Offerta domanda ed equilibrio in Economia Sanitaria Il

Offerta, domanda ed equilibrio in Economia Sanitaria Il modo di pensare degli economisti

L’evoluzione dell’Economia Sanitaria Le origini dell’Economia Sanitaria (1800 -1920): § la salute influenza la produttività, la fecondità e la crescita, § la salute come problema sociale e di igiene § salute e capitale umano Anni di stasi; Gli anni 20 -40: § il costo individuale e sociale delle malattie § redditi dei medici e posizioni di monopolio La nascita dell’Economia Sanitaria moderna; Anni 50 -70: § allocazione e produzione efficiente: determinazione del fabbisogno di medici, produttività dei medici, produttività ospedali, domanda servizi sanitari § istituzioni sanitarie e riforme sociali: natura e peculiarità dell’ economia sanitaria, obiettivi sanitari, problemi di finanziamento § manuali di Economia Sanitaria

L’affermazione dell’Economia Sanitaria; Anni 70 -85: § Efficienza-efficacia, ovvero primi tentativi di valutazione economica di scelte mediche e politiche sanitarie § Misurazione del prodotto del settore sanitario § Finanziamento dei servizi sanitari e sistemi di organizzazione della produzione § Sanità e sviluppo nei paesi arretrati La maturità dell’Economia Sanitaria; dall’ 85 ad oggi: § Controllo della spesa e riforma dei sistemi sanitari (sistemi sanitari comparati) § Rapporto di agenzia medico paziente e domanda indotta dall’offerta § Raffinamenti della valutazione economica: analisi costo utilità e misurazione della qualità della vita § Equità in sanità § Econometria sanitaria § Priorità e razionamento in sanità, scelte tragiche § Situazioni che danno assuefazione (fumo, alcool, droga) § Efficienza ospedaliera Il futuro dell’Economia Sanitaria; scienza applicata di supporto alle decisioni di medici e politici. Economisti ed esperti di politiche sociali. § Valutazione economica (qualità della vita) § Tecnologie sanitarie § Norme sociali e comportamenti. Rapporto di agenzia. Istituzioni sanitarie

Il modo di ragionare degli economisti • Gli economisti si occupano di come è possibile ottenere il massimo (benessere, produzione, consumo, ecc. ), avendo a disposizione risorse scarse • Un concetto che aiuta a capire il ragionamento è quello di costo opportunità, che rappresenta quanto avremmo potuto ottenere se, invece di fare quello che abbiamo fatto (ad es. fare una visita di controllo), avessimo utilizzato quei soldi nel miglior impiego alternativo (ad es. andare allo stadio): gli economisti sostengono che bisogna canalizzare risorse dove vi sono bassi costi opportunità • Gli economisti raramente si occupano di casi particolari (come possono fare ad es. i dirigenti d’azienda): il loro compito è costruire teorie il più possibile generalizzabili

Teoria dell’offerta • Gli obiettivi dell’impresa: massimizzazione del profitto, massimizzazione delle vendite, altri. • Il concetto di funzione di produzione come vincolo alle scelte. Una funzione di produzione può essere definita come : • Altri concetti importanti: • Profitto normale ed extraprofitto

Teoria dell’offerta 2 • Breve e lungo periodo: nel lungo periodo possono essere mutati i fattori fissi • Efficienza tecnica: massima produzione ottenibile con un dato impiego di fattori • Efficienza economica o allocativa: produzione di una data quantità al minimo costo

Teoria dell’offerta 3 • La natura del lavoro: attività “spirituale”, non remunerabile. Ciò che può essere remunerato è il “prodotto del lavoro”. Necessità di delegare al campo del diritto la determinazione delle remunerazioni e degli altri aspetti lavorativi. • La teoria del valore come lavoro incorporato (e pluslavoro) e il plusvalore: problemi teorici (cosa succederebbe se tutto il plusvalore andasse agli operai? ). Il concetto di propensione al consumo.

La produttività del lavoro • Dividendo Y/L abbiamo la cosiddetta produttività del lavoro (tanto maggiore quanto maggiore è il capitale K) • Similmente, la produttività del capitale è Y/K, tanto maggiore quanto maggiore è il lavoro • Unico concetto che ha senso “produttività globale” dei fattori Y/(L+K+…. ): ma allora quello che conta è la squadra!

Il matching • Ovviamente un paese potrebbe essere tanto più ricco quanto maggiore è il grado di produttività dei lavoratori. • Esso dipende dal “matching” cioè porre il lavoratore giusto al posto giusto. • Il ruolo della istruzione/formazione e i requisiti per una corretta formazione di attitudini: libertà formativa

Il matching 2 • In Italia abbiamo una notevole presenza di individui non sufficientemente formati per il lavoro o troppo formati per il lavoro: mismatch. • I motivi sono molteplici: la struttura produttiva (piccola impresa) non assorbe i molto formati, i poco formati sono assorbiti in occupazioni pubbliche (ultima istanza), ecc.

Figura 6: percentuale di lavoratori under-skilled e over-skilled Fonte: Piaac 2013 – Ocse Fonte: Michele Pellizzari, Competenze degli Italiani: siamo i peggiori, La Voce, 8/10/2013 SPRECO DI CAPACITÀ PRODUTTIVE L’indagine Piaac permette anche di studiare nel dettaglio la relazione tra competenze emercato del lavoro e mostra come, in Italia ma anche in molti altri paesi, la competenze linguistica e matematica degli occupati non sia poi così dissimile da quelle dei disoccupati o degli inattivi (Figura 5). Da un lato questo risultato lascia intuire l’enorme potenziale di crescita del nostro paese, dove percentuali elevatissime di persone non sono occupate (il 43, 2 per cento). E tuttavia, un tale spreco di capacità produttive segnala anche gravi inefficienzenel funzionamento del mercato del lavoro, che non è in grado di offrire un impiego adeguato alle persone più competenti. In realtà l’inefficienza del mercato del lavoro si nota non solo nel confronto tra occupati e non occupati ma anche dalla misure del cosiddetto mismatch, ovvero dalla percentuale di lavoratori occupati che non utilizzano al meglio le proprie competenze. L’indagine Piaac segna un grande passo anche nella qualità delle misure di mismatch che siamo in grado di calcolare perché consente di avere per ogni lavoratore intervistato sia i test delle competenze linguistiche e matematiche sia informazioni riguardo alle attività che egli svolge quotidianamente sul posto di lavoro. Nell’indagine si chiede, per esempio, se e quanto spesso l’intervistato utilizza il computer o legge testi scritti o svolge calcoli matematici e così via. L’Italia è uno dei paesi con la percentuale più elevata di lavoratori under-skilled (più di noi solo Cipro e la Gran Bretagna),

Il matching 3 • Ma soprattutto c’è legame tra matching e categoria socio-economica di provenienza (genitori) • I due fattori all’opera: possibilità di scelta ed attesa, formazione di bisogni incomprimibili • La possibilità di soluzione: pagamento secondo bisogno e posizionamento secondo attitudini

La fondamentale legge sociale • “La salute di una comunità di uomini che lavorano insieme è tanto maggiore quanto meno il singolo ritiene per sé i ricavi delle sue prestazioni, vale a dire quanto più di tali ricavi egli dà ai suoi collaboratori, e quanto più i suoi bisogni non vengono soddisfatti dalle sue prestazioni ma da quelle degli altri”. R. Steiner, I punti essenziali della questione sociale, Milano, Editrice Antroposofica

Le scelte d’impresa nel breve periodo • Scelta risorsa-prodotto: quanto fattore produttivo usare nella produzione • Scelta risorsa-risorsa: la combinazione ottimale di fattori produttivi • Scelta prodotto-prodotto: il corretto mix di prodotti e la produzione congiunta

Scelta risorsa-prodotto 1 La legge dei rendimenti marginali decrescenti La logica: al crescere dell’utilizzo di un fattore il prodotto, ben presto aumenta meno che proporzionalmente

Scelta risorsa-prodotto 2 Due metodi per stabilire il massimo profitto: 1) ricavo – costo 2) ricavo marginale=costo marginale

Decisione risorsa-risorsa Strumenti : isoquantiisocosti Risultati: il saggio marginale di sostituzione tecnica deve essere uguale al rapporto tra i prezzi dei fattori (pendenza isoquanto=pendenza isocosto)

Scelta prodotto-prodotto Strumenti: isoricavo e curva di trasformazione Risultati: il saggio marginale di trasformazione deve essere uguale al rapporto tra i prezzi dei beni (pendenza curva di trasformazione= pendenza isoricavo

I costi di breve periodo e la curva di offerta Strumenti: costi marginali, costi medi totali, costi medi variabili, costi medi fissi, ricavi marginali Risultati: la curva di offerta rappresenta la quantità offerta dall’impresa al variare del prezzo del prodotto, e corrisponde al tratto della curva dei costi marginali al di sopra dei costi medi totali (o variabili)

L'andamento dei costi I costi fissi sono costanti I costi fissi medi diminuiscono al crescere della produzione I costi variabili sono crescenti al crescere della produzione I costi variabili medi sono crescenti al crescere della produzione I costi medi totali= costi fissi medi + costi variabili medi, prima decrescono, per il prevalente effetto dei costi fissi medi e poi crescono per il prevalere dei costi variabili medi I costi marginali sono al di sotto dei costi medi totali, prima decrescono poi crescono, intersecano i costi medi totali nel punto di minimo e poi sono al di sopra degli stessi

L’elasticità dell’offerta è un indice che misura la reattività della offerta di un bene rispetto a variazioni di prezzo. Essa è definita: • Essa è maggiore nel lungo, rispetto al breve periodo • Dipende anche da cosa avviene in settori che forniscono beni complementari o succedanei rispetto al bene agro-alimentare

I costi di lungo periodo e la scala di produzione Strumenti: costi medi di lungo periodo, rendimenti di scala Risultati: generalmente in una prima fase si sperimentano rendimenti di scala crescenti (costi medi decrescenti) e poi decrescenti (costi crescenti). E’ possibile anche una forma ad L

Altri concetti di costo Da un punto di vista aziendale assumono rilevanza le distinzioni tra: • Costi diretti (o speciali) e costi indiretti (o comuni). I primi possono essere assegnati direttamente ad un prodotto, gli altri vanno imputati (o ribaltati) con metodi basati sull’assorbimento di risorse presunto. • Costi standard e costi effettivi. I primi sono calcolati exante e si riferiscono a specifici centri di costo. Dal confronto tra costi standard ed effettivi si traggono informazioni sui fattori di criticità di gestione.

Le determinanti della domanda • La teoria della domanda individua la seguente funzione di domanda individuale: • In essa Y è il reddito individuale e p sono i prezzi • Se vengono assunte una distribuzione data o un consumatore rappresentativo, moltiplicando per il numero di individui si ha la domanda aggregata

L’effetto del reddito Strumento: Curva di Engel Risultati: Al crescere del reddito cresce la domanda di un bene e cambia la sua struttura. La domanda raggiunge il livello di saturazione (in volume, ma può aumentare in valore)

L’effetto del reddito 2 Strumento: Elasticità della domanda rispetto al reddito I valori dell’elasticità: >1 beni di lusso (alta qualità e costo) =1 beni specifici a bassi livelli di reddito <1 la norma (beni necessari) <0 beni inferiori

L’effetto del reddito 3 • Esistono metodi di stima per ricavare le elasticità da serie storiche, indagini campionarie, o analisi tra paesi differenti, eliminando i fattori di disturbo • L’elasticità può essere usata per fare previsioni sui consumi futuri: si stima la crescita del reddito e le variazioni della distribuzione (i poveri consumano cose diverse dai ricchi e soprattutto una quota minore dei propri redditi in servizi sanitari) • I servizi sanitari sono ritenuti beni di lusso e le stime indicano spesso una elasticità maggiore di 1, anche se i risultati differiscono per le analisi tra paesi diversi (elasticità >1) ed analisi all’interno di singoli paesi, dove le elasticità sono più basse.

L’effetto dei prezzi • Concetto: l’utilità marginale decrescente. Al crescere del consumo le unità aggiuntive di bene danno una utilità via minore • La base è l’approccio cardinalista, che misura quantitativamente l’utilità che si trae dal consumo, riducendola in termini monetari mediante la disponibilità a pagare

L’effetto dei prezzi 2 Strumenti: curva di domanda e surplus del consumatore Risultati: La forma della curva è decrescente perché è decrescente l’utilità marginale. Variazioni del prezzo equivalgono a spostamenti lungo la curva di domanda, variazioni di altri fattori (gusti, reddito) a slittamenti della curva di domanda

L’effetto dei prezzi 3 Strumento: elasticità della domanda rispetto al proprio prezzo Strumento: elasticità della domanda rispetto al prezzo degli altri beni >1 Curva di domanda elastica (beni di lusso, non strettamente necessari) >0 Beni sostituti o succedanei (vari tipi di farmaci) <1 Curva di domanda anelastica . E’ quasi sempre questo il caso per i servizi sanitari, anche se le elasticità della domanda per specifici fornitori sono molto più alte. <0 Beni complementari (visite cardiologiche ed ECG) E’ spesso difficile stimarla.

L’effetto dei prezzi 5 Strumenti: curve di indifferenza e vincolo di bilancio, saggio marginale di sostituzione Risultati: nell’approccio ordinalista si ha equilibrio quando il vincolo di bilancio è tangente alla curva di indifferenza più alta. Nel punto di equilibrio la pendenza della curva di indifferenza (saggio marginale di sostituzione) è uguale alla pendenza del vincolo di bilancio (rapporto tra i prezzi dei beni)

Equilibrio di mercato e prezzi

Contenuto • L’ equilibrio in concorrenza perfetta: il concetto di equilibrio, la sua esistenza e la stabilità • Le forme di mercato non concorrenziali: monopolio, monopsonio, concorrenza monopolistica, oligopolio

Il concetto di equilibrio • L’equilibrio come uguaglianza di domanda ed offerta • Possibilità di non esistenza dell’equilibrio • Le condizioni di convergenza all’equilibrio

Casi di non esistenza dell’equilibrio L’equilibrio può non esistere o perché la domanda è sempre minore dell’offerta o perché le due schede sono parallele tra loro

Gli slittamenti di domanda ed offerta • Gli slittamenti della domanda dipendono da: gusti, prezzi nei mercati di beni succedanei o complementari, redditi, distribuzione, ecc. • Gli slittamenti dell’offerta dipendono da: costi, progresso tecnico, ecc. • Gli effetti degli slittamenti di domanda ed offerta sull’equilibrio dipendono dalle rispettive elasticità, e dalle entità degli slittamenti stessi • L’equilibrio può non essere mai raggiunto se si verificano continui slittamenti delle due curve

Tipi di slittamenti Caso 1. : offerta rigida, cresce solo il prezzo, prodotti deperibili Caso 2. : beni normali, cresce sia la quantità che il prezzo Caso 3. : lungo periodo, si verificano anche slittamenti nell’offerta e il prezzo può anche scendere Caso 4. : stesso slittamento dell’offerta porta a differenti risultati a seconda dell’elasticità della domanda (più è rigida, minori gli effetti sulle quantità e maggiori quelli sui prezzi)

Altre forme di mercato : il monopolio Caratteristiche: una sola impresa produttrice, il RMg non coincide con il Rme e quindi con la curva di domanda Risultati: in monopolio i prezzi (pm) sono più alti e la quantità venduta (qm) minore che in concorrenza perfetta (pc, qc). I consumatori sono danneggiati.

Peculiarità dell’equilibrio in economia sanitaria • Imprese come gli ospedali sono multiprodotto, e quindi con funzioni di offerta più complesse • Il mercato in cui operano è spesso inesistente, perché all’interno del settore pubblico si danno tutt’ al più “mercati interni” • La domanda è anch’essa differente, perché in gran parte non influenzata dal prezzo (finanziamento pubblico) • La domanda è inoltre influenzata dall’offerta (medici) che in quanto agenti del paziente possono indurre una domanda eccessiva per soddisfare i propri desideri di guadagno

La funzione di produzione della salute • I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute • Possiamo scrivere: S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

La funzione macroeconomica • Anche a livello macroeconomico possiamo dire che esiste una relazione analoga tra redditi (e quindi servizi sanitari) e vita attesa

I problemi della funzione di produzione della salute • La stima empirica è difficile, perché i fattori di rischio sono ancora in parte ignoti, e soprattutto perché i servizi sanitari utilizzati sono sia causa sia conseguenza di un dato stato di salute • Esistono nondimeno stime che mostrano come soprattutto l’innovazione farmaceutica si sia più che “ripagata”, nel senso che i costi di sviluppo di nuovi farmaci sono ampiamente compensati dai benefici in termini di salute che si traggono dall’impiego dei farmaci innovativi.

Sviluppo, ambiente e salute • Poiché l’ambiente entra nella funzione di produzione della salute, così come il reddito, che consente l’acquisto di più servizi sanitari, e poiché una migliore salute permette un più veloce sviluppo del reddito, esistono interrelazioni multiple tra reddito, ambiente e salute. • In una prima fase di sviluppo l’”umanizzazione” dell’ambiente consente una maggiore salute ed un maggior sviluppo • Progressivamente, però, lo sviluppo comincia a danneggiare l’ambiente, la salute e quindi lo sviluppo stesso • Politiche di contrasto dell’inquinamento possono riattivare il circolo virtuoso salute- sviluppo fino a quando non intervengono fattori “globali” di inquinamento importato

La rettangolarizzazione • Secondo alcuni, inoltre, assistiamo ad una progressiva rettangolarizzazione dello stato di salute degli individui, che vedono le patologie e la spesa concentrate nell’ultima parte della vita

La domanda di servizi sanitari (approfondimenti) Bisogno e domanda: § bisogno normativo, avvertito, espresso, comparato § bisogno dal lato dell’offerta § domanda di servizi sanitari come domanda derivata § domanda come bene di investimento Il modello di Grossman: § la salute come un bene di investimento produttivo § tempo e servizi sanitari per produrre salute: la funzione di produzione della salute § vincolo di bilancio e preferenze dell’individuo § il deprezzamento del capitale umano § reddito, età, istruzione e scelte sanitarie: una illustrazione grafica:

Il rapporto di agenzia medico-paziente Presupposti del rapporto di agenzia: il consumatore non è in grado di valutere se è malato, e come i servizi sanitari possano influire sul suo stato di salute, mentre sa valutare l’effetto della salute sulla sua utilità. Egli pertanto delega il medico che deve decidere: § Del suo stato di bisogno § Quantità e tipo di cure Altri esempi di relazione di agenzia: meccanico Peculiarità del rapporto di agenzia in sanità: § medico legato da giuramento ippocratico, dovrebbe essere perfetto agente, § medico come agente anche della collettività, § il problema della compliance § evoluzione nel tempo del rapporto di agenzia

Il rapporto di agenzia medico-paziente 2 Pericoli della relazione di agenzia, dovuti al fatto che il medico è sia colui che domanda sia colui che offre: § domanda indotta dall’offerta § discriminazione dei prezzi Condizioni per l’esistenza e limiti alla domanda indotta dall’offerta § pagamento a tariffa § utilità del paziente § disutilità dall’uso del potere discrezionale § perdita pazienti

I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici • • • La teoria della domanda indotta dall’offerta postula che al crescere della densità dei medici per 1000 abitanti aumenta anche la spesa sanitaria: ciò è dovuto, in presenza di pagamento a tariffa, al desiderio dei medici di compensare, con maggiori cure per ogni paziente, il proprio ridotto giro di clientela. I limiti a tale fenomeno possono derivare o da disutilità per i medici generata da questo comportamento “scorretto”, o da maggior controllo da parte dei pazienti In Italia il rischio di domanda indotta è presente per l’elevata densità dei medici ma è anche, probabilmente limitato, nel settore pubblico, dal metodo di pagamento dei medici (quota capitaria o stipendio). Resta forte nel settore privato, e può trovare un limite solo nei fattori prima elencati.

Il finanziamento dei medici Pagamento per quota capitaria: consiste in una somma fissa, eventualmente correlata all'età o ad altri fattori di rischio, accordata per ogni paziente registrato presso il medico. Si usa in genere per la medicina di base. In Italia il medico di base ha un massimale di 1500 pazienti (800 i pediatri), con quota capitaria tra i 15, 5€ e i 21, 2€ a seconda dell’anzianità. Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda da parte del medico, permette la continuità di cura. Svantaggi: se non correlata a fattori di rischio può stimolare una “scrematura” dei pazienti, il medico è incentivato a diminuire lo sforzo e a rimandare a specialisti e a prescrivere troppi farmaci, laddove ciò sia percepito dal paziente come un miglioramento qualitativo. Può portare anche ad una scorretta localizzazione dello studio. Pagamento a prestazione o notula: consiste in pagamenti proporzionali agli effettivi servizi resi dal medico. Usato per la medicina specialistica e in alcuni casi anche per quella di base e ospedaliera. Vantaggi: garantisce una buona qualità ed intensità di cure, con ridotto rinvio ad altri medici (incerto, invece, il comportamento rispetto ai farmaci e alla diagnostica). Non esiste alcun incentivo a “scremare” i pazienti. Svantaggi: può indurre, laddove il mercato per ogni medico sia ristretto, a creazione o induzione di domanda. Scorretti incentivi alla localizzazione in aree svantaggiate. Possibili discriminazioni dei prezzi.

Pagamento con stipendio: il medico è un dipendente dell’organizzazione di cura, che lo paga indipendentemente dall’ammontare delle cure prestate. Usato prevalentemente nel settore ospedaliero o nei grandi ambulatori. Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda e può incentivare una corretta localizzazione e scelta della specialità medica. Svantaggi: poco incentivo all’impegno lavorativo, può indurre il rinvio ad altri medici, può limitare la libertà di cura. Budget: al medico viene garantito un budget con cui deve coprire in tutto o in parte le spese di secondo livello dei pazienti registrati con lui. Si usa nella medicina di base. Vantaggi: responsabilizza il medico sulle spese da lui indotte per specialistica e diagnostica, permette una maggiore capacità contrattuale a favore dei pazienti. Svantaggi: contiene un forte incentivo alla scrematura dei pazienti, può portare a sperequazioni tra pazienti. Tetti di spesa: consistono nel porre dei tetti aggregati di spesa, riducendo, nel periodo successivo, l’ammontare ricevuto dai medici se c’è stato un superamento degli stessi. Vantaggi: permette un buon controllo della spesa a livello aggregato Svantaggi: può indurre diminuzioni dello sforzo dei medici, riallocazione del mix di servizi offerto. Il comportamento scorretto di alcuni medici si ripercuote su tutti gli altri.

Prezzi e domanda di servizi sanitari A che servono i prezzi: § Prezzi come simbolo di scarsità § Prezzi per responsabilizzare i pazienti § Prezzi come metodo per razionare la domanda § Prezzi per ridurre le code § Prezzi come allocatori e redistributori di risorse § Prezzi come strumento di entrata Prezzi pieni e compartecipazioni. L’effetto teorico della compartecipazione Le stime empiriche delle elasticità: § Elasticità ai prezzi, effetto nazionale e tra fornitori § Elasticità rispetto al costo opportunità § Elasticità rispetto al reddito § Elasticità al ticket

Gli ospedali: modelli decisionali § Gli ospedali come massimizzatori del profitto: importanza del tipo di mercato § Gli ospedali come massimizzatori della quantità § Modello di Pauly. Redish: il residuo viene spartito tra i medici:

Gli ospedali: modelli decisionali § Modello di Newhouse: scelta tra quantità e qualità:

Gli ospedali: produttività, costi e scala ottimale § Come si misura la produttività ospedaliera: o Efficienza tecnica ed efficienza allocativa: o Indicatori grezzi: durata media di degenza, indice di rotazione, tasso di occupazione dei posti letto, intervallo di turnover o Funzioni di produzione e di costo o Frontiere di produzione e di costo: deterministiche e stocastiche o DEA

Gli ospedali: produttività, costi e scala ottimale 2

La funzione di produzione e l’efficienza • Con tecniche di regressione si stima la funzione: Prodotto=f(Fattori produttivi) • L’ospedale A produce più di quanto previsto con i suoi fattori produttivi (la linea rappresenta il valore medio previsto) ed è quindi efficiente, l’ospedale B meno ed è quindi inefficiente

La frontiera di produzione deterministica e l’efficienza • Con tecniche di frontiera si stima una funzione: Frontiera prodotto=f(Fattori produttivi) in cui la frontiera seleziona solo gli ospedali migliori • Tutti gli ospedali sono al di sotto della frontiera, quindi sono inefficienti: la distanza dalla frontiera misura appunto l’inefficienza (A è meno inefficiente di B)

La frontiera di produzione stocastica e l’efficienza • La frontiera, questa volta viene considerata come influenzata da eventi casuali, positivi o negativi, che la fanno spostare. L’inefficenza è quindi soltanto una parte della distanza dalla frontiera (spesso a minore). • Tutti gli ospedali sono al di sotto della frontiera, quindi sono inefficienti: la distanza dalla frontiera misura sia l’inefficienza sia l’influenza del caso (A è meno inefficiente di B ma l’inefficienza va misurata rispetto al margine di oscillazione inferiore che rappresenta eventi negativi)

Funzioni e frontiere di costo • Il ragionamento visto per le funzioni e le frontiere di produzione, utili per misurare l’efficienza tecnica, può essere ripetuto per le funzioni e frontiere di costo, la cui equazione Costi=f(Prodotto, Prezzi fattori produttivi) è in grado di misurare sia l’efficienza tecnica che quella allocativa. • L’unica cosa da ricordare è che questa volta cambia l’interpretazione: ospedali al di sopra della funzione sono inefficienti e al di sotto efficienti. La frontiera, inoltre è in basso e tutti gli ospedali sono sopra ad essa: la distanza in alto misura appunto l’inefficienza

Metodo DEA • Condideriamo tre ospedali A, B e C, che utilizzano tutti la stessa quantità di fattori produttivi FAT, e che effettuano combinazioni diverse di due tipi di ricovero, chirurgico CH e ostetrico-ginecologico OG, sintetizzati nella tabella seguente: Ospedali FAT OG CH A 10 1000 20 B 10 400 50 C 10 200 150

Metodo DEA 2 • Se creiamo un ospedale fittizio D, spostando 5 unità di fattore FAT dall’ospedale A (che è il più efficiente nel produrre OG) e 5 unità di fattore dall’ospedale C (che sa produrre meglio degli altri CH), e se ipotizziamo che i fattori spostati siano egualmente produttivi nel nuovo ospedale fittizio, otterremo: Ospedale D D FAT 5 5 OG 500 100 CH 10 75 L’ospedale fittizio D , producendo con FAT (5+5)=10 in totale (500+100)=600 OG e (10+75)=85 CH, risulta più efficiente dell’ospedale B, che produce, con FAT 10, solo 400 OG e 50 CH. Possiamo dire che l’ospedale B è quindi inefficiente, giacendo al di sotto della frontiera DEA.

Metodo DEA 3 • Avremo, il seguente grafico. Con tecniche di programmazione lineare si può calcolare una frontiera DEA e quindi valutare l’efficienza di ogni ospedale. L’inconveniente teorico è che questo è un metodo fittizio, che prende i pezzi migliori da ogni ospedale, senza pensare che pezzi migliori stanno sempre accanto a pezzi peggiori. Con questo metodo l’inefficienza è spesso eccessiva e irrealistica.

FDH • A differenza della DEA la tecnica FDH, sempre non parametrica, individua una frontiera a scalini, che unisce gli ospedali dominanti o membri del peer group. Si chiamano dominanti gli ospedali A e K (vedi grafico): 1) che producono di più di altri a parità di input (A rispetto a B); 2) che producono lo stesso con meno input (A rispetto ad L); 3) che producono di più con meno input (K rispetto a D). Gli ospedali non dominanti sono dominati

FDH 2 • La misurazione di efficienza può essere effettuata dal lato dell’input o da quello dell’output. Considerando quello dal lato dell’input, bisogna comparare un ospedale dominato con il migliore degli ospedali dominanti: ad esempio l’ospedale D è maggiormente dominato, dal lato degli input, da K anziché da A. La misura dell’efficienza sarà il rapporto XK/XD, , con XK e XD che rappresentano gli input utilizzati dall’ospedale K e D. Dal lato dell’output D è invece maggiormente dominato da A e l’efficienza è YA/YD (Y rappresenta l’output).

Gli ospedali: produttività, costi e scala ottimale 3 § La scala ottimale: o Il problema, trovare il punto di minimo della curva di costi medi di lungo periodo o Metodi econometrici: risultati non univoci, intorno ai 250 letti o Metodo dei sopravvissuti § Economie di scopo: o Produrre congiuntamente due o più tipi di prodotto è più economico della produzione separata degli stessi prodotti

Finanziamento degli ospedali

Metodi avanzati di misurazione del prodotto: sono basati sull’idea che bisogna classificare i pazienti in gruppi omogenei e calcolare un indice del case-mix Sistemi iso-risorse: ovvero gruppi basati su caratteristiche clinicheassistenziali che presumibilmente richiedono analogo assorbimento di risorse • DRG (Disease Related Groups), in Italia ROD (Raggruppamenti omogenei di diagnosi: ne parleremo in dettaglio • PMC (Patient Management Categories): basati su circa 800 categorie di pazienti, definite da gruppi di medici, che, in linea di principio e secondo i protocolli esistenti, richiedono 800 tipologie di diagnosi e cure differenziate conseguenti costi differenziati. Si configura, quindi, come un approccio che classifica in base alle risorse teoricamente necessarie

Sistemi isogravità: i gruppi sono basati sulla gravità della situazione clinica dei ricoverati • DS (Disease Staging) o Stadio di Malattia: vengono identificati, basandosi su oltre 400 diagnosi di malattia, 4 stadi di crescente gravità, di cui solo gli ultimi andrebbero realmente ospedalizzati, e cioè: Stadio 1, condizioni senza complicazioni e a severità minima; Stadio 2, problemi circoscritti ad 1 organo o sistema con qualche rischio di complicazione; Stadio 3, interessamento di molteplici organi/sistemi, con prognosi grave; Stadio 4, morte. E’ una classificazione utile per valutare l’appropriatezza e la qualità delle cure in base al miglioramento delle condizioni cliniche. • SII (Severity of Illness Index): identificazione di 4 livelli di severità, ottenuti incrociando sette variabili: stadio della diagnosi principale, complicazioni della diagnosi principale, condizioni che interagiscono, grado di dipendenza dallo staff ospedaliero, importanza delle procedute terapeutiche non chirurgiche, rispondenza alla terapia, residua compromissione dopo la terapia

L’utilizzo della classificazione dei malati per il finanziamento degli ospedali Teoricamente, le classificazioni isorse possono associare ad ogni gruppo che si è identificato il relativo costo e divenire quindi base per un rimborso degli ospedali. E’ necessario pertanto passare da un metodo di pagamento retrospettico, basato cioè sulle effettive spese sostenute da un ospedale, ad uno prospettico, cioè concesso in base alle tipologie di malati trattati, indipendentemente dal costo effettivo delle cure ad essi prestate. Entrambi i metodi di pagamento sono però soggetti a vantaggi e svantaggi. Avremo, in particolare:

Pagamenti retrospettici Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso deve essere correlato alle spese effettive sostenute. Essi comprendono il rimborso in base alla spesa storica, quello per giornata di degenza, ecc. Vantaggi: Permettono una buona intensità di cure, perché tutto viene rimborsato, e garantiscono che tutti i pazienti, anche i più difficili, saranno trattati adeguatamente. Svantaggi: Le durate di degenza possono lievitare, con aumento delle file di attesa e ridotto turnover. Inoltre aumentano i costi per caso trattato.

Il rimborso a giornata di degenza • • Il rimborso è lo stesso per ogni giorno di degenza I costi sono variabili, prima crescenti, poi decrescenti e quindi stazionari L’ospedale ha un saldo negativo nei giorni intermedi (grigio scuro) e positivo all’inizio e alla fine (grigio chiaro) Pertanto prolungherà le degenze almeno fino a quando l’area grigio chiara sarà uguale a quella scura e anche oltre: conclusione è meglio ricoverare 1 paziente per 10 giorni che 2 pazienti per 5 giorni ciascuno

Pagamenti prospettici Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso non deve essere correlato alle spese effettive sostenute, ma alle spese medie attese. Essi comprendono i budget globali prefissati, i DRG, ecc. Vantaggi: incentivano l’efficienza se basati su standard “raggiungibili”. Svantaggi: inducono un peggioramento della qualità delle cure, e dimissioni troppo frettolose. Vi può essere la tendenza a “scremare” i pazienti, svantaggiando quelli più costosi da trattare. Vi può essere un incentivo al peggioramento, non sempre limpido, dell’indice del case-mix, cioè un aumento artificioso della complessità dei casi trattati. Inducono a ricoveri ripetuti.

I DRG • I DRG sono uno dei possibili metodi di classificazione dei pazienti ospedalieri ed uno dei possibili metodi di finanziamento prospettico • Essi appartengono alle classificazioni di tipo isorse : queste si basano sull’idea che all’interno di ogni gruppo (o DRG) l’impiego di risorse, e quindi il costo, è omogeneo, mentre è invece differenziato tra gruppi (o DRG) diversi • L’idea è che l’Ospedale viene remunerato in base a tariffe predefinite, corrispondenti a prestazioni da esso offerte, e misurabili proprio con il valore monetario di ogni DRG

L’origine dei DRG • Studiati dall’Università di Yale negli anni 80, come metodo di controllo della produttività, sono divenuti il metodo di pagamento prospettico di maggior successo, venendo applicati, negli USA ai rimborsi concessi nel programma Medicare • La prima generazione era basata sulla classificazione internazionale delle malattie ICDA-8, raggruppata in 84 MDC (categorie diagnostiche principali) e 383 DRG • La seconda generazione è basata sulla classificazione ICD 9 -CM, e perviene a definire 23 MDC e 471 DRG

La logica dei DRG • L’idea su cui sono basati i DRG è quella di costituire gruppi, quanto più possibile omogenei al loro interno quanto a costi effettivi di cura o loro proxies (durata di degenza), e tanto invece più differenziati tra DRG differenti • I raggruppamenti devono inoltre risultare: - Clinicamente significativi (problemi clinici simili) - Derivabili unicamente da informazioni disponibili nelle Schede di Dimissione Ospedaliera - Mutuamente esclusivi ed esaustivi di tutti i ricoveri - In numero sufficientemente ridotto per essere gestibili

La derivazione dei DRG • Mediante un’analisi statistica si calcola un Algoritmo AID che cerca di predire, utilizzando come variabili indipendenti una combinazione ottimale di poche variabili contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, il consumo di risorse e quindi i costi: si usa per fare un primo raggruppamento • Un panel di clinici rivede e corregge i raggruppamenti che divengono definitivi • Uno specifico software (DRG-Grouper), a partire dai codici delle variabili della SDO utilizzate, attribuisce routinariamente i ricoveri ad ogni DRG

Le informazioni necessarie • Perchè il DRG Grouper possa operare sono necessarie le seguenti informazioni: - Età - Sesso - Stato alla dimissione (A casa, Trasferito ad altro ospedale per acuti o per lugodegenza, Dimesso contro il parere sanitario, Deceduto) - Diagnosi principale ICD-9 -CM - Diagnosi secondarie ICD-9 -CM - Interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche rilevanti

I passi del DRG Grouper • Assegnazione, in base alla diagnosi principale ad una MDC (Categoria Diagnostica Principale) • Attribuzione in base alla presenza o meno di intervento chirurgico a un DRG medico o chirurgico • Utilizzo di eventuali diagnosi secondarie significative per l’attribuzione ad un DRG semplice o con complicanze • Utilizzo delle informazioni sul tipo di ricovero e dimissione per l’attribuzione ai regimi di ricovero ordinario, day-hospital, ricoveri di un solo giorno, ecc. • Verifiche di coerenza interne

L’applicazione del metodo DRG come strumento di finanziamento • A seconda delle varie realtà nazionali o regionali, ad ogni DRG può essere associata una tariffa di rimborso dei costi ospedalieri • Cruciale è allo scopo sia la variabile utilizzata per rappresentare l’assorbimento di risorse, sia il campione di ospedali utilizzato nell’analisi statistica: nella prima versione dei DRG essa era rappresentata dalla durata di degenza in un campione non rappresentativo di ospedali americani, nella seconda e successive (siamo alla decima) i campioni sono progressivamente divenuti rappresentativi e le variabili di assorbimento di risorse migliorate.

L’applicazione in Italia • I DRG si chiamano ROD • Utilizzo di differenti versioni a livello regionale: in genere della decima versione con numero dei DRG 492 (due DRG di “errori” cioè il 469 e 470) • Utilizzo di dati sull’assorbimento di risorse molto lacunosi e poco rappresentativi • Ad ogni DRG è associato un peso relativo, che esprime la costosità di quel DRG rispetto al valore base (es. Peso 2 vuol dire che costa il doppio del valore base) • Calcolo di un valore base attribuito al punto di DRG, rivisto periodicamente per tenere conto dell’aumento dei costi: il rimborso è quindi dato da Valore base * peso DRG

L’applicazione in Italia 2 • Calcolo di aggiustamenti al valore base per tenere conto dei casi con durata di degenza anomala (outliers): per ogni DRG si calcola un valore soglia, al di là del quale si è rimborsati per giornata addizionale di degenza (valore sufficientemente basso) • Regimi speciali per: - Ricoveri di una sola giornata - Trasferiti o deceduti nel primo giorno di degenza - Day hospital - Riabilitazione in DH - Riabilitazione in regime di ricovero - Psichiatria

Problemi di applicazione nella realtà italiana • Ampie differenziazioni nella tariffazione su base regionale, per tenere conto di differenti costi, lunghe durate, fattori esplicativi aggiuntivi. • Problemi di conversione tra i codici delle SDO e la classificazione ICD-9 -CM • Definizione dei DRG in base alla realtà USA • Schede SDO mal compilate e incomplete

Il problema degli ospedali di insegnamento • Gli ospedali di insegnamento hanno in media dei costi superiori di almeno il 30% rispetto a quelli degli ospedali per acuti tradizionali • Un loro finanziamento aggiuntivo è necessario se non si vuole che essi entrino in crisi finanziaria • Gli USA provvedono in base al numero di specializzandi e ad altri parametri • In Italia è prevista una integrazione forfetaria insufficiente: crisi del Policlinico Umberto I ed altri ospedali di insegnamento

Affinamenti dei DRG • Le tre principali fonti di variabilità residua dei DRG: efficienza, condizioni individuali del paziente di cui si è tenuto conto in media, condizioni individuali del paziente di cui non si è tenuto conto • Solo le prime due sono giustificate • Le principali carenze dei DRG (terza fonte di variabilità) sono dovute al trattamento dei pazienti in età pediatrica e nella mancata considerazione della gravità delle patologie • I tentativi di risoluzione: 1) in Emilia Romagna integrazione tra DRG e Disease Staging; 2) allo studio gli APR-DRG

Gli APR-DRG • Il concetto: utilizzare al meglio le diagnosi secondarie, non sempre utilizzate dai DRG (contano solo in presenza di DRG omologhi, cioè con complicanze) • Funzionamento: dall’interazione tra vari livelli gerarchizzati di diagnosi secondarie emergono quattro livelli di gravità della patologia, e quattro differenti rischi di morte, sintetizzabili ed associabili a differente tariffazione • Inconveniente: numero di APR-DRG elevato (oltre il migliaio), con possibili costi ed errori di codifica

I risultati dei DRG : USA • Nel periodo 1983 -1990: - Diminuzione nel numero dei posti letto 9% - Diminuzione nel numero dei ricoveri 14% - Diminuzione delle giornate di degenza 17% - Aumento degli interventi chirurgici 10% - Aumento del costo per ricovero 78% - Aumento delle prestazioni ambulatoriali 41% Conclusioni: diminuzione dei ricoveri impropri a bassa gravità, riduzione della permanenza in ospedale senza però aumenti dei casi trattati

Una prima valutazione dei risultati dei DRG in Italia • I DRG sono stati introdotti in Italia nel 1995: ü Non hanno comportato una diminuzione della dinamica della spesa ospedaliera (se non forse nel breve periodo) ü Sono stati associati ad una concomitante riduzione del numero di posti letto per acuti (anche se nel breve periodo vi è stato un aumento). Viè stato però un contestuale aumento dei posti letto in Day hospital. ü Il numero dei ricoveri per acuti è aumentato nel 1995, ma diminuito negli anni successivi, mentre è tendenzialmente in aumento il numero di ricoveri chirurgici. Sono inoltre esplosi i ricoveri in day-hospital, in modo differenziato tra strutture pubbliche (+128% dal 96 al 2002) e private (325%).

Una prima valutazione dei risultati dei DRG in Italia 2 ü Indicatori di efficienza grezzi, come la durata media di degenza (che diminuisce, in modo differenziato tra pubblico e privato, con quest’ultimo che sperimenta il maggior decremento) o il tasso di turnover e il tasso di occupazione dei posti letto(che aumentano) indicano un recupero di efficienza o una diminuzione di qualità, anche se le tendenze erano evidenti già prima dell’introduzione dei DRG ü Il tasso di ricoveri ripetuti sembra sotto controllo in alcune regioni (Emilia-Romagna), mentre in altre no (Lazio) ü La scrematura dei pazienti non sembra consistente (i trasferimenti tra ospedali interessano meno dell’ 1, 5% dei ricoveri) ü L’indice del casemix è tendenzialmente in aumento, indizio di un probabile, almeno parziale, upgrade delle diagnosi

Effetti dei DRG nel Lazio • Diminuzione della durata media di degenza (già in flessione prima del 1995) che si stabilizza e forse aumenta nei ricoveri per acuti negli ultimi anni (nella ASL RM/A si passa da 5, giorni a 6, 2 giorni dal 2001 al 2002 - Dati ASP Lazio) • Aumento dei ricoveri ripetuti: per il tasso a 365 giorni si passa da circa il 15% del 1995 a valori del 16, 9% nel 2002. Estrema variabilità dei tassi (Campus Biomedico tasso del 35, 1% nel 2002)

Cosa ci attende nel futuro • Il metodo dei DRG viene, nella sua integrità, progressivamente abbandonato come metodo di finanziamento dalle regioni, che, oltre ad averlo limitato alle sole aziende ospedaliere e ospedalità accreditata, lo hanno via snaturato imponendo tetti di spesa a livello di singolo ospedale o a livello regionale. • Inoltre la remunerazione per funzioni è un ulteriore fattore di correzione • Tutto ciò comporta stimoli perversi per gli ospedali e premia quelli meno efficienti

Cosa ci attende nel futuro 2 • Viceversa il metodo dei DRG viene sempre più impiegato, anche nei singoli presidi ospedalieri, come metodo di misurazione del prodotto, e quindi a fini di valutazione della performance ospedaliera • I DRG, originariamente creati prorio allo scopo di misurare la performance, tornano quindi all’impiego primigenio

Cosa ci attende nel futuro 3 • I DRG assumono quindi la natura di indicatori di budget, e cioè servono sempre di più a determinare e/o a convalidare le assegnazioni di risorse all’interno degli ospedali, anziché rappresentare la fonte esterna principale di finanziamento • Ci muoviamo verso un modello di finanziamento globale dell’ospedale, con i DRG che assolvono il compito di evidenziare l’esistenza e l’ammontare dei sussidi incrociati tra differenti dipartimenti ospedalieri.

L’intervento pubblico in sanità Motivazioni, modalità, rischi

Motivi per l’intervento pubblico in sanità § Esternalità: La domanda sociale DS è superiore a quella individuale per la presenza di effetti esterni (le vaccinazioni danno un beneficio a tutti perché diminuiscono il pericolo generale di contagio). Per ottenere il livello di quantità socialmente ottimale è necessario fornire un sussidio, che porti il prezzo al livello sufficiente a coprire la domanda individuale DI.

§ Bene pubblico: si parla di bene pubblico, quando vi sono congiuntamente i due requisiti di non rivalità nel consumo e consumo congiunto § Beni meritori: i servizi la sanitari sono ritenuti beni meritori, cioè beni che vanno consumati comunque, perché la salute è prerequisito di ogni capacità di reddito e consumo. § Fallimenti del mercato: riguardano i casi di monopolio naturale § Sovranità del consumatore: il consumatore non è in grado di formulare autonomamente la domanda di beni, ma deve ricorrere al medico, che è contemporaneamente suo agente e suo fornitore § Incertezza: la presenza di incertezza in sanità non è affrontabile con gli strumenti dell’utilità attesa

Motivi di equità e trade-off efficienza-equità • L’equità è nella funzione di utilità dei politici • L’equità è nella funzione del benessere sociale • L’equità è nella funzione di utilità individuale Uno dei più noti trade-off è quello tra efficienza ed equità: ad esempio, motivi di equità impongono che vi sia un presidio ospedaliero raggiungibile in breve tempo da tutti i cittadini, siano essi su di un’ isola lontana dalle coste, o in alta montagna, mentre posizionare presidi là dove c’è un ridotto bacino di utenza, come nei casi succitati, comporta notevoli costi aggiuntivi e quindi perdita di efficienza. Il problema non è risolvibile a priori, dipenderà dalla scelte politiche nello spazio efficienza-equità, illustrabili mediante una frontiera di trasformazione T e delle curve di indifferenza (I 1, I 2):

Il punto di ottimo sociale è A

Le forme dell’intervento pubblico in Economia Regolamentazione: § Linee guida generali o regolazione dettagliata: l’esempio dei LEA e del razionamento § I piani Sanitari § I fabbisogni di personale e strutture § Conflitti e sinergie tra diversi livelli di governo Finanziamento: § Le forme del finanziamento: fiscalità, sicurezza sociale, compartecipazioni, sussidi § Il problema del terzo pagante: equità ed efficienza

Il problema dei criteri di allocazione § Problemi di finanziamento micro: medici e ospedali § Il mix di finanziamento: convergenza? § Il ciclo politico-elettorale § Il federalismo: vantaggi e rischi Fornitura: § Il problema della concorrenza: mercati interni o competizione pubblica § X-inefficiency e incentivi § Il problema del voto unidimensionale: livelli di governo

§ Razionamento e code: risparmi macro e inefficienze micro § La qualità dei servizi § La programmazione e la valutazione economica in assenza di prezzi di mercato Il problema generale: fallimenti del non mercato e sussidiarietà

Il rischio più evidente dell’intervento pubblico è che la spesa cresca “senza limiti”: modelli di crescita della spesa pubblica e sanitaria Breve periodo: § Sostenibilità degli effetti redistributivi: volontarietà, beneficiari sconosciuti, probabilità di essere beneficiari, episodica e non reiterata, incidenza finanziamento simile al privato § Cicli politici elettorali: ticket Lungo periodo: § Fattori specifici: invecchiamento popolazione (15% pop. anziana assorbe 40% servizi), quadro nosologico (aumento malattie croniche, ma concentrazione ultimo anno vita), nuove tecnologie più costose, estensione copertura assicurativa § Fattori generali: o Legge di Wagner: crescita della quota della spesa pubblica sul PIL perché Elasticità>1 (bene di lusso)

o Urbanizzazione e congestione con fattore di congestione o Istruzione e variabili socio-demografiche (cresce avversione al rischio e si chiede più assicurazione) o Ideologia Keynesiana o Modello Peacock- Wiseman (salti nella spesa nei periodi di guerra):

o Modello Burocrazia: espansione del budget fino a pareggio (eguaglianza di costi e benefici totali anziché marginali) o Modello elettore mediano: si tende a soddisfare i desideri dell’elettore mediano, espandendo più del dovuto la spesa Modello di Baumol: i costi nel settore pubblico, non dinamico, tendono a crescere maggiormente che nel settore privato dinamico. Abbiamo: Pubblico: Privato:

Fonte: Inpdap 2002

Problemi di erogazione: la concorrenza

Le via seguita dal Regno Unito va sotto il nome di Mercati interni o Quasimercati o Mercati misti, mentre quella seguita dalla Svezia è nota come Competizione pubblica. Entrambi i metodi partono da tre presupposti: 1. Separazione tra domanda ed offerta 2. Allocazione delle risorse basata sull’interazione tra domanda ed offerta (money follows the patient) 3. Natura pubblica del sistema Si noti che non basta perché ci sia concorrenza amministrata la semplice scissione tra finanziamento e fornitura dei servizi (es. un settore pubblico che compra servizi residuali dai privati perché produce troppo poco), o nei sistemi assicurativi la scissione tra pagamento, assicurazione e fornitura (es. se non c’è libera scelta del fondo assicurativo, o se quest’ultimo non può scegliere i propri fornitori non c’è competizione).

Competizione pubblica Tre principi: • Proprietà pubblica degli ospedali • Scelta del luogo di cura da parte del paziente o del suo medico • Flessibilità di bilancio degli ospedali, collegata alla propria quota di mercato pubblico (numero pazienti) Enfatizza il controllo operato dal lato della domanda dal singolo paziente o dal suo agente medico sugli ospedali, che restano tuttavia pubblici Vantaggi: • Vicinanza di chi controlla ai servizi ricevuti (paziente-medico) • Frazionamento non eccessivo dei fornitori (controllabilità, scala operazioni) Svantaggi: • Scarso potere contrattuale del paziente singolo • Controllo non ottimale se l’informazione del paziente o agente è incompleta • Fornitori dotati di inerzia, manterranno l’ottica pubblicista, con possibili fenomeni di collusione.

Mercati interni Tre principi: • Proprietà pubblica e privata degli ospedali • Finanziamento centralizzato: Stato dà risorse con quota capitaria (corretta) alle autorità regionali e ai medici di base con budget • I manager delle autorità regionali e i medici con budget contrattano con ospedali pubblici e privati servizi di buona qualità e basso prezzo per i propri iscritti Enfatizza il controllo dei fornitori effettuato, in base a nuovi incentivi, dai manager delle autorità regionali e dai medici di base per “gruppi” di pazienti Vantaggi: · Elevato potere contrattuale degli acquirenti dei servizi Svantaggi: · Lontananza degli acquirenti dai fruitori effettivi del servizio, controllo forse ottimale ex-ante ma non expost · Rischio di allineamento dei fornitori all’ottica privatistica, con rinuncia ad obiettivi di lungo periodo · Aumento dei costi contrattuali per aumento degli acquirenti e dei fornitori. Eccessivo frazionamento dei fornitori. · Disparità di trattamento tra pazienti di differenti regioni e di differenti medici · Possibili contrasti tra acquirenti · Possibile scrematura dei pazienti da parte dei medici con budget

In sintesi la competizione pubblica “muove troppo poco”, mentre i quasi-mercati “muovono troppo”. Il modello più di successo è stato quello dei mercati interni, che ha colonizzato molti paesi, soprattutto del sud Europa, con varie coloriture nazionali e vari gradi di successo. In Italia l’applicazione ibrida ha riguardato: · Il finanziamento per quota capitaria degli acquirenti pubblici (Regioni o ASL? ) riguarda ormai solo una porzione minore delle risorse, che vengono raccolte direttamente su base regionale con imposte proprie o vincolate · Il finanziamento dei fornitori è in parte ancora non incentivante (presidi ospedalieri), in parte contrattuale (mercati interni), in parte per tariffe (aziende ospedaliere-DRG) come nella competizione pubblica · Il finanziamento è comunque cronicamente insufficiente (deficit) con incentivi all’efficienza danneggiati Possibili tre sviluppi (France) regionali sulla tipologia dei fornitori: a) tutti i fornitori pubblici e privati regionali (scorporo presidi), come nel modello lombardo, b) fornitori selezionati da ASL contratto, c) fornitori prevalentemente interni alla stessa ASL.

Conclusioni I punti principali perché i sistemi di concorrenza amministrata possano avere un impatto positivo sull’efficienza globale sono quattro: · Mantenimento degli obiettivi pubblici. Ciò è naturalmente più facile nella competizione amministrata, mentre nei mercati interni il rischio dell’ottica privatistica è strettamente correlato al peso del settore privato sanitario: laddove tale peso sia elevato ed i gruppi di pressione (concentrati) sufficientemente forti, l’ottica privatistica può prevalere, conseguenze avverse su obiettivi di lungo periodo, di riequilibrio territoriale e di equità. In ogni caso l’allocazione centralizzata con quota capitaria è meno rischiosa per l’equità del federalismo pur con meccanismi perequativi. · Controllo della spesa. Il mantenimento di un budget fisso è il linea di principio desiderabile, anche se non permette ai consumatori di segnalare la soddisfazione con maggiore spesa, ma presuppone che, essendo le risorse date, la competizione operi con incentivi e punizioni. Per quanto riguarda le punizioni bisogna accettare che alcuni ospedali vengano ridimensionati o addirittura chiusi. Se la simmetria tra incentivi e punizioni non viene preservata il budget diviene variabile, con un probabile aumento della spesa. Fattore di contenimento di quest’ultima è che si operi all’interno di un sistema che ha chiaramente definito i servizi che vengono garantiti dall’operatore pubblico (LEA).

· Struttura degli incentivi. La conclusione spiacevole è che non esiste una struttura degli incentivi ottimale. Infatti gli stessi fattori che permettono l’operare della concorrenza amministrata ne costituiscono anche i più grandi rischi. In primo luogo i diritti di proprietà: se chi ottiene i miglioramenti di efficienza non si può appropriare dei vantaggi da questi derivanti la concorrenza è inutile e muore; ad esempio è necessario che, con mercati interni sia il medico con budget, sia le autorità regionali possano disporre dei risparmi di spesa, altrimenti, se addirittura l’allocazione di risorse alle autorità regionali per l’anno successivo fosse minore se hanno risparmiato, ricadremmo nel modello della pianificazione adattiva. D’altra parte ciò può indurre scrematura dei pazienti, scarico di costi su di loro (invio ad ospedali lontani) soprattutto da parte dei medici con budget, per guadagnare di più, e aggravio di costi per le autorità regionali. In secondo luogo i metodi di pagamento: remunerazioni degli ospedali per prestazioni o giornata di degenza possono creare domanda indotta dall’offerta, metodi prospettici scrematura o bassa qualità, e allo stesso modo, se si vogliono incentivare gli operatori interni all’ospedale bisogna tarare la remunerazione sui servizi resi, che proprio per questo possono essere gonfiati.