OK BULGULARI OLAN OCUA YAKLAIM Prof Dr Diner

ŞOK BULGULARI OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

ALİ’NİN ŞOK BULGULARINI KİM TEDAVİ EDEBİLECEK?

Olgu n Ali Dönmez 14 aylık erkek hasta n Üç gün önce başlayan kusma ve iki gündür günde 10 -15 kez olan ishali olması nedeniyle çocuk acil polikliniğine getirildi

Olgu n n n Ateş: Nabız SS Sa. O 2 TA 36. 5 °C : 186/dk : 52/dk : % 96 : 45/22 mm. Hg Kan gazı; % 60 oksijen alırken p. H : 7. 12 p. CO 2 : 22 p. O 2: 145 HCO 3 : 10. 4 BE: - 22 n Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt vermiyor n Ekstremite soğuk, KDZ: 7 sn ve alacalı görüntüsü mevcut n Takipneik, taşikardik n Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor

Soru n Şok’un tanımını yapabilirmisiniz?

Beklenen Yanıt Dokuların gereksinimi olan maddelerin ve oksijenin karşılanamaması sonucu ortaya çıkan oksijenin ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durumdur

Soru n Şok tablosu acil bir müdahale gerektiren bir durum mudur?

Beklenen Yanıt n EVET

Beklenen Yanıt Hayati organların metabolik gereksinimlerinin karşılanması için yeterli perfüzyon olmaması Yeterli oksijen ulaşmaması Anerobik metabolizma ve laktik asidoz Kardiovasküler kolaps veya multiorgan yetmezliği ile ölüm

Soru n Kaç tip şok vardır?

Beklenen Yanıt n n Hipovolemik Distribütif (septik, nörojenik, anaflaktik vb) Kardiyojenik Obstruktif

Hipovolemik şok • Tüm dünyada en sık şok nedeni – – – – Gastroenterit Kanama Kusma Yetersiz sıvı alımı Osmotik diürez (Diabetik ketoasidoz) Yanık Üçüncü boşluklara sıvı kaybı Önyük Kontraktilite Ard yük Azalmış Normal, artmış Artmış

Kardiyojenik şok • Myokard disfonksiyonu Konj. kalp hast. Myokardit Kardiyomyopati Aritmi Sepsis Ritim bzk. Entoksikasyon Travma Atım volümü – – – – CO= (MAP-CVP)/SVR MAP∞ SVR x CO A B A’ C C’ SVR Önyük Kontraktilite Ard yük Değişken Azalmış Artmış

Obstrüktif Şok • • Kardiyak tamponad Tansiyon pnömotoraks Masif pulmoner arter trombozu Duktus bağımlı konj. kalp hast. Kalp debisi belirgin azalmış, sistemik vasküler direnç artmıştır Önyük Kontraktilite Ard yük Azalmış Artmış

Distribütif Şok Uygunsuz kan volümü dağılımı (vasodilatasyon, kapiller geçirgenlikte artış, rölatif hipovolemi) • Septik şok • Anaflaktik şok • Nörojenik şok – Kalp debisi değişkendir – Sıcak şok (hiperdinamik): Kardiyak debi↑ , SVR↓ – Soğuk şok (hipodinamik): Kardiyak debi ↓, SVR ↑ Önyük Kontraktilite Ard yük Azalmış, N Normal, azalmış Değişken

Anafilaktik şok • Veno-vazodilatasyon, kapiler geçirgenlikte artış, pulmoner vazokonstriksiyon • Klinik: – – – – Ajitasyon, anksiyete Bulantı, kusma Ürtiker Anjioödem Stridor veya hışıltı Hipotansiyon Taşikardi

Nörojenik şok • Kalp ve damarlarda sempatik innervasyon kaybı, anormal vazodilatasyon • Sıklıkla servikal travma (>T 6) • Geniş nabız basıncı ile hipotansiyon • Normal kalp hızı veya bradikardi – Kompansatuvar taşikardi yoktur

Soru n Kan basıncını etkileyen kardiyovasküler değişkenler nelerdir?

Beklenen Yanıt Ön yük Atım hacmi Miyokardın kasılması Kalp hızı Ard yük Kalp debisi Kan Basıncı Sistemik vasküler direnç

Soru n Şok=Hipotansiyon mudur?

Beklenen Yanıt Şoka Hemodinamik Cevap Vasküler direnç Kontrolün yüzdesi 140 100 60 Kalp debisi 20 Kompanse şok Kan basıncı Dekompanse şok

Soru n Şoktaki hastada hangi bulguları değerlendirirsiniz?

Beklenen Yanıt Fizik Muayene: Dolaşım n Kardiyovasküler fonksiyon — — — Kalp hızı Nabız, kapiller geri dolum zamanı Kan basıncı n Organ Etkilenimi/Perfüzyon — — — Beyin Deri Böbrekler

Soru n Bilinç durumunu hangi nörolojik skala ile takip edersiniz?

Beklenen Yanıt Bilinç Durumunu Değerlendir n U — Uyanıklık n S — Sese yanıt verme n A — Ağrıya yanıt verme n Y — Yanıtsızlık

Soru n Şoktaki bir hastada en erken beklenen yanıt hangisidir?

Çocuklardaki Kalp Hızları Bebeklerde 85 220 300 Normal Sinüs Taşikardisi SVT 60 Çocuk 180 200 Normal Sinüs Taşikardisi SVT

Soru n Şoktaki hastada hangi deri perfüzyon bulgularını değerlendirirsiniz?

Beklenen Yanıt Deri Perfüzyonun Değerlendirilmesi n Ekstremitelerin ısısı n Kapiller geri dolum zamanı n Renk — — Pembe Soluk Mor Alacalı

Soru n Hastamızın kapiller geri-dolum zamanı kaç idi?

Beklenen Yanıt

Beklenen Yanıt 7 sn

Soru n Santral ve periferal nabazanlarımız nelerdir?

Beklenen Yanıt

Soru n Hastanın böbrek fonksiyonunu değerlendirirken mesanedeki ilk ölçülen idrar miktarı anlamlı mıdır?

Beklenen Yanıt Organ Etkilenimi Böbrekler n İdrar Çıkışı Normal: 1 -3 ml/kg/saat (bebeklerde) 0. 5 - 3 ml/kg/saat (daha büyük çocuk) — Mesanede bulunan ilk idrar miktarının ölçümü anlamlı değildir —

Soru n Çocuklarda yaşa göre en düşük sistolik kan basınç değerleri nelerdir?

Beklenen Yanıt En Düşük Sistolik Kan Basınçları Yaş En düşük sistolik kan basıncı (%5) 0 -1 ay 60 mm Hg >1 ay ile 1 yaş 70 mm Hg 1 ile 10 yaş 70 mm Hg + 2 ´ yaş (yıl)] >10 yaş 90 mm Hg

Soru n Şoku bulgularını genel olarak kaç tipe ayırıyoruz?

Beklenen Yanıt n KOMPANSE ŞOK n DEKOMPANSE ŞOK

Soru n Kompanse şokun bulguları nelerdir?

Kompanse Şok n n Taşikardi Soğuk deri veya sıcak deri Kapiller geri dolum zamanının uzaması Santral nabazanlarla karşilaştırıldığında zayıf periferal nabazanlar

Soru n Dekompanse şokun bulguları nelerdir?

Beklenen Yanıt n n n Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk, konfüzyon, stupor, koma Taşipne Santral nabazanlarda zayıflama Metabolik asidoz Oligoüri Hipotansiyon

Soru n Bizim hastamız kompanse şok mu yoksa dekompanse şok mu?

Olgu n n n Ateş: Nabız SS Sa. O 2 TA 36. 5 °C : 186/dk : 52/dk : % 96 : 45/22 mm. Hg Kan gazı; % 60 oksijen alırken p. H : 7. 12 p. CO 2 : 22 p. O 2: 145 HCO 3 : 10. 4 BE: - 22 n Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt vermiyor n Ekstremite soğuk, KDZ: 7 sn ve alacalı görüntüsü mevcut n Takipneik, taşikardik n Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor

Beklenen Yanıt Dekompanse Şok

ŞOKUN TEDAVİSİ

Soru n Şokun tedavisindeki amaç nedir?

Beklenen Yanıt Oksijen dağılımını artırmak ve oksijen tüketimini en aza indirmektir

Oksijen Dağılımı Oksijen dağılımı = KD x Ca. O 2 Kalp debisi (KD) = hız x atım hacmi – Atım hacmini etkileyen ön yük, ard yük ve kontraktilite Arteriyel Oksijen içeriği (Ca. O 2) = Hb X Sa. O 2 X 1, 34 + (0, 003 X Pa. O 2)

Soru n O zaman ilk başlangıç tedavimiz ne olmalı?

Beklenen Yanıt n Havayolu Solunum n 100 % oksijen ver n Gerekirse entübe et n Dolaşım n Acil damar yolu aç n Monitorize et ve sık TA takibi yap n

Soru n Şoktaki hasta hangi durumlarda entübe edilmelidir?

Beklenen Yanıt n n n MSS deprese ise Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa

Soru n Şoktaki hastada şimdi ne yapalım?

Beklenen Yanıt Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver n n n n Kristalloid (SF veya RL) Kolloidler Miyokardiyal yetersizlik yoksa 1020 cc/kg 5 -20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 510 cc/kg 20 dakika içerisinde Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Mümkünse CVP takibi

Soru n Ne zaman intraoessosos girişim düşünmeliyiz ve bu uygulamayı en sık nereden yapmalıyız?

Beklenen Yanıt

Soru n IO yol komplikasyonları var mıdır? var ise oranı ne kadardır?

Beklenen Yanıt IO yol komplikasyonları n Genel komplikasyon oranı < % 1 n Tibial fraktür n Kompartman sendromu n İlaç ekstravazasyonu n Osteomiyelit n Klinik yağ embolisi hiç bildirilmemiştir

Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver n n n n Kristalloid (SF veya RL) Kolloidler (albumin gibi) Miyokardiyal yetersizlik yoksa 1020 cc/kg 5 -20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 510 cc/kg 20 dakika içerisinde Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Mümkünse CVP takibi

Soru n Şokta hastada bolus sıvı mı yoksa 24 saatlik infüzyon sıvısı mı önemlidir?

Beklenen Yanıt Pediatrik Septik Şok Mortalitesi 19632005 Crit Care Med 2006; 34(9 Suppl): S 183 -90

Beklenen Yanıt Sıvı tedavisi ile azalan mortalite

Soru n Sıvı verirken hastada akciğer ödemine gidişi nasıl anlarız?

Beklenen Yanıt n n Akciğer dinleme bulguları Hepatomegali Jugüler venöz dolgunluk Taşikardisi azalmış iken tekrar taşikardisi gelişmeye başlamış ise

Soru n Sıvı olarak kristalloid mi yoksa kolloid mi tercih edelim?

Beklenen Yanıt v İzotonik kristalloid solüsyonlar; hem ucuz, hem de kolay ulaşılabilir olmaları ve diğerlerine göre etkinlik farkı olmamasından dolayı daha avantajlıdır. Carcillo JA, et al. Crit Care Clin; 2003.

Soru n Sıvıya yanıt vermeyen şokta ne yapalım?

Soru n Soğuk şok ile sıcak şokun farkı nedir?

Beklenen Yanıt n. Mental durum değişikliği n. Azalmış idrar çıkışı < 1 ml/kg/saat n. Hipotansiyon doğrular ancak şart değil SOĞUK ŞOK n. Kapiller dolum zamanı > 2 -3 sn < 1 sn n. Azalmış nabızlar n. Sıçrayıcı nabızlar n. Soğuk Ekstremiteler n. Sıcak ekstremiteler SICAK ŞOK

Olgu n Ali Dönmez 14 aylık erkek hasta n Üç gün önce başlayan kusma ve iki gündür günde 10 -15 kez olan ishal olması nedeniyle çocuk acil polikliniğine getirildi

Olgu n n n Ateş: Nabız SS Sa. O 2 TA 36. 5 °C : 186/dk : 52/dk : % 99 dk : 45/22 mm. Hg Kan gazı; % 60 oksijen alırken p. H : 7. 12 p. CO 2 : 22 p. O 2: 145 HCO 3 : 10. 4 BE: - 22 n Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt veriyor n Ekstremite soğuk, KDZ: 7 sn ve alacalı görüntüsü mevcut n Takipneik, taşikardik n Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor

Soru n Öyküye göre öncelikle hangi şoku düşünürsünüz?

Beklenen Yanıt HİPOVOLEMİK ŞOK

Soru n İlk müdahaleniz ne olur?

Beklenen Yanıt ABCDE

Olgu Hastanın tedaviye yanıtı n Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — — — Kalp hızı: 180/dk Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik, KDZ 7 sn Gövde ve ekstremite siyanotik ve alacalı görüntü Hem santral hem periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt yok

Soru n Hasta şokta mı? Şokta ise kompanse mi yoksa dekompanse mi?

Beklenen Yanıt OLGU n Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — — — Kalp hızı: 180/dk Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik, KDZ 7 sn Gövde ve ekstremite siyanotik ve alacalı görüntü Hem santral hem periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt yok

Beklenen Yanıt OLGU n Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — — — Kalp hızı: 180/dk Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik, KDZ 7 sn Gövde ve ekstremite siyanotik ve alacalı görüntü Hem santral hem periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt yok Dekompanse ŞOK

Soru n Şimdi ne yapalım?

Beklenen Yanıt SIVI VERELİM

OLGU — — — Kalp hızı: 170/dk , KDZ: 5 sn Kan basıncı: 90 mm Hg sistolik Gövde pembe ve ekstremite uçları siyanotik Santral nabazanlar alınıyor, periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt veriyor

Soru n Hasta hala Şokta mı?

Beklenen Yanıt OLGU — — — Kalp hızı: 170/dk , KDZ: 5 sn Kan basıncı: 90 mm Hg sistolik Gövde pembe ve ekstremite uçları siyanotik Santral nabazanlar alınıyor, periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt veriyor

Beklenen Yanıt OLGU — — — Kalp hızı: 170/dk , KDZ: 5 sn Kan basıncı: 90 mm Hg sistolik Gövde pembe ve ekstremite uçları siyanotik Santral nabazanlar alınıyor, periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt veriyor Kompanse ŞOK

Soru n Şimdi ne yapalım?

Beklenen Yanıt SIVI VERELİM

OLGU — — — Kalp hızı: 120/dk , KDZ: 2 sn Kan basıncı: 100 mm Hg sistolik Gövde ve ekstremite pembe Santral ve Periferik nabızlar alınıyor Ağlamaya başlamış

Soru n Şimdi ne yapalım?

Beklenen Yanıt MUTLU SON

Travmada Şokun Nedenleri Hipovolemik Hemorajik Olmayan Kan kaybı Dolumun Bozulması Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponadı Sıvı Kaybı Pompa problemi Kardiyojenik (myokardial kontüzyon) Periferal vasküler Nörojenik

Multipl Travmalı Çocuklarda Sıvı Resüsitasyon Yaklaşımı Sistemik perfüzyon yetersizliği bulguları SF veya RL 20 m. L/kg hızlı infüzyon (< 20 dk) Sistemik perfüzyon yetersizliği bulguları devam ediyor ? Evet İkinci SF veya RL 20 m. L/kg hızlı infüzyon (< 20 dk) Sistemik perfüzyon yetersizliği bulguları devam ediyor ? Evet Üçüncü SF veya RL 20 m. L/kg hızlı infüzyon (< 20 dk) veya Erit. süsp. (10 -15 m. L/kg) (gerektiğinde 20 -30 dk tekrarla) veya Tam kan (20 m. L/kg), bolus (gerektiğinde 20 -30 dk tekrarla)

Y O Ğ U N B A K I M i L K G Ö R E N H E K i M DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver, yüksek akımlı nazal oksijen veya nazofaringeal CPAP (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması 0 -5 dk SIVI % 0. 9 Na. Cl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0. 9 Na. Cl 20 ml/kg SIVIYA DİRENÇLİ SOĞUK ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok 5 -15 dk 15 -60 dk Dopamine dirençli Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve Scv. O 2 > %70 tutulması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla Soguk Sok Normal kan basıncı Scv. O 2 < %70 Soguk Sok Sicak Sok Düşük kan basıncı Düşük kan basınci 1. Hedef: Scv. O 2>%70 ve Hb>10 g/dl Sıvı desteği ile birlikte 1. hedef: Scv. O 2 %70 Adrenalini ve sıvıyı titre et vazodilatör veya tip III Sıvı ve noradrenalini titre et, 2. hedef: Scv. O 2<%70 ise Vazopresin, terlipresin, anjiotensin, fosfoesteraz inhibitörü ekle +NE, yada Hala scvo 2 düşükse düşük doz adrenalin dobutamin+levosimendan, yada+mil rinon yada emoksimon Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3. 3 < 6 L/dk/m 2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün Scv. O 2: santral venöz oksijen basıncı

Anaflaktik şokta tedavi • Havayolu, pozisyon, oksijen (%100), krikotirotomi gerekebilir • Adrenalin 0. 01 mg/kg IM, (max. 0. 3 -0. 5 mg), 3 -5 dk tekrar, uyluk ön lateral bölge • 20 m. L/kg SF yüklemesi, tekrarla – – H 1 bloker, difenhidramin 1 -2 mg/kg (max. 50 mg) H 2 bloker, ranitidin 1 -2 mg/kg (max. 50 mg) Steroid, metilprednisolon 2 mg/kg İV Bronkospazm varsa salbutamol (2. 5 mg) nebülizasyonu Refrakter şokta; • Adrenalin infüzyonu (0. 1 -1 g/kg/dk) • Dopamin infüzyonu (5 -15 g/kg/dk)

TEŞEKKÜRLER