ODABIR ANESTEZIJE ZA CARSKI REZ NAKON IVF TRUDNOA

ODABIR ANESTEZIJE ZA CARSKI REZ NAKON IVF TRUDNOĆA D. Anzulović, S. Fudurić, S. Mihaljević, Lj. Mihaljević, V. Marijić Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb

Potpomognuta oplodnja • Veća briga za anesteziologa zbog mogućih komplikacija u trudnoći: • Povećani rizik za spontane pobačaje, • Povećani rizik od prijevremenih poroda, • Mogućnost nastanka izvanmaternične trudnoće, • Mogućnost nastanka hipertenzije u trudnoći, • Mogućnost nastanka preeklampsije, eklampsije. . . • također pomiče dobnu granicu rodilja, što čini zasebnu kategoriju anesteziološkog rizika • Iako je vaginalni porod moguć kod trudnica nakon IVF-a, veća je vjerojatnost operativnog dovršenja poroda.

Carski rez Tablica. Uzroci povećanja učestalosti carskog reza Ø Ø Ø Ø Zaoštrena kaznena odgovornost liječnika Sudske tužbe za odštetu Privatizacija rađanja Trajanje SC (1 h) i vaginalnog poroda (6 -12 h) Veća zarada opstetričara/ustanove Moguće oštećenje genitalne stijenke pri vaginalnom rađanju Strah rodilje od boli Povećanje broja rodilja s prethodnim SC Preuzeto iz Gynaecologia et perinatologia • Povećana incidencija carskog reza pridonosi povećanom morbiditetu majke.

Anestezija • opcije su opća ili regionalna anestezija uključujući spinalnu, epiduralnu ili kombinirano spinalnu – epiduralnu. • Odabir anestezije za carski rez ovisi o : Ø općem stanju rodilje, Ø prisutnim komorbiditetima, Ø hitnoći/ elektivnosti operativnog dovršenja poroda Ø iskustvu i spretnosti anesteziologa.

Regionalna anestezija • Dominantna metoda anestezije za carski rez Zašto? Manja izloženost fetusa potencijalno depresivnim učincima lijekova, smanjen rizik pulmonalne aspiracije kod majki, budna majka koja je odmah u interakciji s novorođenčetom, mogućnost korištenja spinalno/epiduralno primijenjenih opioida za postoperativnu analgeziju.

Regionalna anestezija • Epiduralna, spinalna ili kombinirana spinalnoepiduralna Epiduralna Spinalna • postavljanje epiduralnog katetera • Test doza lokalnog anestetika • postepeno davanje lokalnog anestetika (1525 ml) uz dodatak opioida ( fentanil, sufentanil) za porast intenziteta i produljenje trajanja bloka. • izvodi se lakše, brži početak, • intenzivnija blokada i nema potencijal za nastanak toksičnih reakcija na lokalne anestetike (manja doza) • Najčešće se koristi 0, 5% hiperbarični bupivakain ili 0, 5% L- bupivakain uz male doze fentanila ili sufentanila.

Spinalna anestezija Epiduralna anesteziija

Komplikacije regionalne anestezije • Hipotenzija, visoka neuralna blokada, mogućnost intravaskularne injekcije i sistemske toksičnosti lokalnog anestetika, postpunkcijska glavobolja, nastanak spinalnog / epiduralnog hematoma i epiduralnog apscesa. • Prevencija hipotenzije: rodilja na lijevi bok, prehidracija otopinama kristaloida ili koloida, primjena vazopresora

• Prevencija ostalih komplikacija: primjena test doze i aspiracija kod epiduralne anestezije , postepeno povećanje doze i praćenje kliničkih znakova kod rodilje. • Kontraindikacije za regionalnu anesteziju: infekcija na mjestu injekcije, odbijanje pacijenta, koagulopatija ili sklonost krvarenju, teška hipovolemija, povišeni intrakranijski tlak, teška aortalna ili mitralna stenoza • Postoperativni nastanak pruritusa, mučnine i povraćanja kao i nastanak boli – liječenje odgovarajućom hidracijom, antipruritici, antiemetici( dexamethason, Reglan, Torecan, nalbufin, propofol) i analgetici

Opća anestezija • Rizik od povećanog mortaliteta majki, ali i prednosti: I. brz i pouzdan nastup anestezije, II. kontrola nad dišnim putem i ventilacijom, III. potencijalno manja hipotenzija IV. olakšan pristup liječenju u slučaju teških hemoraških komplikacija kao u slučaju abrupcije placente ili placente accrete

Opća anestezija • Nedostaci: I. moguća otežana ili pak nemoguća ventilacija ili endotrahealna intubacija ( 1: 300 nasuprot 1: 2000 u općoj populaciji) II. pulmonalna aspiracija ( 1: 400 - 500 nasuprot 1: 2000 u općoj populaciji) III. lijekovima izazvana neonatalna depresija.

Opća anestezija • Prevencija pulmonalne aspiracije uključuje intravensku primjenu 50 mg ranitidina (Peptoran) i/ili 10 mg metoklopramida (Reglan) 1 -2 sata prije indukcije u anesteziju kod rodilja sa povećanim rizikom i simptomima gastroezofagealnog refluksa, potencijalnim teškim uspostavljanjem dišnog puta ili pak u slučaju hitnog carskog reza. • Predviđanje mogućeg otežanog uspostavljanja dišnog puta olakšava i smanjuje incidenciju neuspjelih intubacija (Mallampati klasifikacija, kratak vrat, prominentni sjekutići, uvučena donja čeljust, smanjeno otvaranje usta samo su neki od uobičajenih prediktora otežane endotrahealne intubacije. )

Opća anestezija • Veća incidencija otežane ventilacije i intubacije u trudnica uzrokovana je često prekomjernom tjelesnom težinom trudnica, edemom u području dišnih puteva, velikim jezikom i velikim grudima koji mogu opstruirati postavljanje laringoskopa u larinks. • Zbog promjena u respiratornom sustavu u trudnoći (smanjen funkcionalni rezidualni kapacitet, povećani dišni minutni volumen) izuzetno je važna preoksigenacija 100% kisikom 3 -5 minuta prije indukcije za prevenciju brze desaturacije.

Hrvatska i svijet • Većina razvijenih zemalja svijeta: dominacija regionalnih tehnika (većina spinalna anestezija) kod izvođenja carskog reza (80 -90% u SAD-u) • Hrvatska: 2010. godina bilježi porast/ dominaciju carskih rezova izvedenih u spinalnoj anesteziji (66. 7% nasuprot 33. 3%) što pokazuje da uspješno pratimo i najrazvijenije zemlje svijeta.

Hrvatska Vrsta anestezija Opća endotrahealna (N) Spinalna (N) Ukupno (N) 2009. 2010. Ukupno 39 10 49 69. 6% 33. 3% 57% 17 20 37 30. 4% 66. 7% 43% 56 30 86 100%

Hvala na pažnji!

Literatura • F. B. Sevarino. Obstetrical Anesthetic implications of successful assisted reproductive technologies. Seminars in anesthesia, perioperative medicine and pain, Vol. 22, No 1, 2003. , pp : 28 -32 • A. Drazancic, J. Djelmis, U. Rodin. Perinatalna zastita u Hrvatskoj. Gynaecologia et perinatologia- Journal for gynaecology, perinatology, reproductive medicine and ultrasonic diagnostics. Vol 20, Suppl. 1; 1 -10 • L. C. Tsen. Anesthesia for cesarean delivery. ASA refresher courses in anesthesiology: 2005. - Vol 33 - Issue 1 - pp: 235 - 245

Literatura • G. E. Morgan, M. S. Mikhail, M. J. Murray. Clinical anesthesiology, Fourth edition, Mc. Graw – Hill Companies ; 2006. ; p : 901 -905 • G. J. Grant Anesthesia for cesarean delivery. http: // www. uptodate. com/contents/anesthesia-for-cesareandelivery • Izvor slika- net. hr