OFTALMOPATIA TIROIDEA ACTUALIZACION DEL TRATAMIENTO MEDICO Dr Carlos

OFTALMOPATIA TIROIDEA ACTUALIZACION DEL TRATAMIENTO MEDICO. Dr. Carlos Galvez Prieto-Moreno. Dr. Santiago Ortiz Perez. OFTALVIST. HLA LA INMACULADA Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

Fisiopatología La OT es una enfermedad inflamatoria de origen autoinmune, en la que hay un auto-Ac comun(TRAb) que estimula los receptores TSH del tiroides. Se produce una infiltración de tejidos por linfocitos T, B, macrófagos y mastócitos. Como consecuencia aparece inflamación, edema y fibrosis en los tejidos orbitarios(grasa y musculos).

Fisiopatología

Fisiopatología

Estadística. • • • Incidencia 16/100. 000 mujeres año o 3/100000 hombres año. 20% de OT en pacientes con Enf. Graves. 5% con cuadro moderado a Grave. 5% de los pacientes con OT sin clinica de Graves. 3 -7% perdida visual(cornea o compresión N. Óptico).

Clinica Sígnos: • • • Edema periorbitario y orbitario. . Exoftalmos Formacion de bolsas palpebrales. • Grasa dentro del septum • Grasa subciliar superior. • Grasa inferior. Retraccion palpebral- Superior, inferior o ambas. Inflamación conjuntival. Alteración corneal.

Clinica Síntomas: • • Sensación presión. Sensación de arenilla. Lagrimeo. Dolor espontaneo, movs oculares Perdida de función visual: - agudeza visual - Campo visual - colores Deformacion facial Depresión, ….

Clinica

SECUELAS: Funcionales: N. Óptico: compresion/elongación. Cornea: queratopatia exposición. Ulcera corneal>>>cicatriz corneal. • • • Anatomicas: • • Disminucion Funcion visual: - Agudeza visual. - Alteracion campo visual. - Percepcion colores. Exoftalmos. Retraccion palpebral. Bolsas palpebrales marcadas. Cambios expresión.

ORBITA SINTOMAS Agudo-sub-crónico • Dolor • Presión • Lagrimeo • Diplopia ppm. Pos. extrem • ↓ AV. • Fumador TIROIDES (Tratamiento) Antitiroideos I. R. Cirugía Progresión igual –peor-mejor Párpados OD OI Inflamación Bolsas Edema Hendidura EPS HERTEL OD OI ERITEMA RETROPULSION VALSALVA PALPACION AUSCULTACION OD CURVA RUNDLE F. inflamatoria OI MOTILIDAD OD Fase Fibrosis/no activa OI DIPLOPIA No Intermitente Pos. extremas Constante Test Colores OI Test Braley: CV: OD

Tratamiento Clasificar : - Presencia o no de Actividad inflamatoria. - Grado de severidad: Leve, Moderado o Grave. Fase activa: Detener proceso inflamatorio Tratamiento médico. Tratamiento quirúrgico¿? Fase Fibrosis(Inactividad inflamatoria): Resolver secuelas: QCA.

CAS: Clinical Score 1. Dolor retrobulbar o sensación de opresión del globo. 2. Dolor con los movimientos oculares. 3. Eritema palpebral. 4. Hiperemia difusa de la conjuntiva. 5. 6. 7. 8. Quemosis. Edema de la carúncula. Edema palpebral. Aumento de proptosis en 2 mm o más en 2 -3 meses. 9. Disminución de visión de una linea o más en 2 -3 meses. 10. Disminución de la motilidad en 5 grados o más en 2 -3 meses.

Severidad de la Oftalmopatía tiroidea 1. Leve - (Impacto leve en al vida del paciente. Suelen asociar 1 o 2 de estos). Retraccion palpebral leve(<2 mm). Afectación leve tejidos blandos. Exoftalmos<2 mm No diplopia. Exposición cornea leve. 2. Moderada-severa Impacto suficiente en la vida como para justificar los riesgos del tto inmunosupresor(activa) o del tto quirúrgico(inactiva). - Retraccion palpebral moderada(>2 mm) - Afectación modera tejidos blandos. - Exoftalmos>2 mm - Diplopia. - Exposición cornea. 3. Amenaza para la visión: - -Neuropatia óptica. -Riesgo perforación cornea por exposicion. - Subluxacion globo ocular

Tratamiento

Objetivos Tratamiento La gran mayoria de pacientes(>80%) con E. Graves sin OT en su presentación que son tratados del Hipertiroidismo, no desarrollan OT en 18 meses de seguimiento, y en los casos leves desaparece espontaneamente.

Objetivos Tratamiento - Reduccion de al menos 2 puntos en la escala CAS. Reduccion de al menos 2 mm de Proptosis. Mejora en la calidad de vida: GO-QOL Score. Mejora de la Diplopia.

Tratamiento ¿Nuevos? ¿Cúales son los viejos?

Tratamiento - Medidas generales: - Control de la enfermedad tiroidea lo 1º. Lubricación Ocular: colirio , gel o pomada. Colaboraciones. Evitar el tabaco - Tratamientos Sistémicos: - Selenio. - Glucocorticoides - Radioterapia - Inmunosupresores. - Farmacos biológicos.

Tratamiento 1ª Linea: - +/- RTP 2ª Linea:

Corticoides orales: • • • 60 -100 mg de prednisona minimo 3 -4 meses de tto en pautas descendente. 40 -60% eficacia. Mayor tasa de recurrencias. Mas efectos secundarios: - Ganancia de peso. - HTA. - Cushing. - Osteoporosis.

GC Intravenosos • • Casos de actividad moderada a severa. 1ª linea de tratamiento. Pauta: 500 mgr metilprednisolona iv semanal durante 6 semanas. 250 mgr metilprednosolona iv semanales durante 6 semanas. Dosis total <8 grs. mayor eficacia que via oral: 77 -89% Persiste tasa de recurrencias(12%). Menos efectos secundarios que via oral. Control estricto: TA, Glucemia, perfil hepático y renal. CONTRAINDICACIONES: - Patologia hepatica. - Patologia cardiavascular severa. - Trastornos psiquiatricos. - DM Y HTA no controladas.

Papel de la RTP • OT con afectación muscular. • 1ª Linea de tratamiento. • Como tto coadyuvante en Neuropatía Óptica. • 10 -20 Gy en 10 sesiones durante 2 semanas. • Mas efectiva asociada a GC(oral o i. v). • No recomendada en <35 años. • No recomendada en Retinopatia diabética.

Terapias alternativas: 1. Inmunosupresores no esteroideos. 2. Analogos de Somatostatina. 3. Terapias Biológicas. 4. EUGOGO: estudios multicentricos. 5. Que hacer cuando fracasan los GC.

Inmunosupresores no Esteroideos • • Ciclosporina A. Azatioprina CIAMEXONA Ciclofosfamida. Plasmaferesis. Inmunoglobulinas iv. Micofenolato de Sodio.

2. Terapias Biológicas. RITUXIMAB(Ac anti CD-20): Mab. Thera TOCILIZUMAB(Ac anti IL-6): Actemra TEPROTUMUMAB(Ac anti IGF-1).

Rituximab • • Ac monoclonal anti CD 20 de linfocitos B 2ª linea de tratamiento en refractarios a GC. Resultados contradictorios. No recomendado en casos graves(inflamación N. Òptico) Poco efecto sobre Proptosis Efectos secundarios: taquicardia, hipo. TA, Enf del suero, . . Actualmente en desuso.

Tocilizumab: • • nuestra experiencia Valoración conjunta: • Oftalmologia: Dr. Carlos Galvez. Dr. Santiago Ortiz Perez • Endocrinología: Dr. D. Carlos Garcia Calvente • Reumatología. Consulta OT conjunta mensual: Endocrino y oftalmología. Dosis: infusion 8 mgr/kg peso, mensual 4 meses. Criterios: • • • Diagnostico previo de enfermedad Tiroidea autoinmune. Diagnosticada Orbitopatia tiroidea con actividad presente. Fracaso en el tratamiento medico(no cese de la actividad inflamatoria tiroidea) con terapia corticoidea intravenosa. No tolerancia a medicación corticoidea, la cual habrá de ser documentada previamente. Haber superado la dosis acumulativa de 8 gramos de metilprednisolona y persistir inflamación orbitaria. El paciente firmara un documento de consentimiento a ser tratado de forma compasiva con dicha medicación en casos de patologías no aceptadas en la actualidad.

Tocilizumab: nuestra experiencia ANALITICA: - Analisis Hemograma completo - Analisis bioquímico completo( Lipidos y Fx. Hepática). - Serologia VHC y VHS, IGG e IGM para Tuberculosis. - Placa Torax. - Vacuna para pacientes con ttos Biologicos. PAUTAS DE ADMINISTRACION: - Dosis de 8 mgr/kg , una dosis mensual durante 4 meses. - Repeticion de analítica entre cada dosis. - Comprobacion de no efectos secundarios.

Tocilizumab: resultados 25 pacientes tratados: • Mejoria en el 100% • Reduccion del CAS >2 puntos: 75% • Cese completo inflamación orbitaria: solo casos mas leves. • 60% requieren continuación del tratamiento. • 0% efectos secundarios. • Peor resultado en exoftalmos y en Diplopia.

Teprotumumab: • • Inhibidor del receptor de IGF-1. Recientemente aprobado por la FDA para el tto de OT. Ha demostrado mayor eficacia en reducción exoftalmos. Efectos secundarios: Espasmos, nauseas, alopecia, perdida auditiva, … Poca experiencia en el tratamiento OT en nuestro medio.

- No hay consenso. - Ninguno ha demostrado suficiente evidencia. - Siguen siendo opciones de 2ª linea. - Entonces, …. ¿que hacemos?

MUCHAS GRACIAS Dr. Carlos Galvez Prieto-Moreno. OFTALVIST MALAGA Y GRANADA. cgalpm@gmail. com