÖNLEMLERDİR QDMS NO: KİG-I 003 OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ