OKLU HASTAYA YAKLAIM VE DAMAR YOLU AILMASI 1

ŞOKLU HASTAYA YAKLAŞIM VE DAMAR YOLU AÇILMASI 1

AMAÇ : • Şok ve tedavisi konusunda bilgi kazanmak. 2

ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Katılımcılar bu oturumun sonunda; • Şoku tanımlayabilmeli, • Dolaşımın yeterliliğini değerlendirme kriterlerini sayabilmeli, • Şok çeşitlerini ve özelliklerini söyleyebilmeli, • Şok tedavisini söyleyebilmeli, • Şokta kullanılan, damarlar üzerine etkili ilaçları ve dozlarını söyleyebilmeli, • Yetişkin ve pediatrik şokta vaka yönetiminin özelliklerini söyleyebilmeli. 3

ŞOK; ŞOK YAŞAM MAKİNALARININ RAYDAN ÇIKMASIDIR Dolaşım bozukluğu nedeniyle oksijen sunumunun veya dokulara kan dağılımının yetmediği durumların tamamını kapsayan klinik bir tablodur. Dolaşım yetersizliği ve doku anoksisi oluşunca önce hücre işlevlerinde bozulma, sonra hücre ölümü meydana gelir. 4

Şoklu hastada erken tanı ve tedavi kardiyak arrestin önlenebilmesi açısından çok önemlidir. 5

ŞOK TİPLERİ ( ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA) Hipovolemik Şok Dolaşan kan ve sıvı volümünün kaybı sonucu oluşan dolaşım yetmezliğidir. Kardiyojenik Şok Kalbin pompa işlevinin azalması nedeniyle oluşan dolaşım yetmezliği tablosudur. Obstrüktif Şok Kan akımında kalp dışı bir tıkanıklık sebebiyle gelişen dolaşım yetmezliğidir. Distribütif Şok Sepsis ve anaflaksi gibi hücresel dağılımı ve geçirgenliği bozan sebeplerle gerçekleşen dağılımsal bir dolaşım bozukluğudur. 6

ŞOK TİPLERİ (FİZYOLOJİK SINIFLAMA) Kompanze Şok Dekompanze Şok Geri Dönüşümsüz Şok • Anksiyete ve huzursuzluk • Kan basıncında hafif düşüklük • Taşikardi (≥ 100) • Baş dönmesi • Susuzluk hissi • Bulantı, kusma • Soğuk, soluk ve nemli cilt Kompanzasyon mekanizmalarıyla periferik direnç ve kalp debisi artarak, kan basıncı dengelenir. Yaşamsal organların perfüzyonu korunur. Tedaviye en iyi yanıt alınan aşamadır. • Laterji ve koma • Ciddi hipotansiyon • Hızlı ve yüzeyel solunum • Siyanoz • Anüri • Kardiyak arrest İlerleyici şok da denilir. Kompanzasyon mekanizmaları yetersiz kaldıg ından vital organların yeterli kan akımı için gerekli kan basıncı sag lanamaz. • Laterji ve koma • Ciddi hipotansiyon • Hızlı ve yüzeyel solunum • Siyanoz • Anüri • Kardiyak arrest İleri derecede vazokonstrüksiyon ve kalp debisinde düşme gerçekleşir. İlerleyici uç organ disfonksiyonu sonucunda geri dönüşümsüz organ hasarı ve ölüm meydana gelir. 7

DOLAŞIM YETERLİLİĞİNİ DEĞERLENDİRME Kalp Hızı; Kalp debisindeki düşüşe fizyolojik yanıt taşikardidir. 8

Kan Basıncı; Kalp debisinin normal sınırlarda olması için kompanzasyon mekanizmaları kullanılarak kalbin kasılma hızı ve gücü arttırılır. Kalp debisi yetersizse normal kan basıncı damarların daralmasıyla sağlanabilir. 9

• Sistemik Dolaşım Bulguları ; • Nabız dolgunluğu ; Filiform nabız (çok hızlı ve şiddeti düşük nabız). Periferik nabız ve santral nabız arasındaki basınç farklılığı tespiti. • Cilt rengi ve kapiller geri dolum zamanı; KGD süresi 2 saniyenin üzerine çıkar. Cilt; soğuk, soluk ve bazı durumlarda alacalıdır. • Bilinç düzeyi ; Bilinç düzeyinde değişiklikler olur. • Alert Uyanık • Verbal Sesli uyarana yanıt • Pain Ağrılı uyarana yanıt • Unresponsive Yanıtsız • İdrar miktarı; Erişkinlerde 30 ml/ saat Çocuklarda 1 ml/ kg / saat 10

HİPOVOLEMİK ŞOK • Damar içinde dolaşan kan hacminin yetersizliği ile karakterizedir. Kanama veya sıvı kaybı en sık sebebidir. • Hemorojik Nedenler • Non Hemorajik Nedenler (Metabolik) 11

HİPOVOLEMİK ŞOK Hemorajik Non-Hemorajik (Metabolik) • • • • Travma GİS Kanaması Aortik veya ventriküler anevrizma rüptürü Kırıklar Hematom Hemorajik pankreatit Obstetrik nedenler Diare Kusma Isı çarpması Yanıklar Poliüri (diürektik tedavi) Diabetes Mellitus Diabetes Insipitus 12

HİPOVOLEMİK ŞOK • En sık görülme nedeni travmadır. • Ortalama yetişkin kan hacmi vücut ağırlığının yaklaşık % 7 sini oluşturur. • Hemorajik şokda kan kaybının miktarına göre vital bulgularda değişiklik olur. 13

KAN KAYBINA BAĞLI ŞOKUN SINIFLANDIRILMASI Sınıf II Sınıf IV Kan Kaybı(ml) <750 750 -1500 -2000 >2000 Kan Kaybı(% vücut ≤% 15 %15 -30 %30 -40 ≥%40 Nabız/dk ≤ 100 ≥ 120 ≥ 140 Sistolik Basınç Normal Azalmış Solunum Sayısı 14 -20 20 -30 30 -40 ≥ 40 İdrar Çıkışı(ml/saat) ≥ 30 20 -30 5 -15 eser Mental Durum Hafif Anksiyete Konfüzyon Letarjik volüm) 14

HİPOVOLEMİK ŞOKTA TEDAVİ-I • Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. • Sp. O 2 94’un üzerinde olacak şekilde oksijen verilir. • Dışa kanama varsa kontrol altına alınır. • Hastaya şok pozisyonu verilir. • Hasta hipotermiden korunur. • Damar yolu açılır (2 dk içinde IV yol açılamıyorsa IO yol açılır). 15

HİPOVOLEMİK ŞOKTA TEDAVİ-II SIVI UYGULAMALARI • Erişkin hastada; Şok bulguları var ise 10 ml/kg ringer laktat veya normal serum fizyolojik (SF) 10 -20 dk içinde uygulanır ( 20 dk’da bir toplam 3 kez tekrarlanabilir). • Çocuk hastada; 20 ml/kg IV bolus SF uygulanır (Gerekirse 5 -20 dk’da bir toplam 3 kez tekrarlanır). • Yenidoğanda; 10 ml/kg SF bolus IV 20 dk icinde uygulanır. Yaşamsal bulguları tekrar değerlendirilerek hızla nakli sağlanır. 16

HİPOVOLEMİK ŞOKTA TEDAVİ-III • • İLAÇ UYGULAMALARI-I Tüm sıvı seçenekleri kullanıldığı halde şok bulgularının kontrol edilemediği hipovolemik şok durumlarında, damarlar ve kalp üzerine etkili ilaç uygulamaları gerekebilir. Amaç doku perfizyonu ve oksijeninasyonunu sağlamaktır. İlaç uygulamaları monitorizasyon eşliğinde yapılmalıdır. Bu amaçla hastane öncesinde kullanılan temel ilaçlar; • Dopamin • Dobutamin • Adrenalin 17

HİPOVOLEMİK ŞOKTA TEDAVİ-IV • • • Dopamin; Çeşitli kardiyovasküler etkileri olan bir ilaçtır. Etkisi doza göre değişiklik gösterir. Beyin dokusunun kan akımını arttırır. KKM’ye danışılarak; Dopamin infuzyonuna (2 -20 mcg/kg/dk hızda ) başlanması kararı verilebilir. Max. doz 20 mcg/kg/dk aşılmamalıdır. Taşikardi, aritmi, hipertansiyona sebep olabilir. Sodyum Bikarbonatla geçimsizdir. 18

HİPOVOLEMİK ŞOKTA TEDAVİ-IV İLAÇ UYGULAMALARI-II • Dobutamin; Kalbin kasılma gücünü ve hızını artırır. Dozu 2 -20 mcg/kg/dk olarak ayarlanır. • Adrenalin (Epinefrin); Miyokardın kasılma gücünü ve kalp hızını artırırken, periferik vazokonstriksiyon etkisiyle de hayati organların perfüzyonunu düzenler. Yarılanma ömrü 3 -5 dk dır. İnfüzyon dozu 2 -10 mcg/dk’dır. Alınan cevaba göre 5 dakikada bir doz ayarlanmalıdır. 19

DOPAMİN ve DOBUTAMİN İNFÜZYON DOZU • 1 amp 200 mg (5 ml) olan Dopamin için; 100 mg (1/2 amp) Dopamin veya Dobutamin 500 cc SF icine eklenir. Hastanın kilosu/2 damla sayısı olarak belirlenir. Örneğin; 80 kg hasta için 40 damla/dk olarak hesaplanır. Bu doz 5 mcg/kg/dk dozu olur. Damla/dakika sayısı kilonun iki katını geçmez. • 1 amp 250 mg Dobutamin icin: 60 mg Dobutamin, 100 m SF icinde sulandırılarak, 1 ml/kg-saat hızla verildiğinde 10 mcg/kg/dk olur 20

ADRENALİN İNFÜZYON DOZU 1 amp 1 mg olan Adrenalin icin (1/1000) 1 mg adrenalin 500 cc SF içine eklenir. 20 damla/dakika olarak ayarlandığında 2 mcg/dk dozunda ayarlanmış olur. 21

KARDİYOJENİK ŞOK-I • Kalbin pompa fonksiyonunu yeterince yerine getirememesi sonucu kanın kalp tarafından yeterli oranda dokulara pompalanamamasından kaynaklanmaktadır. • Kardiyojenik şok genellikle altta yatan kardiyak bir hastalığın ilerlemesi nedeniyle oluşur. • En sık neden Miyokard İnfarktüsüdür. 22

KARDİYOJENİK ŞOK-II Belirti ve Bulgular; • Bilinç bozukluğu • Hipotansiyon 90 mm. Hg’nın altında • Nefes darlığı • Taşipne solunum sayısı dk/22 üzerinde • Taşikardi dk/ 100 üzerinde • Ödem • Boyun venlerinde dolgunluk • Akut geliştiği için göğüs ağrısı olabilir. 23

KARDİYOJENİK ŞOK-III Kardiyojenik şok 3 evrede sınıflandırılabilir. • 1. Evre (Kompanze Hipotansiyon): Kalp debisi azalmıştır ve buna bağlı hipotansiyon gelişmiştir. -Damarlardaki kompanzasyon mekanizmaları aktifleşir ve kan basıncı normale getirilmeye calışılır. • 2. Evre (Dekompanze Hipotansiyon): Kalp debisi damarların vazokonstrüksiyonuna rağmen yetersiz kalır. -Kan basıncı ve dokuların perfüzyonu düşmüştür. • 3. Evre (Geri Dönüşümsüz Şok): İskemi gelişir ve geri dönüşümsüz miyokard ve hücre hasarı görülür. 24

KARDİYOJENİK ŞOKTA TEDAVİ • Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. • Sp. O 2 % 94’un üzerinde olacak şekilde oksijenizasyon sağlanır. • Damar yolu açılır (IV veya IO). Sıvı uygulaması dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Hastada yüklenme bulguları yoksa (akciğerde hışıltı, yaygın ödem vb) çok yakın oskültasyon eşliğinde yavaş olarak 250 ml ile başlamak kaydı ile IV % 0, 9 Na. CI solüsyonu uygulanır. • Hastaya uygun pozisyon verilir. • Sistolik basıncı 90 mm. Hg’nın altındaysa IV Dopamin başlanır. 25

OBSTRÜKTİF ŞOK • Kan akımının kalp dışı bir tıkanıklık sebebiyle azalması sonucu gerçekleşir. Ventriküler dolumda ve boşalmada yetersizlik mevcuttur. Tansiyon Pnömotoraks, Pulmoner Emboli gibi nedenlerle oluşur. • Tedavide hızlı sıvı resüsitasyonu geçici olarak ventrikül dolumunu sağlayabilir. • Tansiyon pnömotoraks ya da tamponad gibi durumlarda acil cerrahi dekompresyon yapılmalıdır. 26

DİSTRİBÜTİF ŞOK Yaygın vazodilatasyon nedeniyle damarda dolaşan kanın vücutta anormal dağılımıdır. Kan bazı bölgelerde göllenirken bazı bölgelerde hiç bulunmayabilir. En sık görülen distribütif şok nedenleri; • Septik şok • Anaflaktik şok • Spinal şok 27

SEPTİK ŞOK Belirti ve Bulgular; • Vücut ısısının 38 °C üzerinde veya 36 °C altında olması, • Kalp hızının 90/dk üzerinde olması, • Solunum hızı 20/dk’nın üzerinde, • Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğu, • Mikrobiyolojik olarak enfeksiyonun varlığı. 28

SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ • • • Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. Sp. O 2 % 94’ün üzerinde olacak şekilde oksijenizasyon sağlanır. Monitorizasyon sağlanır. Damar yolu açılır (IV veya IO). Sıvı tedavisine başlanmalıdır. SKB 90 mm. Hg’nin altında ise 10 ml/kg Ringer Laktat veya SF 10 -20 dk içinde uygulanmalıdır (3 kez tekrarlanabilir). • Hastanın tansiyonu yükselmezse ilaç tedavisine başlanır (Adrenalin, Dopamin). • Çocuk hastada sıvı olarak kristaloidler 20 ml/kg dozunda hızlı bir şekilde 5 -10 dk’da verilir. Sıvı tedavisine yanıtsız septik şokta Dopamin 3 -10 mcg/kg/dk dozunda uygulanır. 29

ANAFLAKSİ TANISI: • Bir allerjenin (ilaç, besin veya arı venomu v. b. ) alınmasından dakikalar veya saatler sonra aniden ortaya çıkar. • Belirtiler ne kadar hızlı ortaya çıkarsa reaksiyonun şiddeti o kadar fazla olur. Yaygın ürtiker, kaşıntı veya kızarıklık ve ek olarak aşağıdakilerden en az birinin olması; a. Solunum sistemi tutulumu (dispne, hırıltılı solunum, bronkospazm, stridor, hipoksemi). b. Kan basıncında düşme veya uç organ fonksiyonlarında bozulma belirtileri (şok, senkop veya inkontinans v. b. ). 30

ANAFLAKTİK ŞOK Belirti ve Bulgular; • Deride kaşıntı, ürtiker tarzı döküntü, • Boğazda dolgunluk hissi, • Nefes darlığı, ses kısıklığı, • Laringospazm, bronkospazm, • Taşikardi, • Hipotansiyon, • Karında distansiyon, bulantı, kusma, ishal, • Senkop ya da kardiyovasküler kollaps. 31

ANAFLAKTİK ŞOKTA TEDAVİ-I • Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. • Sp. O 2 % 94’ün üzerinde olacak şekilde oksijenizasyon sağlanır. • Solunum sıkıntısı veya anjioödem varlığında erken entübasyon planlanır. • Monitörizasyon sağlanır. • Damar yolu açılır. • Anaflaktik şokta temel ilaç Adrenalindir. Tedavide 1: 1000’lik solüsyonu kullanılır. 0, 01 mg/kg (IM) dozda kullanılır. • Erişkinde 0. 5 mg İM- Çocuklarda 0. 3 mg İM max. olarak hesaplanır. İyileşme olmazsa 5 dk sonra tekrarlanır. 32

ANAFİLAKTİK ŞOKTA TEDAVİ-II • İM Adrenalin uygulamasına cevap alınamadığı durumlarda erişkin hastada 1 -4 mcg/dk, çocuk hastada 0, 1 -1 mcg/dk IV infüzyon dozu uygulanır. • Hipoperfüzyon sürüyorsa, erişkinde 500 -1000 ml, çocukta 20 ml/kg izotonik IV bolus olarak verilir. Gerekirse tekrarlanır. • Antihistaminik olarak erişkinde Difenhidramin 25 -50 mg IV yavaş ya da Ranitidin 50 mg IV yavaş, çocukta Difenhidramin 1 mg/kg IV/IO ya da Ranitidin 1 mg/kg verilir. • Solunum sıkıntısı varsa Salbutamol nebul erişkinde 2. 5 -5 mg, çocukta ise 2, 5 mg inhaler olarak verilir. • Metilprednizolan 1 -2 mg/kg IV verilir. Max. doz 125 mg. 33

NÖROJENİK(SPİNAL) ŞOK En sık travma veya spinal anestezi sonrası görülür. • Taşikardi, • Hipotansiyon, • Hissiz cilt alanındaki ciltte ısı artışı, • Flaşing, • Venöz göllenme gibi belirtiler görülür. • Omurilik travmasına maruz kalan tüm hastalar aksi ispatlanana kadar Hipovolemik Şok olarak kabul edilmelidir. 34

DAMAR YOLUNUN AÇILMASI 35

AMAÇ : Farklı klinik durumlarda en hızlı ve en uygun damar yolu açabilmeye yönelik bilgi ve beceri kazanmak. 36

ÖĞRENİM HEDEFLERİ : • Katılımcılar bu oturumun sonunda; • Periferik venöz yol açma bölgelerini sayabilmeli, • Kemik içi (intraosseöz) yolun açma bölgelerini sayabilmeli, • Kemik içi (intraosseöz) yol açma endikasyonlarını sayabilmeli, • Kemik içi (intraosseöz) yol uygulamasının doğrulama yöntemlerini söyleyebilmeli • Kemik içi (intraosseöz) yol açma yönteminin komplikasyonlarını sayabilmeli, 37

DAMAR YOLU AÇILMASI Hastalara ilaç, solüsyon ve kan transfüzyonu gibi uygulamaların yapılabilmesi amacıyla dolasım sistemi ve dış ortam arasında doğrudan bir giriş yolu oluşturulmak için vene kateter takılması işlemidir. 38

Periferik damar yolu Periferik intravenoz yol, acil sağlık hizmetlerinde en kolay açılan damar yoludur. Sık kullanılan venler; • Kol venleri • Ayak sırtı venleri • El sırtı venleri • Kafa venleri (Kafa venleri hastane öncesinde pek tercih edilmemektedir). 39

Sık kullanılan venler: 40

KEMİK İÇİ (İNTRAOSSEÖZ) YOL • Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde kardiyopulmoner resusitasyon, şok, travma gibi durumlarda etkili tedavi için hızlı ilaç, sıvı uygulaması gerekir. Ancak bu hastalarda periferik damarlarda kollaps oluşabileceğinden periferik damar yolu açmak her zaman mümkün olmamaktadır. • Bu gibi durumlarda tüm yaş grubundaki hastalara 30 -60 sn içinde intraosseoz yol açılabilmektedir. • Ancak rutin olarak tercih edilen bir yol değildir. 41

Kemik İçi (İntraosseöz) Yol Uygulama Endikasyonları : • Kardiyopulmoner resusitasyon • Şok • Travma • Geniş yanık • Ciddi dehidratasyon durumlarında periferik intravenöz yol sağlanamıyor ise intraosseöz yol uygulanır. 42

Kemik içi (intraosseoz) yol uygulama bölgeleri: • Tibianın üst ön iç yüzü, • Tibianın alt ucu, • Femurun 1/3 alt kısmı, • Radius-ulnanın alt uçları ve • Spina iliaca anterior superiordur. 43

Kemik içi (intraosseoz) yol uygulama 44

ERİŞKİNLERDE 45

BEBEKLERDE 46

Kemik İçi Yol Uygulamasında Dikkat Edilecek Noktalar • Kemik içi yol cerrahi aseptik tekniklere uygun olarak açılmalıdır. • Sadece intravenöz yol açılamadığı durumlarda tercih edilmeli, acil tedavi yapıldıktan hemen sonra periferik veya santral venöz yol açılmalıdır. • Uygulamanın yapılacağı bölgede üst doku enfeksiyonu, yapısal kemik hastalıkları var ise kesinlikle uygulanmamalıdır. • Kemik içi yol için, uygun olarak geliştirilmiş kemik iliği iğneleri tercih edilmelidir. • İğnenin yerleştirilmesi esnasında kemik parçacıklarının iğneyi tıkamasını önlemek için mandrenli iğneler tercih edilmelidir. 47

İğnenin Yerinin Doğrulanması: • Kemik iliği rahatlıkla aspire ediliyorsa • Girişim sonrası iğne bırakıldığında düşmeden dik konumda duruyorsa • Verilen sıvılar dirençle karşılaşmadan rahatlıkla gidiyorsa • İğne giriş yerinin çevresinde cilt altında herhangi bir şişlik olmuyorsa İĞNE DOĞRU YERDEDİR 48

Kemik İçi Yol Uygulamasına Bağlı Komplikasyonlar • Ağrı, • Lokal Hematom, • Sıvı ekstravazasyonu, • Büyüme plağı yaralanması, • Kompartman sendromu, • İyatrojenik kırık, • Enfeksiyon, • Hava embolisi. 49

TEŞEKKÜRLER 50