OCUKLARDA TEMEL VE LER YAAM DESTE Suat BER

ÇOCUKLARDA TEMEL VE İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Suat BİÇER

Yaşam Desteği Uygulamaları TEMEL YAŞAM DESTEĞİ l İLERİ YAŞAM DESTEĞİ l

Pediyatrik Hayat Zinciri Önleme Erken TYD 112 Hızlı İYD sonrası bakım 2016 201

Uyarana yanıtı değerlendir Yanıtsız veya gasping yapıyorsa Bir kişi 112’yi arayacak (OED/defibrilatör) Tek kişi, ANİ ARREST 112 ara, (OED/defibrilatör) nabız kontrolü (max. 10 sn) var yok C; Tek kişi: 30 göğüs kompresyonu/ A, B: 2 solunum başla İki kişi: 15 göğüs kompresyonu/ 2 solunum başla İki dk sonra, 112 ara, (OED/defibrilatör) OED gelince hemen kullan • 3 sn’de bir solut, 20/dk • Eğer, yeterli oksijen ve ventilasyona rağmen kötü perfüzyonla birlikte nabız < 60/dk ise göğüs kompresyonu başla • 2 dk’da bir nabız kontrolü Etkili KPR • Hız en az 100/dk • Bası derinliği en az göğüs ön-arka çapın 1/3’ü (infant 4 cm, çocuk 5 cm) • Göğsün tam kalkmasına izin ver • Mümkün olduğunca ara verme • Aşırı ventilasyondan kaçın Ritim kontrolü şoklanabilir ritim mi? evet 1 şok ver Hemen KPR başla (2 dk) hayır KPR devam (2 dk) 2 dk’da bir ritim kontrolü İleri yaşam desteğine ulaşıncaya kadar

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği Girişim Basamakları 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla, Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, Telefon et Nabız kontrolü 30 bası Havayolunu aç, Solunumu kontrol et: o o Var mı? Yeterli mi? 6) 7) 8) 9) Hastayı solut Dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine başla, İkinci dakikanın sonunda ya da 5 döngü sonra 112’yi ara, Çocuğu tekrar değerlendir, gerekiyorsa canlandırmaya devam et.

C-A B C C (Compression) A (Airway): Havayolunun açılması B (Breathing): Solunumun sağlanması C (Circulation): Dolaşımın sağlanması

Kardiyopulmoner arrest belirtileri Yanıtsızlık l Apne / gasping solunum l Dolaşımın olmaması l Solukluk ya da siyanoz l Nabız kontrolü ya da kardiyak oskültasyon için en fazla 10 sn l Nabız yok / emin olunamama KPR l

Pediatrik hastada kardiopulmoner arest gelişimi Bir çok neden Solunum yetmezliği Şok UYGUN GİRİŞİM Kardiopulmoner arrest Ölüm İyileşme > %85 -95 %70 Nörolojik defisit var Nörolojik defisit yok

Solunum Hızlı Değerlendirme 1. Genel görünüm (mental durum, uyanıklık, tonus) 2. Havayolu, solunum ve dolaşım fizik muayene bulguları (ABC) 3. Fizyolojik durumun tanımlanması Tüm bu değerlendirmeler 30 saniyeden kısa bir zamanda yapılmalı!

Genel Görünümün Değerlendirilmesi l Genel görünüm (“iyi görünme veya kötü görünme”) l Mental durum, uyanıklık hali l Aktivite, hareket, kas tonusu l Yaş ile uyumlu yanıt l ÇABUK

SOLUNUM VE DOLAŞIM YETERSİZLİĞİNİN YÖNETİMİ l 1) 2) 3) A ve B Havayolunu aç, yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu sağla, Yüksek akımlı (10 -15 L/dk) oksijen ver, Geri dönüşümsüz oksijen maskesi, maske -kese, LMA/LT, ET tüp, cerrahi havayolu (Trakeotomi, krikotirotomi) kullanılabilir.

Geri solumasız oksijen maskesi l l 10 -15 L/dk akımla % 90 -95 O 2 sağlar İnspirasyonda oda havasının alınmasını engelleyen tek taraflı sübap sistemi Ekshalasyonda havanın rezervuara girmesini engelleyen tek taraflı sübap sistemi Her tür acil durumda kullanılması önerilen maske budur!

C Kardiyak monitörizasyona başla Damar yolu (Periferik, santral, IO) l Sıvı bolusu ve/veya inotroplar l

Trakeal entübasyon En güvenli havayolu. l Gastrik distansiyonu önler, l Pulmoner aspirasyonu önler, l Havayolu basıncının optimal kontrolü. l Ekspiryum sonu pozitif basınç sağlar. l

Oral entübasyon: Çabuk, komplikasyon az l Bilinci açık çocukta sedasyon, analjezi, nöromuskuler blokaj gerekir. l ET tüp klinik olarak ve end-tidal CO 2 ölçülerek kontrol edilir. l

Trakeal tüp boyutu Çap (mm) Yenidoğan: 2. 5 -3. 5 mm l 1 ay-1 yaş: 4 -4. 5 mm (kafsız), 3. 5 -4 mm, kaflı l > 1 yaş, kafsız: (Yaş/4) + 4 = (16+yaş) / 4 l > 1 yaş, kaflı: (Yaş/4) + 3. 5 = (14+yaş) / 4 l Çocuğun boyutları dikkate alınarak yapılan seçim daha kesin l 0. 5 cm daha büyük ve küçük tüpler de hazır bulundurulmalıdır. l

Trakeal tüp boyutu Uzunluk (cm) Çap x 3 l (Yaş / 2) + 12 l

Hızlı, ardışık entübasyon (HAE) Entübasyon öncesi oksijenizasyon, hızlı sedasyon, analjezi ve nöromuskuler blokaj uygulanması komplikasyonları azaltır. l Bilinci kapalı, derin komada olan kardiyopulmoner arrestte sedasyon ve analjeziye gerek yoktur. l

HAE endikasyonları MSS l Havayolunun korunması gerekliliği l Havayolu tıkanıklığı l Artan solunum sıkıntısı (kas yorgunluğu) l Akciğer hastalığı (hipoksi, hiperkarbi) l Ağır hemodinamik düzensizlik l Transport edilecek olan hastada yukarıdakilerin gelişme olasılığı varsa. l

HAE kontrendikasyonları Yetersiz deneyim l Zor havayolu olasılığı, obstruksiyon l Yüz ve boyunda ödem, travma, şekil bozukluğu l Kısmi üst havayolu tıkanıklığı olan ancak ventilasyonu devam ettirebilmek için kas tonusunu korumak zorunda olan hastalar. l

Premedikasyon l Vagal uyarı l KİBAS l Ağrı l Hipertansiyon l Atropin (0. 01 mg/kg) l Lidokain (1 mg/kg) l Fentanil (1 -2 µg/kg)

Entübasyon sonrası düzelmiyorsa: Tidal volüm yetersiz l ET etrafından aşırı hava kaçağı l Aşırı tidal volüm veya solunum hızına bağlı hava hapsi ve kalp debisinin bozulması l Emniyet supabının kompresyonunda yetersizlik l Manuel solunum veya ventilatör sistemde kaçak l PEEP yetersiz l Gaz kaynağından oksijen akışı yetersiz l l TOPAK

Entübe hastada ani kötüleşme: l Tüp çıkmış l Obstruksiyon l Pnömotoraks l Alet bozuk l Kardiyak arrest, intrakranyal kanama

HAE akış şeması

Beklenmeyen zor havayolu akış şeması

l Oksijenizasyon (%100) l Dolaşım sağlandıktan sonra Sp. O 2 ≥%95 l Ventilasyon (12 -20/dk ) ( l En sık yapılan hata: HİPERVENTİLASYON l Torasik basıncı artırır, l Beyin ve koroner perfüzyonu azaltır.

Krikotirotomi v Yabancı cisim v Enfeksiyon v Larinks v Ciddi travması orofasiyal travma

Sistemik Dolaşımı Etkileyen Kardiyovasküler Değişkenler Ön yük Atım hacmi Miyokardın kasılması Kalp hızı Ard yük Kalp debisi Kan Basıncı Sistemik vasküler direnç

Dokulara oksijen sunumunu artırmak için kompansatuar mekanizmalar devreye girer: l Taşikardi l Sistemik damar direnci artışı l Kontraktilite artışı l Venöz tonus artışı

Şoka Hemodinamik Cevap Vasküler direnç Kontrolün yüzdesi 140 100 60 Kalp debisi 20 Kompanse şok Kan basıncı Dekompanse şok

Vasküler yol IV, IO l ET: Adrenalin (0. 1 mg/kg), Atropin (0. 03 mg/kg), l Lidokain (0. 2 -0. 3 mg/kg), Nalokson Volüm genişletici (SF, 20 cc/kg/doz) l Şok, volüm yüklenmesi, sistemik perfüzyon, kan basıncı l Hipoglisemi l Eritrosit transfüzyonu l

Hangi durumlarda hasta entübe edilmelidir? l l l MSS deprese ise Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa Entübasyon ve mekanik ventilasyon kararı kliniğe göre verilir.

Erken dönem mekanik ventilasyon faydaları: 1. Solunum işini ortadan kaldırır ve solunum kaslarına giden kan, yaşamsal öneme sahip organlara yönelir 2. Asit-baz dengesinin sağlanmasında solunum bileşenlerinin kullanılmasını sağlar. 3. PEEP uygulanması pulmoner oksijenizasyonu düzeltir, pulmoner damar direnci ve sol ventrikül ardyükünü azaltır. l

ACİLDE ŞOK YÖNETİMİ l Triyaj: Şokun tanınması l Sıcak şok; sıçrayıcı-dolgun nabızlar ve hipotansiyon l Kompanse soğuk şok; azalmış periferik perfüzyon (periferik nabızlarda azalma ve KDZ>2 sn) l Dekompanse soğuk şok; periferik perfüzyon azalması ve hipotansiyon.

Çocuk hasta değerlendirme üçgeni • • 30 -60 sn Üç komponentten oluşur: 1 - Görünüm (birincil olarak bilinç değerlendirilmesi) 2 - Solunum işi 3 - Cildin dolaşımı • Fizyolojik durum, • Oksijenasyon, • Ventilasyon, • Perfüzyon, • Beyin işlevleri

Cilt dolaşımı Şok ve solunum yetersizliği bulguları Kan kaybı, septik, hipovolemik şok • Solukluk, soğukluk, aşırı terli cilt • Benekli veya alacalı görünüm • Siyanoz Mikrovasküler dolaşım bozukluğu, geç dönem şok bulgusu Doku oksijenizasyonu bozuk Solunum yetersizliği veya kardiyopulmoner bozukluk

l Resusitasyon odasında oksijen desteği ve ilk 90 sn içinde IV/IO yol açılması ve sıv bolusu l Karaciğer ve akciğerin yüklenme bakımından kontrolü l Yüklenme belirtileri yoksa 20 ml/kg izotonik Na. Cl ya da %5 albumin, ilk 15 dk içinde 60 ml/kg doza dek, perfüzyon sağlanana kadar ya da yüklenme bulguları ortaya çıkana dek l Hemorajik şokta sıvı bolusuna yanıt yoksa 20 ml/kg eritrosit transfüzyonu l Yüklenme bulguları varsa kardiyojenik şok düşünüp sıvı bolusunu 10 ml/kg dozda l l l yap ve inotrop başla. Yenidoğanda duktus arteriyozusu açık tutmak için PGE 1 başla. Sıvı bolusları sırasında KDZ>2 sn ve/veya hipotansiyon sürüyorsa epinefrin 0. 05 µg/kg/dk dozda başla. Adrenal yetersizlik riski varsa hidrokortizon 50 mg/kg bolus verip, 2 -50 mg/kg/gün dozda infüzyona başla. Şok devam ediyorsa atropin (0. 02 mg/kg) ve ketamin (2 mg/kg) ile sedasyon yapıp santral venöz kateter tak, atropin+ketamine ek olarak nöromuskuler bloker de

KARDİYAK ARRESTTE VE RESÜSİTASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR l l l l l Epinefrin Atropin Dopamin Dobutamin Glukoz Sodyum Bikarbonat Magnezyum Sodyum Nitroprussid l l l l Amiodaron Lidokain Vazopressin Nalokson Norepinefrin PGE 2 Milrinon Bretilyum Prokainamid

EPİNEFRİN (ADRENALİN) • - ve -adrenerjik uyarı • -adrenerjik etki ile vazokonstrüksiyon Aortik diastolik basınç artar Koroner perfüzyon basıncı artar Göğüs masajı boyunca koronere daha fazla oksijen gider. • Kalbin kasılma süresini uzatmakta, kendiliğinden olan kasılmaları uyarmakta ve defibrilasyonun başarı şansını artırmaktadır. ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ

EPİNEFRİN (ADRENALİN): 1 ml hacminde ampülleri mevcuttur 0, 25 mg/ml (1/4’lük) 0, 5 mg/ml (1/2'lik) 1 mg/ml. lik (1/1'lik) Cilt altı veya endotrakeal yoldan kullanıldığında 1/1000'lik ampulleri tercih edilmelidir. IV kullanıldığında 1/10. 000'lik solüsyonlar haline getirildikten sonra uygulanmalıdır. Bunun için: • 1/4'lük (0, 25 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 1, 5 ml serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır. • 1/2'lük (0, 5 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 4 ml serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır. • 1/1'lük (1 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 9 ml serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır.

EPİNEFRİN: Endikasyonları: Kardiyak arrest Nabızsız elektriksel aktivite Ventriküler fibrilasyon ve ventriküler defibrilasyon işlemleri arasında taşikardilerde Semptomatik bradikardi (Yeterli O 2 ve ventilasyona yanıt vermeyen) Hipotansiyon Hipovolemiye bağlı olmayan şok durumları (Kardiyojenik, Distribütif) Anafilaktik şok Akut astım atakları

EPİNEFRİN: UYGULAMA • IV veya IO yolla 0, 01 mg/kg (1/10. 000’likten 1 dzm/kg) • ET ve SC yolla 0, 1 mg/kg (1/1. 000’likten 1 dzm/kg) • Yanıt alınamazsa aynı doz 3 -5 dk. da bir tekrar edilebilir. Tedaviye dirençli bradikardi olgularında 0, 1 -0, 3 g/kg/dk hızında devamlı epinefrin uygulaması düşünülebilir. ***Yüksek doz epinefrin uygulaması artık önerilmemektedir (Beta bloker doz aşımı gibi özel durumlar dışında…). ***

ATROPİN AV blok l Sinoatriyal nod ve atriyoventriküler noddan ileti geçiş hızlarını artırmak gerekli l

ATROPİN Entübasyon sırasında vagal uyarıya bağlı bradikardi l Vagal uyarıyı önlemek için premedikasyon l

ATROPİN: 0, 25 mg/ml, 0, 5 mg/ml ve 1 mg/ml. lik ampüller şeklinde • SAN ve AVN hızlarını arttırır, AV iletimi kolaylaştırır. • AV blokta veya vagal uyarı nedeniyle oluşan semptomatik bradikardi tedavisi için önerilmektedir. • Perfüzyonun yeterli olmadığı ve hipotansiyonun eşlik ettiği bradikardilerin tedavisinde de kullanılabilir, ancak bu durumlarda epinefrin daha etkilidir. • Asistol ve 60/dk altındaki NEA durumlarında da gözönüne alınabilir.

ATROPİN-DOZ: 0, 02 mg/kg IV/IO, 0, 03 mg/kg ET l «Her doz en az 0, 1 mg olmalı, daha az olursa paradoksal bradikardi yapabilir» önerisi, bu konudaki veriler eski ve sınırlı olduğundan son rehberde yer almamıştır. l Her doz çocuklarda en fazla 0, 5 mg, adolesanda 1 mg olabilir, l Günlük toplam doz çocuklarda 1 mg, adolesanda 2 mg’ı aşmamalıdır (organofosfor zehirlenmeleri hariç) l

DOPAMİN Hipotansif l Dolaşımı bozuk, vital organlar iyi kanlanmıyor l Kalp atım hacmi artsın l Kalp debisi artsın l Pozitif inotrop etki-- 1 -adrenerjik uyarı l İskelet kaslarında vazokonstruksiyon – l -adrenerjik etki

DOPAMİN-Preparatları: 200 mg/5 ml ampul (DOPMİN) 50 mg/5 ml (GILUDOP) 200 mg/10 ml ampul (GILUDOP) Dopaminerjik ve - adrenerjik özelliklere sahip doğal bir sempatomimetik ajandır. Norepinefrinin prekürsörüdür.

DOPAMİN Farmakolojik Etkileri: 1. 1 -adrenerjik etki ile kalp kasının kasılabilirliğini artırır. 2. -adrenerjik etki ile iskelet kaslarında vazokonstruksiyona neden olur. 3. Pozitif inotropik etkiyle kalp atım hacmini ve kalp debisini artırır.

DOPAMİN Endikasyonları: ●Hipovolemik olmayan dekompanse şokta, Miyokard fonksiyonları bozulmuşsa ●Kardiyojenik şokta ●Septik şokta

DOPAMİN Özellikleri IV yolla verildiğinde etkisi 5 dk içinde başlar. Yarılanma ömrü 2 dk. dır. Etki süresi 10 dk. dan azdır.

DOPAMİN Doz ve Uygulanış Şekli: • 2 -20 g/kg/dk hızında IV infüzyon şeklinde verilir. • Etkisi tamamen doza bağımlıdır. • 20 g/kg/dk'nın üzerinde verilmemelidir. • Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde veya bir arada karıştırıldığında inaktive olur.

6’LAR KURALI Gereken dopamin miktarı (mg) = l 6 x kg l Bulduğumuz dopamin miktarını (mg) 100 cc sıvı içine koyduğumuzda: l 1 cc / saat 1 µgr / kg / dk l l 10 cc / saat 10 µgr / kg / dk

10 kg çocuk l Dopamin (mg) = 6 x 10 = 60 mg 100 cc SF içine 60 mg koyup, l 10 µgr / kg / dk 10 cc / saat l 5 µgr / kg / dk 5 cc / saat l

25 kg çocuk 6 x 25 = 150 mg dopamin l 100 cc % 5 dekstroz içine l 8 µgr / kg / dk 8 ml / saat l

DOBUTAMİN Şoktaki hasta l İkinci sıvı yüklemesinde dispnesi ve taşipnesi, yaş ralleri gelişti, l Taşikardisi arttı. l Kardiyojenik şok l Konjestif kalp yetersizliği l

DOBUTAMİN Preparatları: 10 ml. lik sulandırıcısı ile birlikte 250 mg. lık flakonlar halinde (DOBUTREX)

DOBUTAMİN Sentetik 1 -adrenerjik agonisttir. Bu nedenle kalbin kasılabilirliğini artırırken kalp hızının da artmasına neden olur. Ayrıca zayıf 2 -adrenerjik etkisi ile hafif vazodilatasyona da neden olabilir.

DOBUTAMİN Pozitif inotropik, hafif kronotropik etkiye sahiptir. pozitif Kalp atım hacmini ve koroner arter perfüzyonunu artırır. Dopaminden farklı olarak endojen norepinefrin salınımına aracılık etmez. Periferik damar direncini azaltır. Sistemik vazodilatasyona neden olabilir.

DOBUTAMİN Endikasyonları: Konjestif kalp yetmezliği Kardiyojenik şok

DOBUTAMİN Etkisi 2 dk içinde başlar. Pik etkisi 10 dk. sonunda ortaya çıkar. Plazma yarılanma ömrü 2 dk. dır. Bu nedenle devamlı infüzyonla verilmesi gerekir.

DOBUTAMİN Doz ve Uygulanış Şekli: 2 -20 g/kg/dk dozunda verilir. %5 dekstroz veya serum fizyolojik içinde verilebilir. Özellikler Taşikardi ve aritmi yan etkisi dopamine göre daha azdır. Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde veya bir arada karıştırıldığında inaktive olur.

GLUKOZ Uzamış resusitasyon l Süt çocuğunda glikojen depoları yetersiz olabilir. l l Serebral iskemi durumunda hiperglisemiden kaçınmak gerekir. l Hipoglisemi varlığında kullanılabilir.

GLUKOZ %5, %10, %20, %30 Resüsitasyon sırasında ve sonrasında glukoz solusyonu kullanmak yararlı olmadığı gibi zararlı olabilir. Sadece hipoglisemi durumunda kullanılmalıdır. DOZ (AHA-PALS önerisi): • 0, 5 -1 gr/kg %10 dekstroz (5 -10 cc/kg) veya %25 dekstroz (2 -4 cc/kg)

SODYUM BİKARBONAT Uzamış resusitasyon l Uygun sıvı ve solunum desteği sağlanıyor, l Adrenalin dozları uygulanmış, l Şok durumu devam ediyor, l Hipotansif, l Metaboliz asidozda l

SODYUM BİKARBONAT Her resüsitasyon girişiminde sodyum bikarbonat yapmak yararlı değildir, hatta zararlı olabilir. ENDİKASYONLARI: 1 - Uzamış kardiyak arrest (eğer kan gazı ölçümü yapılamıyorsa her 10 dk. da bir yapılması düşünülebilir) 2 - Şiddetli metabolik asidozun olduğu şok durumları (Yeterli solunum desteğine rağmen) 3 - Hiperkalemide 4 - Hipermagnezemi 5 - Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde 6 - Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmelerde

SODYUM BİKARBONAT Doz: • IV / IO yoldan 1 m. Eq/kg’dır (%8, 4’lük solusyonundan 1 cc/kg). • Yenidoğanda osmotik yüklenmeden kaçınmak için sodyum bikarbonat yarıya sulandırılmalıdır (%4, 2’lik solusyon haline getirilmelidir).

SODYUM BİKARBONAT YAN ETKİLERİ: 1 - Metabolik alkaloz 2 - Dokulara O 2 salınımı azalır. 3 - Hipokalemi 4 - Hipokalsemi 5 - Hipernatremi 6 - Hiperosmolarite 7 - VF eşik düzeyinin düşmesi

KALSİYUM Kalbin eksitasyon-kontraksiyon işlevi l Hücre ölümünün son basamağı, reperfüzyon hasarı l 5 -7 mg/kg elementer kalsiyum l Kalsiyum klorür tercih nedeni l Kalsiyum glukonat l 10 -20 sn l 5 -10 dk yavaş l

KALSİYUM Resüsitasyon sırasında kalsiyum verilmesi gerekli değildir. Sadece aşağıdaki durumlarda verilmelidir: • Hipokalsemi • Hiperkalemi • Hipermagnezemi • Kalsiyum kanal blokerleri ile zehirlenmeler

MAGNEZYUM Kalsiyum kanallarının inhibisyonu l Hücre içi kalsiyum konsantrasyonu düşer Düz kaslar gevşer l Akut şiddetli astım l Torsades de pointes l

MAGNEZYUM Endikasyonları: • Hipomagnezemi • Torsades de pointes olgularında 2550 mg/kg (maksimum 2 gr) bir kaç dakika içinde IV infüzyonla verilmektedir.

SODYUM NİTROPRUSSİD Şoktaki hasta l Kalp debisi düşük l Perfüzyonu düzelmedi l Sistemik damar direnci artmış l Ön yük artmış l Hipotansif değil / Hipertansif l

Sodyum Nitroprussid Tüm damar yataklarında bölgesel nitrik oksit üretimini artırarak damar tonusunu azaltır Vazodilatasyon l Sistemik ve pulmoner damar direncini azaltır Kalp debisini artırır l Venleri de genişletir Ön yükü azaltır l

SODYUM NİTROPRUSSİD Endikasyonları: • Hipertansif Aciller • Kardiyojenik şok Başlangıç olarak 0, 1 -1 μg/kg/dk hızında ayarlanır. Gerektikçe artırılarak 8 μg/kg/dk dozuna kadar çıkılabilir.

SODYUM NİTROPRUSSİD DİKKAT! • Sadece dekstroz içeren solusyonlarla hazırlanmalı • ASLA! Na. Cl içeren solusyonlarla hazırlanmamalı • Işıktan korunmalı • Solusyon hafifçe soluk kahverengimsi renk alabilir. • Solusyonun dibinde renkli çöküntüler olursa yeniden hazırla

ANTİARİTMİK TEDAVİ Sodyum kanalları blokajı Potasyum kanalları blokajı Lidokain Amiodaron

AMİODARON • Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmilerin tedavisinde başlangıç dozu; • 5 mg/kg bir kaç dk. ile bir saatlik süre içinde infüzyon şeklinde verilir. Bu süre VF/Nabızsız VT için hızlı bolus (3 dk. dan az olmamak üzere) şeklinde iken, nabızlı taşikardilerde yavaş infüzyon şeklinde verilmesine dikkat edilmelidir (AHA-PALS önerisi). • Tekrar dozları 5 mg/kg. dır. • Günde en fazla 15 mg/kg. yapılabilir. IV uygulamadan sonra en erken yan etkilerinden biri HİPOTANSİYON ve BRADİKARDİ’dir.

LİDOKAİN • Sodyum kanal blokeridir. • Defibrilasyona dirençli VF veya nabızsız VT tedavisinde kullanılması düşünülebilir. Bu durumlarda öncelikle amiodaron düşünülmelidir • Önerilen doz; 1 mg/kg hızlı IV enjeksiyon ve hemen ardından 2050 g/kg/dk hızında infüzyon şeklindedir. • Eğer IV bolus ile infüzyon arasındaki süre 15 dk. yı geçerse yükleme dozu tekrar edilmelidir.

SOLUNUM YETMEZLİĞİ KARDİYAK ARREST RİTİM BOZUKLUKLARI l Kardiyak arrestin birinci sebebi solunum yetmezliğidir l Solunum yetmezliğinin devamında kalpte ritm bozuklukları gelişir

Ritim Bozuklukları üEn sık karşılan non arrest kardiak aritmi tipi SVT’dir En sık görülen terminal kardiyak ritim, bradikardi ve asistol (%90) ü VF/VT yaklaşık % 10 oranında gözlenir

l Eğer daha önce iyi bir çocukta ani kardiyak kollaps ve şok gelişirse bu durumdan PRİMER olarak ARİTMİLER sorumlu olabilir.

Aritmi için yüksek riskler Miyokardit l Elektrolit bozuklukları l Konj-akkiz kardiyak hastalık l Aritmi hikayesi l Uzamış QT sendromu l Travma l Aşırı ilaç alımı l Ciddi hipotermi l

Çocuklarda İleri Yaşam Desteği Bradiaritmiler, Asistol Nabızsız elektriksel aktivite Supraventriküler taşikardi Sinüs taşikardisi Ventriküler taşikardi/ventriküler fibrillasyon Nabızsız VF/VT ALGORİTMALAR l Nabızsız arrest (VF/VT, NEA, Asistol) l Bradikardi l Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT) l Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız Bradikardi KALP ATIM HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi Yeterli PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kötü P dalgası RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS

Normal sinüs ritmi

Asistol l l Çocuklarda en sık görülen kalp durması tipidir. EKG görünümü hemen düz çizgi

Nabızsız elektriksel aktivite l EKG’de tanınabilir kompleksler görülmesine rağmen kardiyak debi oluşamaz l Asistolden hemen önce ortaya çıkan preterminal durumdur l Çocukluk döneminde en sık nedeni şoktur l TYD, şok tedavisi yapılmalıdır l Asistol gibi tedavi edilir

Nabızsız Elektriksel Aktivite ve Arrest nedenleri 4 H, 4 T l Hipoksemi l Tamponad l Hiper l Tansiyon / Hipokalemi l Hipovolemi l Hipotermi pnömotoraks l Tromboembolizm l Toksin

Bradikardi

Sinüzal taşikardi l l l Öykü ile uyumlu (Ateş, travma, ağrı, stres, dehidratasyon) P dalgaları/normal Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir. l l l PR sabit iken RR değişken İnfantlarda: 220/dk Çocuklarda: 180/dk

Supraventriküler taşikardi l l l Öykü ile uyumsuz P dalgaları yok/anormal Kalp hızı aktivite ile değişmez l l l Kalp hızında ani değişiklikler olabilir İnfantlarda: 220/dk Çocuklarda: 180/dk

Ventriküler taşikardi l l l Allta yatan kalp hastalığı (uzun QT sendr. , miyokardit, kardiyomyopati) Akut hipoksi, asidoz, elektrolit bzk. , toksin/ilaç(TCA) zehirlenme Ventrikül hızı en az 120/dk

Ventriküler fibrillasyon l EKG’de düşük voltajlı, irregüler, polimorfik yapılar

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız VF/VT, NEA, asistol Bradikardi KALP ATIM HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi KİBAS, vagal uyarı, AV blok, ilaç, toksin… Yeterli PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kötü ST, SVT, VT P dalgası RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS ST, SVT, VT, VF, NEA, asistol P(+): ST, P(-/anrm): SVT >0. 08: VT, <0. 08: ST, SVT

ANORMAL RİTMLERİN SINIFLANDIRILMASI A. Bradiaritmiler B. Taşiaritmiler 1. Sinüs taşikardisi 2. Supraventriküler taşikardi 3. Ventriküler taşikardi C. Nabızsız arrest 1. Asistol 2. Nabızsız elektriksel aktivite 3. Ventriküler fibrilasyon/VT

Tedavi l Elektriksel girişimler l Defibrilasyon l Kardiyoversiyon l Pil l Mekanik girişimler l Vagal manevra l Perikardiyosentez l Farmakolojik

Defibrilasyon Miyokard hücrelerinin ani depolarizasyonu l Nabızsız ritmlerde kullanılır (VF ve nabızsız VT) l l Şok sonrası l VT/VF sonlanır, doğal ritm başlar l VT/VF durur, otomasite dönmez, asistol l VT/VF sonlanmaz

Defibrilasyon uygulanması l Doğru elektrod seçimi? l Uygun olan en büyük l Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4. 5 cm, çocuk: 8 -10 cm l 10 kg’ın üstüne adult elektrodu l Doğru elektrod yerleştirimi? l Anterolateral: göğüs sağ üst kısım – sol meme ön aksillar çizgi l Anteroposterior: sternum alt bölüm sol – sol skapula altı

l Elektrodların teması? l Elektrod jeli kullanılmalı (USG jelleri yeterince iletken değil) l Doğru enerji seçimi? l 2 -4 joule/kg arasında l Güvenlik? l Görevliler hastaya yada sedyeye değmemelidir.

Defibrilasyon Elektrodlara jel sürülür l Gerekli enerji düzeyi seçilir l Şarj düğmesine basılır l Şarj oluncaya kadar beklenir l Elektrodlar vücuda yerleştirilir l Kuvvetle bastırılır l “Çekil” diye bağırılır l Görevlilerin çekildiğinden emin olunur l Şok verilir l

Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED) l l l VF’u otomatik tanıma < 1 yaş kullanımı yok 1 -8 yaş = çocuk dozu

l l Cihazı çalıştır Paletleri sağ üst omuz ve sol göğüs kol altına yapıştır Hasta ile temas etme, ritmi analiz et Şok uygula

Kardiyoversiyon (Miyokardın senkronize depolarizasyonu) l Enerjinin dağılımı EKG’de R dalgaları ile senkronizedir. l Nabzın hissedildiği ritimlerde kullanılır (semptomatik VT ve nabızlı SVT) l Doz: 0. 5 -1 J/kg daha sonra, 2 J/kg (sedasyon yapılabilir)

Kardiyoversiyon uygulanması l Elektif kardiyoversiyonda sedasyon ve analjezi (gecikme!) l EKG derivasyonlarını hastaya takın. l EKG derivasyon pozisyonunun I, II ve III’ de seçili olmuş olmasına dikkat edin l Defibrilatörü senkronize moda getirin. l Şok verilene kadar (bu süre 2 -3 QRS kompleksi kadardır) düğmeyi basılı tutun.

Vagal Manevralar l Hemodinamik olarak stabil SVT ve Hemodinamik unstabil SVT, kardiyoversiyon ve ilaç hazırlığı yapılırken l İnfant ve çocuklar için en etkili yöntem yüze buz uygulaması (10 -15 sn) l Daha büyük çocuklarda Valsalva manevraları ve karotid sinus masajı ucu kapalı bir boru içine üfleme etkili bir manevradır

Algoritmalar Nabızsız arrest (VF/VT, PEA, Asistol) l Bradikardi l Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT) l Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT) l

NABIZSIZ AREST TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla Evet VF/VT Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Hayır Asistol/NEA 1 kez Şok ver: Manuel: 2 J/kg Hemen KPR devam et Adrenalin -IV/IO : 0. 01 mg/ kg (1: 10 000’den 0. 1 ml/kg) -ETT: O. 1 mg/kg (1: 1000’den 0. 1 ml/kg) 3 -5 dk. bir tekrarla KPR başla ve 5 döngü devam Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Hayır Evet Defibrilatör şarj olurken KPR devam et. 1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg Hemen KPR devam et Adrenalin - IV/IO : 0. 01 mg/ kg (1: 10 000’den 0. 1 ml/kg) -ETT: O. 1 mg/kg -Her 3 -5 dk da bir tekrarla -5 döngü KPR yap Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Nabız varsa postresüsitasyon bakım Hayır Ritim var nabız yoksa Veya asistol varsa Evet Hayır Evet Defibrilatör şarj olurken KPR devam et. 1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg Hemen KPR devam et Antiaritmik başla; -Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus - Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus - Magnezyum: 25 -50 mg/kg IV/IO torsades de pointes tedavisinde Maksimum 2 gr 5 döngü KPR yap Asistol/NEA yaklaşımı Hayır Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Evet VF/VT yaklaşımı

KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3 -5 dakikada Epinefrini tekrar et l l l Hiperventilasyondan kaçının 2 dk. da bir kompresyon yapan, nabız kontrolü sırasında değişmeli KPR sırasında hızlı ve kuvvetli bastırın Göğsün her kompresyon sonrasında tam yükselmesine izin verin ABC’yi destekleyin Altta yatan nedenleri düşün/tedavi et: • Hipovolemi • Hipoksi • Hidrojen iyonları (Asidoz) • Hipo-/hiperkalemi • Hipoglisemi • Hipotermi • Toksinler • Tamponat • Tansiyon pnömotoraks • Tromboz (koroner/pulmoner) • Travma

Yetersiz perfüzyona neden olan BRADİKARDİ Bozuk pefüzyon, Hipotansiyon, Solunum sıkıntısı, Bilinç düzeyi değişikliği HAYIR Gerektiği sürece ABC desteği Oksijen Monitör/DF Yetersiz perfüzyon devam ediyor mu? Gözlem altında tut ABC'yi sağla, oksijen Gözle, konsultasyon düşün EVET Oksijenizasyon/ventilasyona rağmen perfüzyon İyi değil, kalp hızı 60/dk altında ise Kapalı Göğüs Masajı Yap HAYIR Semptomatik bradikardi devamlı mı? EVET Epinefrin IV/IO (0. 01 mg/kg)/Trakeal Tüp(0. 1 mg/kg) Devamlı infüzyon Her 3 -5 dk. da bir aynı doz tekrarlanabilir Atropin 0, 02 mg/kg Bir defada verilebilecek minimum doz 0, 1 mg; maksimum doz çocuklarda 0, 5 mg, adolesanda 1 mg. dır Vagal uyarı – kolinerjik ajan – AV blok Gerekirse tekrarla Kalp pili düşün. Eğer nabızsız arrest olursa “ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula.

KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3 -5 dakikada Epinefrini tekrar et, alternatif olarak epinefrin ve dopamin infüzyonunu düşün. Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et • Hiperventilasyondan kaçının • 2 dk. da bir kompresyon yapan, nabız kontrolü sırasında değişmeli • KPR sırasında hızlı ve kuvvetli bastırın • Göğsün her kompresyon sonrasında tam yükselmesine izin verin • Kalp masajına ara vermeyin • ABC’yi destekleyin • Hipovolemi • Hipoksi • Hidrojen iyonları (Asidoz) • Hipo-/hiperkalemi • Hipoglisemi • Hipotermi • Toksinler • Tamponat • Tansiyon pnömotoraks • Tromboz (koroner/pulmoner) • Travma (hipovolemi, Intrakranial basınç artışı) Kalp pili; l Postarrest hipoksik/iskemik miyokardiyal hasar veya respiratuvar yetmezlikte yararlı değil l Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarına bağlı tam blok veya sinüs nod disfonksiyonunda yararlı olabilir.

YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Ritmi değerlendir Normal (≤ 0. 08) Olası Sinüzal Taşikardi Öykü ile uyumlu P dalgaları/normal Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir. PR sabit iken RR değişken İnfantlarda: 220/dk Çocuklarda: 180/dk QRS süresi ? Olası Supraventriküler Taşikardi Öykü ile uyumsuz P dalgaları yok/anormal Kalp hızı aktivite ile değişmez Kalp hızında ani değişiklikler olabilir İnfantlarda: 220/dk Çocuklarda: 180/dk Vagal uyarıyı düşün Kardiyoversiyonu geciktirme! • Adenozin'i düşün 0, 1 mg/kg IV (Bir kezde maksimum doz: 6 mg) • Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (0, 2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg) • Hızlı bolus olarak ver Uzun (>0. 08) Olası Ventriküler Taşikardi Alternatif İlaçları Düşün Amiodarone 20 -60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30 -60 dakikada 15 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste Kardiyoversion yap (0, 5 -1 J/kg) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG

Değerlendirme süresince Gerekli ise O 2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün 0, 5 -1 J/kg kardioversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonları (Asidoz) Hipo-/hiperkalemi Hipoglisemi Hipotermi Toksinler Tamponat Tansiyon pnömotoraks Tromboz (koroner/pulmoner) Travma (hipovolemi)

YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF Semptomlar devam ediyor 12 derivasyonda EKG/monitör Dar QRS (<0. 08) Olası Sinüzal Taşikardi Öykü ile uyumlu P dalgaları/normal PR sabit iken RR değişken İnfantlarda: 220/dk Çocuklarda: 180/dk QRS süresi Geniş QRS (>0. 08) Olası Supraventriküler Taşikardi Olası Ventriküler Taşikardi Öykü ile uyumsuz P dalgaları yok/anormal Kalp hızı aktivite ile değişmez Kalp hızında ani değişiklikler olabilir İnfantlarda: 220/dk Çocuklarda: 180/dk Nedene yönelik tdv Acil kardiyoversiyon 0, 5 -1, 0 J/kg 0. 5 -1 J/kg, etkili değilse 2 J/kg’a çık, mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme Eğer KV’u geciktirmiyorsa adenozin uygulanabilir Vagal uyarıyı düşün (gecikme!) IV yol mevcut ise, IV Adenozin Doz: Adenozin 0, 1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı) İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg) Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan VEYA Acil Kardiyoversiyon 0, 5 -1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg. 'a çıkılabilir) Eğer mümkünse sedasyon uygula Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme Uzman konsültasyonu iste Amiodaron 20 -60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30 -60 dakikada 15 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİNDE GİRİŞİM BASAMAKLARI l l l l l 1) Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla 2) Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et 3) Telefon et (Kollapsın nedenine bağlı olarak bu basamak atlanabilir). 4) Havayolunu aç 5) Solunumu kontrol et 6) Hastayı solut 7) Dolaşımı kontrol et 8) Kardiyopulmoner resüsitasyona başla 9) İki dakika içinde veya 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112’yi ara, herhangi bir değişiklik yoksa resüsitasyona devam et

Yanıtsız TYD Oksijenasyon, ventilasyon KPR 15: 2 Monitör Yardım çağır (Defibrilatör) Ritmi değerlendir Şoklanamaz (Nabızsız elektriksel aktivite / Asistol) KPR sırasında: Giderilebilir nedenleri düzelt IV/IO yol aç, oksijenasyon, ventilasyon Entübasyon Adrenalin Atropin, Amiodaron, Magnezyum Şoklanabilir (VF / Nabızsız VT) Şok 2 -4 J/kg KPR 15: 2 2 dakika

Reversibl nedenler 4 H l Hipoksi l Hipovolemi l Hipotermi l Hipo / Hiperkalemi 4 T l Tansiyon pnömotoraks l Tamponat l Toksinler l Tromboemboli

ÖRNEK-OLGU SENARYOSU 4 yaşında bir kız çocuğunda letarji ve ateş yakınmaları var. 5 gündür suçiçeği olduğunu, son 18 saattir ise karın bölgesinde bir çok lezyonun kırmızılaştığı, hassas ve şiş hale geldiğini öğreniyorsunuz. Fizik muayenesinde çok hasta görünümü mevcut. Sorulara yanıt vermiyor, ağrılı uyaranlara anlamsız yanıt veriyor. Nabız 175/dk, solunum sayısı 60/dk ve solunum derin, vücut sıcaklığı 39, 4 o. C, kan basıncı 70/29 mm. Hg. Ekstremite uçları soğuk ve cilt benekli görünümde, periferik nabızlar zorlukla palpe ediliyor. Kapiller geri dolum zamanı 6 -8 sn.

Hastayı inceledikten sonra ilk değerlendirmeleriniz nelerdir? • Hastanın bilinç değişikliği var. • Kapiller dolum zamanı 6 -8 sn. • Yaşına göre kan basıncı Düşük. 70 + (2 x 4 yaş) = 78 mm. Hg • Periferik nabızları neredeyse palpe edilemiyor. • Solunumu zorlu olmamakla birlikte taşipneik. BU HASTA DEKOMPANSE ŞOKTA

Hastayı tedavi ederken ilk aşamada neler yapılmalıdır? • Havayolu açıklığı garanti altına alınır ve %100 O 2 verilir • Hemen ardından solunum değerlendirilir. • Devamlı EKG monitorizasyonu ve nabız oksimetresi ile yakın izleme alınır. • Damar yolu açılır ve bolus şeklinde sıvı verilir

Hangi tip, ne kadar sıvı verilmeli ve süresi ne olmalıdır? • 20 cc/kg SF veya RL solusyonunu bolus şeklinde ver ve perfüzyon bulgularını yeniden değerlendir. • Konjestif kalp yetmezliği bulguları yönünden karaciğer muayenesi yap. • Sistemik perfüzyonu ve kan basıncını normale döndürebilmek için gerektikçe bolus sıvı tedavisini yenile. • Bu sırada solunum sıkıntısı yönünden de yakın takip et.

Kan basıncını ve kalp debisini normale getirmek için ve kardiyak arrestten korumak için hangi ilaçları kullanmayı düşünürsünüz? • Hipovolemik bir çocuğa sıvı verdikten sonra kan basıncı yükselirse, bu durum sıvı açığının kapatıldığını gösterebilir. • Ayrıca aşağıdaki seçeneklerden herhangi biri veya ikisinin kullanılması gerekebilir. • Sıvı açığı kapatıldıktan sonra eğer kan basıncı bir miktar düzelmiş ancak hala düşükse dopamin orta düzeydeki dozlarda yararlı olabilir. • Sıvı açığı kapatıldıktan sonra eğer kan basıncı düzelmiş ancak hala düşükse dobutamin kullanılması sistemik damar direncini azaltarak kalp debisininin artmasına neden olabilir. • Eğer yeterli sıvı tedavisine rağmen tansiyonu düşük kalmaya devam ederse adrenalin infüzyonunu göz önüne al.