Odpowiedzialno cywilna zakadw opieki zdrowotnej na tle planowanej

Odpowiedzialność cywilna zakładów opieki zdrowotnej na tle planowanej komercjalizacji Dr Małgorzata Serwach Uniwersytet Łódzki Uniwersytet Medyczny Małgorzata Serwach

Odpowiedzialność zakładów opieki zdrowotnej – zasady ogólne • odpowiedzialność cywilna, która ma stricte majątkowy charakter; stąd powstaje pytanie: kto ponosi odpowiedzialność w zakresie tzw. „starych szkód”, które wystąpiły jeszcze przed przekształceniem zakładu opieki zdrowotnej, a zostały zgłoszone po komercjalizacji czy też prywatyzacji danej placówki • podstawowe znaczenie ma określenie zakresu tej odpowiedzialności: przedmiotowego, podmiotowego, czasowego • na zakres odpowiedzialności placówek medycznych istotny wpływ wywierają: najnowsze zmiany ustawowe (przedłużenie terminu dochodzenia roszczeń odszkodowawczych – art. 442¹ k. c. ; wprowadzenie kolejnego roszczenia: zadośćuczynienia dla najbliższych członków rodziny zmarłego – art. 444 § 4 k. c. ), najnowsze tendencje w orzecznictwie sądów polskich, świadomość potencjalnych poszkodowanych, którzy zgłaszają coraz wyższe roszczenia odszkodowawcze Małgorzata Serwach

Podmiotowy zakres odpowiedzialności – określenie odpowiedzialnego podmiotu • zakład opieki zdrowotnej lub inna placówka medyczna: odpowiedzialność za winę lekarza lub szeroko rozumianego personelu medycznego (pielęgniarkę, położną, technika medycznego, sanitariusza, laboranta), odpowiedzialność za winę organizacyjną, odpowiedzialność za zakażenia szpitalne, za „niezapewnienie bezpieczeństwa pobytu”, odmowa wykonania zabiegu lub innego świadczenia medycznego • lekarz, pielęgniarka, położna, członek personelu medycznego, personelu pomocniczego: odpowiedzialność cywilna a odpowiedzialność pracownicza, odpowiedzialność osoby kierującej określonym zespołem np. na bloku operacyjnym, tzw. klauzula sumienia • prawa i obowiązki wszystkich podmiotów uczestniczących w procesie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (lekarza, pielęgniarki, zakładu opieki zdrowotnej), w szczególności respektowanie praw pacjenta i odpowiedzialność za ich naruszenie Małgorzata Serwach

Podmiotowy zakres odpowiedzialności – określenie potencjalnego poszkodowanego • szkoda może być wyrządzona zarówno pacjentowi (bezpośrednio poszkodowany), jak i innym osobom w przypadku jego śmierci (pośrednio poszkodowany) • szkoda może być ponadto wyrządzona dziecku poczętemu, lecz nienarodzonemu. Potwierdza to art. 446¹ k. c. – nasciturus może żądać naprawienia szkód, jakich doznał przed urodzeniem • problematyka szkody za tzw. „złe urodzenie” (uchwała SN z 22. 02. 2006 r. , III CZP 8/06), gdy źródłem powstania szkody jest fakt urodzenia dziecka niepełnosprawnego lub dziecka pochodzącego z przestępstwa (tzw. wrongful concepction, wrongful birth). Prawo kobiety do swobodnego kształtowania swojego życia osobistego, w tym planowania rodziny (wyrok S. A. w Białymstoku z 5. 11. 2004 r. , I ACa 550/04). Dodatkowo kwestia naruszenia praw pacjenta uniemożliwienie przeprowadzenia określonych badań • szkoda może być ponadto wyrządzona własnym pracownikom Małgorzata Serwach

Przedmiotowy zakres odpowiedzialności • odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za własne uchybienia nazywane „winą organizacyjną” • odpowiedzialność za zakażenia szpitalne • odpowiedzialność za winę lekarza lub innego członka szeroko rozumianego personelu medycznego • odpowiedzialność z tytułu tzw. winy anonimowej • odpowiedzialność za świadczenia zdrowotne zamówione przez organy administracji rządowej, samorządu terytorialnego lub publiczne z. o. z. (obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych) Małgorzata Serwach

I. Zakład opieki zdrowotnej może ponosić odpowiedzialność za tzw. winę organizacyjną. Zakład opieki zdrowotnej odpowiada zatem za: • niezapewnienie bezpieczeństwa pobytu w szpitalu (wyrok S. A. w Katowicach z 20. 10. 2006 r. , I ACa 966/06) – zadośćuczynienie wysokości 80 tyś zł. za zakażenie gronkowcem złocistym • nieuzasadnioną odmowę przyjęcia pacjenta do szpitala wyrok SN z 11. 12. 2002 r. , I CKN 1386/00) – zadość. 20 tyś zł. • braku w szpitalu odpowiedniej liczby doświadczonych lekarzy i specjalistów (wyrok SA w Poznaniu z 28. 11. 2003 r. , III APo 3/03) • zatrudnienie niefachowych lekarzy lub powierzenie zabiegu mało doświadczonemu lekarzowi bez odpowiedniego nadzoru • zaniedbania w zakresie organizacji bezpieczeństwa, higieny i opieki nad chorym podczas jego pobytu w zakładzie leczniczym - podanie przeterminowanej szczepionki w ramach obowiązkowych szczepień (wyrok SN z 21. 05. 2003 r. , IV CKN 378/01) – 80 tyś zł. Małgorzata Serwach

Odpowiedzialność za „winę organizacyjną” może ponadto polegać na: • zwłoce w udzieleniu pomocy lekarskiej (np. na skutek złej organizacji szpitala pacjent zbyt długo przebywał na izbie przyjęć) nieprzytomna pacjentka po zatruciu środkami farmakologicznymi pozostawiona bez opieki wyskoczyła przez okno (wyrok SN z 19. 11. 1969 r. , II CR 294/69) • ograniczeniu technicznych lekarzy w wyborze środków lekarskich lub • możliwości powstania szkody wynikłej z konieczności posługiwania się wadliwymi przyrządami lub urządzeniami - – poparzenie nożem elektrycznym (wyrok SN z 11. 05. 1983 r. , IV CR 118/83); poparzenie noworodka wodą przeciekającą z termoforu, do szkody doszło wskutek pęknięcia uszczelki (wyrok SN 22. 08. 1980 r. , IV CR 299/80); poparzenie pacjentki termoforem, konieczność przeprowadzenia dodatkowego leczenia także w wyroku SA w Lublinie z 4. 04. 2002 r. , I C 656/99. Małgorzata Serwach

Odpowiedzialność za „winę organizacyjną” może ponadto polegać na: • złych warunkach technicznych i sanitarnych szpitala, wadliwym rozmieszczeniu chorych, dokonywaniu opatrunków niezgodnie z zasadami aseptyki (zanieczyszczenie rany pooperacyjnej, na skutek tego zaniedbania powstała zgorzel gazowa, dokonywanie opatrunków na sali operacyjnej zamiast na sali zabiegowej w sąsiedztwie chorego z powikłaniami ropnymi, wyrok SN z 14. 12. 1973 r. , II CR 692/73) • wadliwej organizacji przechowywania leków i środków toksycznych silnie trujących (na oddziale położniczo – ginekologicznym przechowywano w szafce aptecznej obok leków azotyn sodu, środek silnie trujący podawany jako środek dezynfekujący, śmierć pacjentek na skutek błędnego ich podania przez pielęgniarkę – wyrok SN z 27. 10. 1983 r. , II KR 219/83) • brak koordynacji oraz wymiany informacji dotyczącej pacjentów pomiędzy personelem tego samego zakładu opieki zdrowotnej na skutek czego konkretny podmiot doznał on szkody Małgorzata Serwach

II. Odpowiedzialność za tzw. zakażenia szpitalne – w niektórych przypadkach nie sposób wykazać, czy za powstałą szkodę odpowiada dany zakład opieki zdrowotnej, czy też zaistniały dodatkowe elementy, których wpływu na powstanie lub zwiększenie rozmiarów szkody nie można precyzyjnie określić. Tego rodzaju wątpliwości powstają przede wszystkim przy tzw. zakażeniach szpitalnych. Wówczas wystarczy wykazanie dostatecznej dozy prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a zakażeniem Nie można bowiem stawiać przed pacjentem nierealnego wymagania ścisłego wykazania momentu i drogi przedostania się infekcji do organizmu (wyrok SN z 13 czerwca 2000 r. , LEX nr 52689, zakażenie wirusem HBS i HIV). – wystarczy dostateczna doza prawdopodobieństwa (wyrok S. A. w Poznaniu z 22. 09. 2005 r. , niepubl. ) – zakażenie wirusem HBV – dowód prima facie, który pozwala na wykazaniu niedbalstwa zobowiązanego podmiotu na podstawie okoliczności konkretnego przypadku (brak należytego reżimu sanitarnego). Małgorzata Serwach

III. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez zatrudniony personel medyczny: • odpowiedzialność za błąd medyczny lub inaczej błąd sztuki lekarskiej, błąd terapeutyczny (w leczeniu), diagnostyczny (rozpoznania), błąd rokowania (prognozy) • szkoda może być wynikiem wadliwego leczenia lub leczenia zgodnego z zasadami sztuki, lecz przeprowadzonego bez zgody pacjenta lub z przekroczeniem jej zakresu (wyrok SN z 14. 10. 2005) • zabieg medyczny dokonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy (wyrok S. A. w Warszawie z 31. 03. 2006 r. , I ACa 973/05). • powstaje pytanie, czy pacjent może wyrazić z góry sprzeciw na dokonanie określonego zabiegu. Zob. w tym względzie wyrok SN z 27. 10. 2005 r. , III CK 155/05 (sprzeciw świadka Jehowy na przetoczenie krwi, niezależnie od konieczności ratowania życia). Oświadczenie musi być wyraźne, jednoznaczne, nie budzące żadnych wątpliwości oraz posiadać przewidzianą przez prawo formę, wówczas jest dla lekarza wiążące Małgorzata Serwach

Przedmiotowy zakres odpowiedzialności – odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez zatrudniony personel medyczny: • szkoda może polegać również na naruszeniu innych praw pacjenta, np. prawa do intymności i poszanowania godności podczas udzielania świadczeń zdrowotnych (wyrok SA w Warszawie z 29. 08. 2006 r. , I ACa 310/06). W wielu przypadkach można nawet mówić o odmowie udzielenia pomocy (art. 30 ust. lek) • stosowanie zarzuconych lub niesprawdzonych metod leczenia (wyrok SO w Radomiu z 15. 07. 2003 r. , I C 955/98) • wadliwość w identyfikacji pacjenta i dokonanie zabiegu na innym chorym lub omyłkowe dokonanie innego zabiegu, w tym zbędnego (wyrok SN z 10. 03. 2006 r. , IV CSK 80/05) – błędna diagnoza, niepotrzebna chemioterapia; pomyłka personelu, zamiana zdjęcia rtg, leczenia na gruźlicę zdrowej osoby (wyrok SN z 4. 07. 1969 r. , I PR 178/69) • pozostawienie ciał obcych w ciele pacjenta (wyrok SA w Lublinie z 16. 12. 2003 r, I ACa 573/03) Małgorzata Serwach

odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez zatrudniony personel medyczny: • odmowa udzielenia pomocy, zwłoka lub zaniechanie w dokonaniu określonego świadczenia zdrowotnego • szkodę pacjenta stanowi nie tylko pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymanie się rozstroju się zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł być wyeliminowany (wyrok SN z 11. 12. 2002 r. ) • niezachowanie tajemnicy związanej z pacjentem, naruszenie innych praw pacjenta • przerwanie ciąży lub jej odmowa w przypadkach dopuszczalnej aborcji • szkoda wyrządzona dziecku poczętemu, lecz nienarodzonemu (wadliwa aborcja, badania prenatalne, odmowa dokonania zabiegu – odpowiedzialność za złe urodzenie) Małgorzata Serwach

Wina podmiotu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej Niedbalstwo - niedołożenie należytej staranności • Podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność za dołożenie należytej staranności, a nie za osiągnięcie rezultatu. • Wzorzec „dobrego lekarza” zależy od tego czy chodzi o lekarza ogólnego, czy o specjalistę, czy lekarza dobrze wyposażonej, nowoczesnej kliniki, czy też małego prowincjonalnego szpitala. Pewne minimum wiedzy i staranności lekarza istnieje jednak zawsze bez względu na miejsce wykonywania zawodu • od w/w podmiotów wymaga się staranności wyższej niż przeciętna z uwagi na przedmiot zabiegu, którym jest człowiek, a skutki błędu mogą być nieodwracalne (wyroku SA w Krakowie z 9 marca 2001, niepubl, wyrok SN z 22. 06. 2005 r. , III CK 392/04, uszkodzenia rdzenia kręgowego w czasie operacji prostowania kręgosłupa – 300 tyś zł. ). • wzorzec jest również zależny od stanu wiedzy, jest on zatem zmienny wraz z postępem medycyny. Małgorzata Serwach

Wina lekarza w orzecznictwie sądów polskich – zagadnienia wybrane • polegająca na nieprawidłowym sposobie leczenia, rozmijającym się ze wskazaniami wiedzy i sztuki lekarskiej, przy pominięciu innych metod leczenia oraz zwłoka w zasięgnięciu opinii specjalisty (wyrok SO w Radomiu z 15. 07. 2003 r. , I C 955/98) • zaniedbanie polegające na pozostawieniu po operacji w zaszytej ranie ciała obcego, szpital ponosi odpowiedzialność także za przeprowadzenie kolejnej operacji i przedłużenie procesu leczenia (wyrok SA w Lublinie z 16. 12. 2003 r, I ACa 573/03) • błąd w diagnozie, który jednak nie miał żadnego wpływu na obecny stan zdrowia pacjenta nie uzasadnia jednak jego odpowiedzialności (wyrok SN z 19. 07. 2000 r. , II CKN 277/00) • lekarz ponosi odpowiedzialność za zaniechanie dodatkowych badań stanowiących podstawę błędnej diagnozy lekarskiej (wyrok SN z 20. 05. 2005 r. , III CK 595/04) Małgorzata Serwach

IV. Wina anonimowa Jeżeli nie można ustalić, który z lekarzy lub z członków personelu medycznego dopuścił się winy, a dowiedzione zostanie, że popełniono zaniedbanie na skutek czego pacjent doznał szkody, wówczas mamy do czynienia z tzw. winą anonimową lub inaczej winą bezimienną niezidentyfikowanego członka zespołu, za którą odpowiada zakład leczniczy. • odpowiedzialność szpitala za śmierć noworodka na skutek obrażeń powstałych w czasie jego pielęgnacji przez pracownika szpitala, którego tożsamości nie udało się ustalić (wyrok SN z 21. 1994 r. , II CR 638/74) • analogicznie odpowiedzialność z tytułu winy anonimowej w razie wyrządzenia szkody na skutek oparzenia oczu pacjentki azotanem srebra o zbyt dużym stężeniu (wyrok SN z 17. 041974 r. , II CR 133/74) Małgorzata Serwach

V. Odpowiedzialność wobec „własnego” personelu medycznego • zakład opieki zdrowotnej odpowiada zarówno wobec podmiotów, którym udzielane są świadczenia opieki zdrowotnej, jak i wobec własnych pracowników • zakład opieki zdrowotnej jako pracodawca ma obowiązek zastosowania wszelkich dostępnych środków organizacyjnych i technicznych w celu ochrony zdrowia pracowników (personelu medycznego) przed zakażeniem wirusową chorobą zakaźną (wyrok SN z 11. 05. 2005 r. , III CK 652/04) • dodatkowo trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia wypadków przy pracy oraz odpowiedzialności z tytułu chorób zawodowych • zakład opieki zdrowotnej odpowiada „za pracowników” (art. 120 k. p. , art. 430 k. c. ) i „wobec pracowników” (art. 415 k. c. ) Małgorzata Serwach

Przedawnienie roszczeń - odpowiedzialność deliktowa Zgodnie z treścią art. 442¹ § 2 k. c. , jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia. W razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia (§ 3). Termin ten może jednak ulec wydłużeniu ze względu na postanowienia § 4 proponowanego przepisu. Z jego brzmienia wynika, że przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletności. § 1 – roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat 3 od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 10 lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę. Małgorzata Serwach

Określenie terminu przedawnienia z deliktu w orzecznictwie sądów polskich 1) Wyrok S. A. w Szczecinie z 4. 10. 2006 r. , trzyletni bieg przedawnienia wymaga spełnienia obu przesłanek łącznie – poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie zobowiązanej do jej naprawienia 2) Wyrok S. A. w Poznaniu z 21. 03. 2006 r. , moment „dowiedzenia się o szkodzie” ma miejsce wtedy, gdy poszkodowany zdaje sobie sprawę z ujemnych następstw zdarzenia wskazujących na fakt powstania szkody, czyli gdy ma świadomość doznanej szkody, a nie jej zakresu 3) Wyrok SN z 17. 05. 2006 r. , rozpoczęcie biegu przedawnienia jest zależne od świadomości uprawnionego co do przysługującego mu roszczenia. Termin ten zaczyna biec nie od chwili, gdy powziął jakąkolwiek wiadomość, ale dopiero od momentu otrzymania takich informacji, które pozwalają, z dostateczną dozą prawdopodobieństwa, przypisać sprawstwo konkretnemu podmiotowi. Małgorzata Serwach

Odpowiedzialność cywilna po likwidacji zakładu opieki zdrowotnej - przekształcenie przez likwidację • rozpoczęcie działalności „od początku”, brak sukcesji, konieczność zawierania nowych kontraktów z NFZ • przejęcie zadłużenia przez organ założycielski (zaleta dla nowo powstałej placówki, wada dla jednostki samorządu terytorialnego lub innego organu założycielskiego) • skutki w zakresie tzw. restrukturyzacji zatrudnienia (art. 41¹ k. p. , art. 23¹ k. p. ) • długotrwała procedura, z natury dwustopniowa: konieczność prowadzenia procedury likwidacyjnej zakładu opieki zdrowotnej oraz tworzenia nowej spółki Małgorzata Serwach

odpowiedzialność cywilna po dokonaniu komercjalizacji placówki • odpowiedzialność za zaległe podmiotów i z różnych tytułów zobowiązania wobec różnych • odpowiedzialność, z tytułu kontraktów zawartych z NFZ, kwestia wstąpienia w istniejące stosunki prawne (grunt, budynki), problematyka sytuacji prawnej pracowników zakładu opieki zdrowotnej • problematyka zobowiązań powstałych w związku z wyrządzeniem szkody w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym przypadku możliwe są trzy rozwiązania: • odpowiedzialność ponosi jedynie „dotychczasowy właściciel” • powstaje odpowiedzialność solidarna poprzedniego i nowego podmiotu • następuje swoistego rodzaju „przejęcie” wszystkich długów Małgorzata Serwach

odpowiedzialność cywilna po dokonaniu komercjalizacji placówki – założenia projektu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej • zawiązanie, przekształcenie i likwidacja publicznego zakładu opieki zdrowotnej następuje na podstawie przepisów prawa handlowego (kodeks spółek handlowych) • odpowiedzialność za „własne zobowiązania”, zakład opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia OC w tym zakresie • zakład opieki zdrowotnej jest przedsiębiorstwem w rozumieniu art. 55¹ k. c. (? ) • art. 55 (4) k. c. – solidarna odpowiedzialność za zobowiązania przedsiębiorstwa (gospodarstwa rolnego) nabywcy ze zbywcą za jego zobowiązania związane z prowadzeniem przedsiębiorstwa, odpowiedzialność ograniczona do wysokości nabytego przedsiębiorstwa według stanu z chwili nabycia, a według cen w chwili zaspokojenia wierzyciela. Odpowiedzialności tej nie można bez zgody wierzyciela wyłączyć ani ograniczyć Małgorzata Serwach

odpowiedzialność cywilna po dokonaniu komercjalizacji placówki – założenia projektu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej • samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może zostać przekształcony w spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością albo spółkę akcyjną (art. 54 projektu) • jeżeli przepis ustawy nie stanowią inaczej, spółka z ograniczona odpowiedzialnością albo akcyjna powstała w wyniku przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej wstępuje we wszystkie stosunki prawne, których podmiotem był samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, bez względu na charakter prawny tych stosunków • dniem przekształcenia samodzielnego publicznego z. o. z – jest pierwszy dzień miesiąca przypadającego po wpisaniu spółki do rejestru przedsiębiorców • z dniem przekształcenia pracownicy przekształconego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej stają się z mocy prawa pracownikami spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej Małgorzata Serwach