ocuklarda Vezikoreteral Refl Hastal Do Dr Erdal Trk

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Hastalığı Doç. Dr. Erdal Türk

Tanım Ø Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden üreter ve renal pelvise fizyolojik olmayan geri kaçışı olarak tanımlanır. Ø Üriner enfeksiyonlarla ilgisi ve renal yetmezlik, hipertansiyon ve renal gelişimde gecikmeye neden olmasından ötürü VUR erken dönemde tanınıp uygun bir şekilde tedavi edilmesi gereken çocukluk çağının en önemli hastalıklarından biridir

Giriş Ø Vezikoüreteral reflü, ürolojik semptomları olmayanlarda her yaş ve her iki cinste hayli düşük bir insidansa sahiptir (% 0, 2 -1). Ø Öte yandan üriner infeksiyon nedeni ile incelenen çocuklarda yüksek bir oranda izlenmektedir. Ø VUR tanısı alan çocukların kardeşlerinde de insidans belirgin olarak artmaktadır. ü Literatürde kardeşlerde VUR sıklığı % 26 -46 arasında değişmektedir. ü Connoly, kardeşlerde VUR sıklığını % 36, 5 olarak bildirmiştir. Ø VUR'da genetik geçiş gösterilememiş olup, polijenik ve multifaktöryel kalıtımın varlığı kabul edilmektedir.

Yenidoğan Reflü • 2309 İYE sonrası VUR tanılı infant • E=K • Reflü dereceleri eşit • Gr V erkek infantlarda sadece % 5 • • • (Hansson, 1999) 1323 infant Prenatal hidronefroz: %81 ÜE ile tanı: %19 %67, 8 Erkek (AUA Kılavuzu, 2010) % 8, 2 Kortikal skar Yenidoğan döneminde E>K Yaşla birlikte K/E: 3 -6

VUR Kalıtım ve Genetik • Poligenik genetik bozukluk (PAX 2, UPK 3) • Otozomal dominant eğilimi var • Kalıtsal bir hastalık: Kardeşinde VUR 1/3 öz. küçük kardeşde Ebeveynde VUR 2/3 (EAU Kılavuzu, 2010)

• • • Prevalansı yüksektir. İnsidans: – – – VUR %0, 4 -1, 8 İYE ile birlikte %30 -50 Antenatal hidronefroz ile %25 (%10 -40) Antenatal HN ile tanı alanların çoğu erkek. İYE ile tanı alanların çoğu kız Enüreziste insidans %15 -16 %10 -20 bilateral (Baker, 1966)

Etyoloji ve Patogenez Ø Anatomik olarak, normal üreter mesaneye oblik olarak girmeli, yeterli longitidunal kas desteğiyle submukozal olarak yeterli bir uzunlukta ilerleyerek mesaneye açılmalıdır. Ø Literatürde yeterli submukozal tünel/üreter çapı oranı 5: 1 olarak verilmektedir.

Primer Trigonal Yetmezlik

Üreter ağzı görünüşlerine göre VUR oranları (Eski Bilgi!!!) ü ü Konik (%4) Stadyum (%28) Atnalı (%83) Golf çukuru (%100)

IRS Derecelendirme %20 %46 %22 %9 %3 (Greenfield, 1997)

q Derece I: Üretere idrar kaçışı q Derece II: Renal pelvis ve kalislere kaçış, dilatasyon yok q Derece III: Üreter, renal pelvis ve kalislerin hafif-orta derecede dilatasyonu ve fornikslerde minimal küntleşme q Derece IV: Renal pelvis ve kalislerin orta derecede dilatasyon ve tortüoz görünümü q Derece V: Üreter, renal pelvis ve kalislerin gross dilatasyonu, papiller görünümün kaybı ve Üretral tortüozite

VUR Sınıflama • • SEKONDER PRİMER • Mesane: Anatomik obs. Üriner enfeksiyon Fonksiyonel obs. Prenatal hidronefroz İnflamatuar durum Tarama UP darlık, MKDB, renal • Orifis: İatrojenik agenez, Birlikte anomali (duplikasyon, divertikül, ektopi)

q Primer Vezikoüreteral Reflü ( VUR ). ü Primer VUR'un üreterovezikal bileşkedeki kongenital bir anomali sebebiyle olduğu düşünülmektedir. ü Üreterin lateral ektopili kongenital malimplantasyonu, ü Submukozal tünelin kısalığı, ü Orifisin normal şeklinden daha farklı (VUR oluşturma sıklığına göre: golf çukuru, atnalı, stadyum) olması bu anormallikler olarak sayılabilir. q Sekonder Vezikoüreteral Reflü: ü Bu terim, reflünün mesane veya üretra kaynaklı bir anomaliye bağlı olarak oluştuğunu belirtmektedir

Klinik Seyir q Semptomatik pyelonefrit q Asemptomatik pyelonefrit q Sistit q Miksiyonda renal ağrı q Üremi q HT

Klinik Seyir q Akut pyelonefrit benzeri tablo anamnezi VUR düşündürür (Özellikle kız çocuklarda) q Semptomatik pyelonefrit § Erişkin: ü ü Titreme yüksek ateş Renal ağrı, Bulantı-kusma, Sistit § Çocuk ü Ateş ü Karın ağrısı ü Diyare (nadiren)

Altta yatan hastalığa bağlı yakınmalar q Üriner sistem obstrüksiyonu ü Distal üretral stenoz ü PUV q Spinal kord hastalıkları ü İnkontinans, üriner retansiyon

§ § § Tanı Öykü (aile öyküsü) FM TİT İK, Serum kreatinin? Radyoloji: VSUG, RNS, VUS, USG Ürodinami Sistoskopi

Tanı Yöntemleri q VCUG ü Radyolojik ü Sonografik ü Radyonüklid Radyasyon, VCUG’ye göre daha az q Renal sintigrafi ü Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ü Böbrek parankim değerlendirmesi ü Böbrek skar tanısı

Sintigrafi (DMSA) q Akut ÜE ve normal DMSA düşük skar q Düşük dereceli VUR ve N DMSA düzelme (EAU Kılavuzu, 2010) q Grade III-V ve skar PN çok ve düzelme az (Mingin, 2004)

Ürodinami q İdrar kaçırma ya da rezidüel idrar varlığı q Üretra ve mesane işlev bozuklukları için ü Sekonder reflüden şüphelenilen hastalarda ü Örneğin spina bifida ü PUV düşündüren erkek çocuklarda q Nörojenik olmayan işeme disfonksiyonu olgularının çoğunda, tanı ve takip, invaziv olmayan testlerle sınırlı olabilir (işeme çizelgeleri, US, üroflovmetri) Sistoskopi q Üreteral duplikasyon ve üreteral ektopi için açık cerrahi anında

Tedavi Amacı Birincil Amaç Tekrarlayan ateşli enfeksiyon riski İYE ve kalıcı renal hasarı önlemek Geç komplikasyonları önlemek Normal renal gelişim Spontan düzelme oranı

VUR Komplikasyonları q. Ateşli üriner enfeksiyon q. Renal skar q. Reflü Nefropati q. Hipertansiyon (%1) q. KBY (%1, 7) q. Somatik büyümede sorun (AUA Kılavuzu, 2010)

VUR’un bütün klinik görünümleri için geçerli tek bir tedavi stratejisi yok

Tedaviyi etkileyen faktörler q q q q q Böbrek skar varlığı Klinik gidiş Reflü derecesi İpsilateral böbrek işlevi Bilateralite Mesane kapasitesi ve işlevi Üriner anomaliler Yaş Hasta uyumu Ebeveynlerin tercihi

Kazanılmış Renal Skar VUR ile 2, 8 kat daha fazla PN (AUA Kılavuzu, 2010) (Mingin, 2004) PN sonrası renal skar %41 ve VUR ilişkili (Faust, 2009)

VUR Seyri 1. VUR derecesi 2. Yaş 3. Uni/Bi lateral 4. Birlikte anomali 5. İD İlk yıl %30/yıl Sonra %16/yıl düzelir Kompüter model ve nomogramlar (Campbell-Walsh Urology, 2007)

Yenidoğan Reflü q 12 -48 ayda %50 spontan düzelme q Prenatal HN ile %60 spontan düzelme q Grade I-III %71 düzelme q Grade IV-V %28 düzelme q Sünnet önerisi? q %17, 7 cerrahi uygulanmış (AUA Kılavuzu, 2010)

Tarama q. Ebeveynde varsa %36 (21 -62) q. Kardeşte varsa %27 (3 -52) q. Prenatal HN varsa %16 (7 -35) q. MKDB, renal agenez %15 ? q%19 kortikal skar q. USG’ de skar veya İYE varsa tarama önerilir. (AUA Kılavuzu, 2010)

TEDAVİ Erken tanı ve dikkatli takip esasına dayanır. 1. Konservatif ü Medikal tdv ve rutin takip 2. Cerrahi ü Açık cerrahi girişim ü Laparoskopik girişim ü Endoskopik girişim

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tedavi Seçimi Reflü derecesi Yaş, bilateralite, cinsiyet Renal skar varlığı Mesane kapasite ve fonksiyonu İD Birlikte olan ÜS anomalileri Klinik seyir Renal fonksiyon Tedaviye uyum Ebeveyn tercihi (EAU Kılavuzu, 2010)

Konservatif tedavi (bol sıvı, mesanenin düzenli ve tamamen boşaltılması, barsak disfonk. tdv, hijyen, düşük doz Ab) AMAÇ: Ateşli İYE önlenmesi BEKLENTİ: Spontan düzelme 1 - VSUG hacmi < %75 2 - Tekrarlayan ÜE (Elder, 2008) (AUA Kılavuzu, 2010)

Konservatif (koruyucu) yaklaşım q Amaç febril İYE’nin engellenmesi q Düşük dereceli VUR (Grade I-II ve III-IV VUR, sırasıyla, %81 ve %48) – – Hasta ve ebeveyn eğitimi Tutarlı takip Yüksek miktarda sıvı alımı Mesanenin düzenli ve tam olarak boşaltılması (gerekirse, iki defa idrar yapma) – Düşük doz AB profilaksisi – Düşük dereceli VUR’da sünnet

VUR – İD - İYE Tedavisi Öncelikle İYE, birlikte İD tedavisi (Davranış tdv, pelvik taban eğitimi, antikolinerjikler, kabızlık tdv) %31 %61 İD %16 çocuk ortalama 30 ayda cerrahi (AUA Kılavuzu, 2010)

Konservatif tedavi q %15 ateşli İYE olabilir q % 17 yeni skar oluşabilir q Takipte VUR derecesi önemli q 12 -24 ayda VUR kontrolü q Düzelinceye kadar takip 5 yaş Ama anne-baba-çocuk VSUG, Ab ve skar ile ilgileniyor

Gözleyerek Bekleme %7, 2 - 7, 9 1 - Mesane ve barsak disfonk. 2 - Rekürren ateşli İYE 3 - Renal skar %6, 1 – 15, 2 Grade I için düşünülebilir (AUA Kılavuzu, 2010)

§ § § § Cerrahi & Konservatif Tedavi PN azaltır Düşük komplikasyon, yüksek başarı Böbrek fonksiyonlarını bozmuyor Yıllık testler yok Ab yok Stres yok O zaman niye yıllarca bekleyelim 10 yıllık sonuçlar: Renal büyüme, yeni skar, HT, KBY cerrahi ile değişmiyor. (Jodal, 2006)

Cerrahi Endikasyonlar q Ab profilaksisine rağmen tekrarlayan ateşli üriner enfeksiyon q Tıbbi tedaviye uyumsuzluk q Yeni skar oluşumu q Birlikte anomali olması ü ü ü Çift toplama Ektopik üreter Hutch divertikülü ? > 6 ay (EAU Kılavuzu, 2010)

Açık Cerrahi q AMAÇ: İntramural üreteri uzatmak q Başarı: % 98 (92 -99) q Prensipler: ü ü Ekstravezikal yaklaşım öncesi sistoskopi, Tension-free üreteral anastomoz Distal üreter kanlanması Uygun uzunluk ve genişlik q 1 -2 gün hastanede q Komplikasyon: Düşük

Açık Cerrahi Sonrası § Skar oranı kon. tdv. e benzer %17 (3 -38) § Postop. obstrüksiyon % 0, 4 (0, 2 -1, 2) § Postop. işeme sorunu %4, 2 (1, 8 -9, 2) § Postop. karşı VUR %9, 6 (7, 5 -12, 2) (AUA Kılavuzu, 2010)

Laparoskopik Cerrahi § Ekstra veya intravezikal teknik § Postop. ağrı ve dizüri daha az ? § Açık cerrahi girişime göre daha uzun § Süre: 199 dk Başarı: %91 (Canon, 2007) § Belirgin avantajı yok § Rutin önerilmez (EAU Kılavuzu, 2010)

Endoskopik Girişim § O’ Donnell ve Puri 1981 § Günübirlik uygulama § Morbiditesi düşük § Uzun süre kalıcılığı ? 1. Subüreteral enj. 2. Hidrodistansiyon intraüreteral enj.

Endoskopik Girişim § § ABD de FDA onaylı tek materyal Dx/Ha Minimal dizüri Takipte VSUG İlk tedavi seçeneği?

Yenidoğan Reflü Tedavisinde

Endoskopik Girişim Ø 5527 olgu, 8101 renal ünite % 85 ü 2. tdv %68 ü 3. tdv %34 ü Tek üreter %73 Duplike üreter % 50 ü Mesane N %74 Nöropatik %62 (Elder, Metaanaliz, 2006)

Endoskopi Sonrası § VUR nüksü ajana bağımlı. ü ü Sığır kollajen %87 Dx/Ha %13 (Haferkamp, 2000) (Lackgren, 2001) § 1. yılda % 27 nüks (Lee, 2009) § %0, 5 obs. - %0, 75 PN (Elder, 2006) § Başarı sonrası PN nüks için gösterge (Traxel, 2009)

Endoskopi & Konservatif Tedavi • Retrospektif • 2000 -2004 • Anomaliler çalışma dışı Ort. İYE konservatif tdv. grubunda 3. 8 kat daha fazla Kızlarda önemli (Elder, 2006)

Cerrahi & Endoskopi Ø Başarı: %98 & %85 Ø Hastanede kalış: 1 -2 gün & günübirlik Ø Dizüri: 1 hf & 1 gün Ø Tam hareket: 1 hf & 1 gün Ø Takip: USG & VSUG Ø Uzun dönem sonuç: Öngörülebilir & ? Hangi olguya hangi girişim konusunda fikirbirliği yok. (Austin-Cooper, 2010)

İD Başarıyı Etkiliyor mu? %97 - %97 Açık Cerrahi Endoskopik girişim %50 - %89 Sonrasında ÜE oranı İD (+) %23 – İD (-) %5 (AUA Kılavuzu, 2010)

Tedavi Önerisi § < 1 yaş Konservatif § 1 -5 yaş Gr I-III Konservatif Gr IV-V Cerrahi § > 5 yaş § Erkek Kız Nadiren cer. Cerrahi (EAU Kılavuzu, 2010)

VUR Son Gelişmeler Her VUR girişimsel tedavi edilemez, Tedavi etmek her zaman komplikasyonları önleyemez. 1. Primer VUR 2. Açık Cerrahi 1960 Konservatif Tedavi 2010 1. Sekonder VUR 2. Endoskopik tdv VUR 2011 Yenidoğan Reflüsü İD Tıbbi Tdv