Oeten porodnho porann Kali V tpn J Jr

Ošetření porodního poranění Kališ V. , Štěpán J. Jr. , Karbanová J. , Landsmanová J. , Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň

Role porodníka/porodní asistentky 9 9 9 Primární prevence 9 Identifikace rizikových faktorů Sekundární prevence 9 Diagnostika poranění 9 Operační postup Terciární prevence 9 Centralizace ve specializovaných ambulancích 9 Pooperační sledování 9 Diagnostika komplikací, řešení 9 Mezioborová spolupráce

Sekundární prevence 1 správná diagnostika poranění 2 zvolení správného 9 operačního postupu a 9 operačních podmínek.

Úvod 1 9 9 9 Krvácení po porodu 2 -10% všech vaginálních porodů 1% těžké poporodní krvácení Cohen WR 1995 9 9 Poranění děložního hrdla a pochvy 26% všech krvácení po porodu Guasch E 2009

Úvod 2 9 85% všech žen po prvním vaginálním porodu – poranění perinea 9 70% vyžaduje suturu Mc. Candlish R 1998

Anatomie pánevního dna

Anatomie pánevního dna

Anatomie pánevního dna

Typy poranění 9 Ruptura děložního hrdla 9 Ruptura pochvy 9 Trauma předního kompartmentu 9 Episiotomie 9 Ruptura perinea 1. -4. stupně

Typy episiotomie 9 Mediální 9 9 9 9 tvaru „obráceného T“ Mediolaterální Laterální tvaru „J“ Posterolaterální 9 Sultan AH 9 Husic A 2009 Anteriorní Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez) 9 Schuchardt K 1901

Typy episiotomie 9 9 9 Mediální 9 začíná v zadní komisuře 9 střední čárou skrz centrum tendineum perinei Mediolaterální Laterální 9 9 9 tvaru „J“ 9 9 9 začíná 2 cm od střední čáry ve vaginálním introitu směřuje k hrotu sedacího hrbolu začíná v zadní komisuře zpočátku směřuje ve střední čáře a poté se stáčí laterálně a vyhýbá se anu Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez) 9 9 9 začíná jako laterální episiotomie její počáteční směr je shodný Je však poloobloukovitá, rozsáhlejší (6 -7 cm), protíná i m. puborectalis

Typy episiotomie 9 9 9 1 2 3 Mediální Mediolaterální Laterální 4 5 tvaru „J“ Rozšířená laterální episiotomie

Mediolaterální episiotomie 9 122 European hospitals 9 48% 9 No definition 9 incomplete definition 9 interchange types of episiotomy 9 14 different definitions Kalis V 2008

Mediolaterální episiotomie Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al. 9 Porodnictví 2006 9 9 9 „směřuje ze střední čáry introitu směrem k hrbolu sedací kosti“ Úhel episiotomie? 963° Karbanova J 2009

Mediolaterální episiotomie 9 Doležal A 9 Porodnické operace 2006 9„ 45°“

Mediolaterální episiotomie 9 ˝ an angle of 40º-60º has been calculated to fulfill the criteria for the definition of mediolateral episiotomy“ 9 Workshop 6 Tincello DG 2003 Educational Course 12

Mediolaterální episiotomie Střední úhel episiotomie ve skupině žen s rupturou 3. stupně je signifikantně menší (30º) než u kontrol (38º) 9 Každých 6º odchylky od střední čáry sníží riziko ruptury perinea 3. stupně o 50% 9 Eogan M 2006

Mediolaterální episiotomie Pokud je episiotomie střižena pod úhlem 40° 9 Je úhel episiotomie 20° po sutuře. 9 9 Dolní limit 40° se zdá 9 příliš malý a 9 riziko traumatu AS vysoké. Kalis V 2008

Svaly incidované při mediolaterální episiotomii Bulbospongiosus (bulbocavernosus) 9 Transversus perinei superficialis 9 9 Svaly perineální membrány 9 Uretrovaginální sfinkter 9 Transversus vaginae

Klasifikace porodního poranění perinea 9 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 9 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 9 3. stupeň : „poranění stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani“ 9 Inkompletní 9 Kompletní Porodnictví 1999, 2006

Klasifikace porodního poranění perinea ICD 10 9 9 First degree tears involve the vaginal mucosa and connective tissue. Second degree tears involve the vaginal mucosa, connective tissue and underlying muscles. Third degree tears involve complete transection of the anal sphincter. Fourth degree tears involve the rectal mucosa. http: //www. who. int/reproductive-health/

Klasifikace porodního poranění perinea 9 22 zemí, 18 zemí EU 93 stupně 9 4 stupně ICD 10 inkompletní & kompletní ruptura 9 RCOG

Klasifikace porodního poranění perinea 9 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 9 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 9 9 3. stupeň : 9 3 a 9 3 b 9 3 c komplex AS < 50% síly EAS > 50% síly EAS ruptura IAS 4. stupeň : EAS & IAS a mukóza rekta RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007) International Consultation on Incontinence 1999

Diagnostika porodního poranění

Diagnostika 1 9 Revize děložního hrdla a pochvy v zrcadlech

Diagnostika 2 9 Zjevná incidence poranění análního sfinkteru ve studiích s mediolaterální episiotomií kolísá mezi 0, 1% a 9%. Sheiner E 2005, Coats PM 1980 9 Proč ? existuje tak značný rozdíl v incidenci poranění AS během vaginálního porodu?

Diagnostika 2 9 9 Při hodnocení porodního poranění specialistou ruptura 3. a 4. stupně 4 x častější než u hodnocení ostatních porodníků. Groom KM 2002, Kališ V 2005, Andrews V 2006 9 9 Komplikovaná anatomie této krajiny snadno vede k záměně jednotlivých anatomických struktur a k chybné diagnóze poranění análního sfinkteru. Nedostatečný výcvik v diagnostice.

Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 1 9 U každého vaginálního porodu rektální vyšetření před vlastní suturou. 9 Většina porodnických učebnic doporučuje provedení tohoto vyšetření až po vlastní sutuře.

Diagnostika traumatu AS

Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 2 9 Vizuální kontrola + bidigitální vyšetření (ukazovák zaveden v rektu a palec v pochvě) 9 pohyb obou prstů oproti sobě 9 9 9 „rolling pill“ fenomén palpační vjem hmatné přední porce AS. Vizuální kontrola umožněna odtlačením tkání perinea do stran pomocí vhodného nástroje za pomoci asistence jiné osoby.

0šetření porodního poranění

Perioperační outcome 9 Rychlost 9 Krevní ztráta 9 Bolest v průběhu operace 9 Anestezie 9 Poporodní outcome

Poporodní outcome 9 Krevní ztráta 9 Bolest 9 Resutura 9 Infekce 9 Dehiscence 9 Spokojenost pacientky 9 Močová inkontinence 9 Anální inkontinence 9 Sexuální funkce 9 Doba znovuzahájení sex. Života 9 Frekvence po porodu 9 Dyspareunie 9 Anatomický (estetický) vzhled

Dlouhodobý outcome 9 Defekty pánevního dna 9 Močová inkontinence 9 Anální inkontinence 9 Deficit v sexuální funkci

Ošetření porodního poranění 9 Operace 9 Podmínky 9 Technika 9 Pooperační péče

Technické podmínky 9 Prostor 9 Operační sál 9 Porodní sál 9 Osvětlení 9 Celkové 9 Lokální 9 Asistence 9Žádná 9 Lékař 9 Porodní asistentka 9 Instrumentářka 9 Asepse 9 Rouškování 9 Dezinfekce 9 Výměna rukavic

Technické podmínky 9 Instrumentárium 9 Pinzety 9 Nůžky 9 preparační 9 Kleště 9 Allisovy 9 Duvalovy 9 Kocherovy 9 Vaginální retraktor

Allisovy kleště

Laterální vaginální retraktor

Technika operace 9Šicí materiál 9 Typ stehu 9 Velikost stehu

Šicí materiál 1 9 Nevstřebatelný 9 Ethilon, Prolen 9 Dlouhodobě vstřebatelný PDS II 9 Pevnost v tahu 70% po 14 dnech 9 Vstřebatelnost 180 -210 dní 9 9 Střednědobě vstřebatelný Dexon II, Safil, Coated Vicryl, Vicryl PLUS Antibacterial, Assucryl synthetic, Polysorb 9 Pevnost v tahu 75% po 14 dnech 9 Vstřebatelnost 56 -70 dní 9 9 Krátkodobě vstřebatelný Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided 9 Pevnost v tahu 50% po 5 -6 dnech 9 Vstřebatelnost 42 dní 9

Šicí materiál 2 9 Monofilamentozní 9 Monocryl 9 Pevnost v tahu 60– 70% po týdnu, 30 -40% po 14 dnech 9 Vstřebatelnost 90 -119 dní 9 Multifilamentozní

Typ a velikost stehu 9 Typ stehu 9 Jednotlivý 9 Jednoduchý 9 Křížový 9 Adaptační 9 Kontinuální 9 Provlékaný 9 Neprovlékaný 9 Velikost stehu 90, 2 -0, 3 -0

Podmínky vlastní operace 9 Anestezie 9žádná 9 Lokální 9 Povrchová - spray 9 Injekční 9 Svodná 9 EDA 9 PDA 9 Celková 9 ATB 9 Délka podání 9Žádná 9 Jednorázová 9 Krátkodobá 9 Dlouhodobá 9 Způsob aplikace 9 Perorální 9 Rektální 9 Intravenozní

Pooperační péče 9 Lokální péče 9 Dezinfekce 9 Adstringentia 9 Mokrá léčba 9 Dermatologika 9 ATB 9 Analgetika 9 Dietní režim 9 Péče o mikci 9 Péče o stolici 9 Lactulosa 9 Bulking agents 9 Rehabilitace

Cervikální lacerace

Cervikální lacerace 9 Incidence 25 -90% 9 Většinou asymptomatické 9 Klinicky signifikantní v 0. 2 -4. 8% Gainey HL 1953, Hopkins ML 2005, Parikh R 2007 9 Neovlivňují porodu. outcome následného Melamed N 2009

Vaginální lacerace

Vaginální lacerace 9 Incidence 21% Hopkins ML 2005

Episiotomie

Navrhované výhody episiotomie Redukce těžkého poranění perinea 9 Zachování funkce svalů pánevního dna 9 9 sexuální funkce Redukce AI a UI 9 Jednoduchost sutury a lepší hojení 9 Redukce protrahované 2. doby porodní 9 9 fetální asfyxie 9 kraniální trauma, krvácení 9 Prostor pro rotaci při dystokii ramének

Pro & proti episiotomie 9 Redukce těžkého poranění perinea 9 Není prokázána redukce těžkého poranění perinea Carroli G 2009 9 Poranění je větší než při porodu bez episiotomie Nager CW 2001

Pro & proti episiotomie 9 Zachování funkce svalů 9 Nižší hodnoty funkčních pánevního dna vaginálních testů 9 sexuální funkce 9 Vaginální manometrie 9 Digitální test Sartore A 2004, Rockner G 1991 9 Stejné hodnoty kontraktility svalů pánevního dna Dannecker C 2005

Pro & proti episiotomie 9 Redukce AI a UI 9 Není rozdíl mezi oběma skupinami v AI či UI v krátkodobém ani dlouhodobém Carroli G 2009

Pro & proti episiotomie 9 Jednoduchost sutury a lepší hojení 9 Stejný rozsah hematomů při dimisi 9 Signifikantně více komplikací hojení 9 Signifikantně více dehiscencí po 7 dnech 9 Stejně infekcí Carroli G 2009 9 V případě traumatu AS může být sutura složitější

Pro & proti episiotomie Poranění u dalšího porodu 9 Spontánní ruptura 2. st. 9 Sutura porodního při 2. porodu poranění v následné graviditě 9 předchozí episiotomie 951% 968% 9 bez episiotomie 927% Alperin M 2008 944% Mahony R 2008

Následky episiotomie + porodního poranění 9 9 Bolest perinea První sex. styk po porodu 9 9 Pouze 26% bez bolesti 45 -62% výrazná dyspareunie Buhling KJ 2006, Barrett G 1999, Fischman S 1986, Goetsch MF 1999 9 11% 6 měsíců po porodu 9 42% bolest zadní komisury, zúžení introitu 9 9 9 11% strach 10% nedostatek lubrikace 6. 0% jiný důvod Buhling KJ 2006

Následky episiotomie 9 12 – 18 měsíců po prvním porodu 9 Vyšší frekvence dyspareunie a 9 nedostatečné lubrikace než u žen bez episiotomie Ejegård H 2008

Anatomické, estetické nedostatky 9 Skin tags – kožní řasy 9 Neadekvátní 9 Hygienický přiložení okrajů kůže dyskomfort 9 Dyspareunie 9 Estetické problémy

Sutura episiotomie & ruptury perinea 2. stupně

Sutura pochvy 9 Pokračovací neprovlékaný steh 9 Materiál: 2 -0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno 9 Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007

Sutura svalů perinea 9 9 Pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2 -0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno 9 Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007 9 9 9 Evropská studie Krátkodobě vstřebatelný materiál použit v 50% Střednědobě vstřebatelný materiál použit v 46% Kalis V 2008

Sutura podkoží, kůže Aplikována pouze jedna vrstva 9 Subkutikulární technika 9 Volný pokračovací neprovlékaný steh 9 Materiál: 2 -0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno 9 9 Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Sutura šita od polu incize směrem k introitu 9 Uzlena v pochvě nad hymen 9 Kettle C 2002, 2007

Výhody dvojvrstvé sutury 9 Volný pokračovací neprovlékaný steh 9 Redukce bolesti 10 dní po porodu 9 Bez rozdílu v bolesti 3 měsíce 9 Redukce nutnosti extrakce stehů Kettle C 2002, 2007

Pooperační péče o poranění perinea

Pooperační inspekce perinea Perineum musí být vyšetřeno 9 v supinní poloze 9 9 DK flektovány v kolenních kloubech 9 kolena přitažena k hrudníku Reynolds SI 1994

Pooperační inspekce perinea 9 Diskutabilní, zda je nutné takto vyšetřovat každé poranění perinea 9 Intimita 9 V případech 9 infekce 9 velkého poranění 9 hematomu 9 výraznému odchodu lochií 9 subjektivního dyskomfortu Dymond J 1999

Pooperační péče 9 Hojení 9 Osobní hygiena 9 Bolest 9 Nesteroidní analgetika (per rectum) Farruel-Fosse H 2006

Pooperační léčba Lokální ledování 9 Preference gelových obkladů 9 Žádné rozdíly ve frekvenci 9 hematomu 9 otoků 9 OR 0. 61 9 Limitovaná evidence East CE 2007

Pooperační léčba Rektální analgezie 9 Snížení bolesti 9 Snížení další analgetické léčby 9 Výsledky >72 h po porodu nejsou k dispozici Hedayati H 2003

Pooperační léčba Topická analgezie 9 Xylokain/Lignokain 9 Efekt spray není patrný Hedayati H 2004

Pooperační léčba Další analgetická léčba Teplé koupele 9 Pulzní elektromagnetická energie 9 9 Epifoam 9 hydrokortizon/pramoxinová pěna 9 Habrová voda 9 Nedostatečné údaje

Pooperační komplikace poranění perinea

Typy komplikací 9 Nedostatečná data 9 Komplikace hojení 9 Dehiscence 9 Infekce 9 Bolest 9 Dyspareunie Defekační problémy 9 Anatomické, estetické nedostatky 9 Porodnické píštěle 9

Incidence komplikací 9 2% 9 záleží na stupni poranění 9 většina souvisí s infekcí a dehiscencí Williams MK 2006, Uygur D 2004

Rizikové faktory pro dehiscenci 9 Předchozí vaginální porod OR 9. 2 9 Mediolaterální episiotomie OR 6. 9 9 Instrumentální vaginální porod OR 3. 5 9 Rpt. Perinea 3. a 4. stupně OR 3. 1 9 Mekonium OR 3. 0 9 Protrahovaná 2. doba porodní OR 3. 4 Williams MK 2006

Rizikové faktory pro sekundární operaci 9 Nuliparita 9 Mediolaterální episiotomie 9 Forceps 9 Protrahovaná 2. doba porodní 9 Erudice operatéra 9 Šicí materiál 9 28 letá primipara v termínu 9 po porodu per forcipem 9 sutura provedena začínajícím lékařem Ganapathy R 2008

Rizikové faktory pro dehiscenci 9 Kontaminace stolicí 9 Devitalizace tkáně 9 Špatná perineální hygiena 9 Hematom

Souvislosti s komplikacemi 9 Dodatečná lékařská péče 9 Prodloužený nemocniční pobyt 9 Návštěvy 9 Cesta na a z operačního sálu 9 Chirurgický výkon 9 Anestezie 9 ATB

Tradiční přístup k dehiscenci 9 40% infekcí 9 Riziko devitalizované tkáně 9 Tradiční doporučení 9 Odložená 9 Alterace sutura dehiscence psychiky 9 Zhoršení sexuálních funkcí 9 Fyzický dyskomfort

Současný přístup k dehiscenci Intenzívní předoperační příprava 3 -7 dní 9 Irigace 9 De´bridement 9 Vířivé koupele 9 Časná resutura 9 Možná i při současné infekci při adekvátní ATB terapii. 9 Hankins DGV 1990, Ramin SM 1994, Uygor D 2004

Résumé

Doporučení 1 Předoperační péče 9 Důsledná diagnostika 9 Vyšetření v zrcadlech 9 Rektální vyšetření před suturou 9 Používání nové klasifikace poranění perinea

Doporučení 2 Perioperační péče 9 Redukce episiotomie 9 Indikované 9 Volný případy pokračovací neprovlékaný steh 9 Vicryl rapide 2 -0 9 Subkutikulární inzerce 9 Uzlení v pochvě

Doporučení 3 Pooperační péče 9 Časná, opakovaná analgezie 9 Pravidelná osobní hygiena 9 Dostatečná inspekce perinea při zvýšeném riziku komplikací 9 Dostatečné 9 o informace možných komplikacích 9 o jejich řešení

Děkuji za pozornost.