OCUKLARDA LER YAAM DESTE KURSU OKUN TANIMLANMASI VE

ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU ŞOKUN TANIMLANMASI VE TEDAVİSİ

AMAÇ Dolaşımın hızlıca değerlendirilmesi n Şok bulgularının tanımlanması ve tedavisi n

ŞOK Dolaşım sistemindeki işlev bozukluğundan dolayı dokuların gereksinimi olan maddelerin ve oksijenin karşılanamaması sonucu ortaya çıkan oksijenin ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durumdur. Nedeni farklı olsa da tüm şoklarda ortak nokta hücre metabolizmasının ve enerji üretiminin bozulmasıdır. Akut enerji yetersizliği—anaerobik metabolizma---laktat birikimi.

n Enerji yetersizliği---hücre membran iyon pompaları çalışamaz---Na hücre içine---K hücre dışına---Hücre içi Ca artar---hücre şişer-- apopitozis. n Hücreler parçalanıp proteolitik enzimler ve diğer toksik maddeler hücre dışına salınınınca sistemik yangısal yanıt oluşur---yaygın hücre nekrozu---çoklu organ yetmezliği ve ÖLÜM.

Şok nedir? n Dolaşım sistemindeki fonksiyon bozukluğu sonucu dokulara yeterli oksijen ve diğer besin maddelerinin sağlanamamasıdır. Şok = Akut enerji (ATP) yetersizliği n Şok ≠ Yetersiz perfüzyon n Şok ≠ Yetersiz kardiyak output n Şok ≠ Hipotansiyon n Şok = Vital organ fonksiyon bozukluğu n

DO 2=Arter Oksijen miktarı x Kalp debisi DO 2= Pa. O 2 x KD DO 2= (1. 34 x Hb x Sa. O 2 +0. 003 x Pa. O 2) x KD (kan akımı) Dokulara O 2 sunumunu etkileyen faktörler. 1. Hb düzeyi 2. Kalp debisi: Arter oksijen miktarı düşük olduğunda periferik doku gereksinimini karşılamak üzere kalp debisi artar. 3. Oksijenize hemoglobin düzeyi (Sa. O 2) n

Dokulara oksijen sunumunun bozulması n DO 2= (1. 34 x Hb x Sa. O 2 +0. 003 x Pa. O 2) x KD (kan akımı) Anemik şok – Hb çok düşük n Hipoksik şok – Sp. O 2 çok düşük n İskemik şok – Kan akımı çok düşük n Sitotoksik şok – Bozulmuş hücresel oksijen kullanımı

ŞOK’un sınıflaması n Hipovolemik Distribütif (septik, nörojenik, anaflaktik vb) Kardiyojenik n Obstruktif n n

Sistemik Dolaşımı Etkileyen Kardiyovasküler Değişkenler Ön yük Atım hacmi Miyokardın kasılması Kalp hızı Ard yük Kalp debisi Kan Basıncı Sistemik vasküler direnç

Dokulara oksijen sunumunu artırmak için kompansatuar mekanizmalar devreye girer: n Taşikardi n Sistemik damar direnci artışı n Kontraktilite artışı n Venöz tonus artışı

Şoka Hemodinamik Cevap Vasküler direnç Kontrolün yüzdesi 140 100 60 Kalp debisi 20 Kompanse şok Kan basıncı Dekompanse şok

Fizik Muayene: Dolaşım n Kardiyovasküler fonksiyon — — — Kalp hızı Nabız, kapiller geri dolum zamanı Kan basıncı n Organ Etkilenimi/Perfüzyon — — — Beyin Deri Böbrekler

Fizik Muayene: Dolaşım Bilinç Durumunu Değerlendir n U — Uyanıklık n S — Sese yanıt verme n A — Ağrıya yanıt verme n Y — Yanıtsızlık

Çocuklardaki Kalp Hızları Bebeklerde 85 220 300 Normal Sinüs Taşikardisi SVT 60 Çocuk 180 200 Normal Sinüs Taşikardisi SVT

Normal Kalp Hızları YAŞ UYANIKKEN ORTALAMA UYKUDA Yenidoğan-3 ay 85 -205 140 80 -160 3 ay-2 yaş 100 -190 130 75 -160 2 yaş-10 yaş 60 -140 80 60 -90 10 yaş ve üzeri 60 -100 75 50 -90

Taşikardi neden önemli? n Kalp hızının çok artması, miyokardın oksijen dağılımını bozmakta ve miyokardın oksijen ihtiyacını arttırmaktadır, çünkü sol ventrikül perfüzyonu diyastol sırasında olur ve ciddi taşikardide diyastol süresi kısalır. Çok hızlı kalp hızı atriyum ve ventrikülün diyastoldeki dolumunum bozulması düşük atım hacmi

Fizik Muayene: Dolaşım Deri Perfüzyonun Değerlendirilmesi n Ekstremitelerin ısısı n Kapiller geri dolum zamanı n Renk — — Pembe Soluk Mor Alacalı

Fizik Muayene: Dolaşım Organ Etkilenimi Böbrekler n İdrar Çıkışı Normal: 1 -3 ml/kg/saat (bebeklerde) 0. 5 - 3 ml/kg/saat (daha büyük çocuk) — Mesanede bulunan ilk idrar miktarının ölçümü anlamlı değildir —

Fizik Muayene: Dolaşım En Düşük Sistolik Kan Basınçları Yaş En düşük sistolik kan basıncı (%5) 0 -1 ay 60 mm Hg >1 ay ile 1 yaş 70 mm Hg 1 ile 10 yaş 70 mm Hg + 2 ´ yaş (yıl)] >10 yaş 90 mm Hg

ŞOK n KOMPANSE ŞOK n DEKOMPANSE ŞOK

Kompanse Şok n n Taşikardi Soğuk deri veya sıcak deri Kapiller geri dolum zamanının uzaması Santral nabazanlarla karşilaştırıldığında zayıf periferal nabazanlar

Dekompanse Şok: (Hipotansiyon Gelişmişse) Kalp debisi ve kan basıncını kompanse eden mekanizmalar yetersiz olduğunda ortaya çıkar

Dekompanse Şok n n n n Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk, konfüzyon, stupor, koma Taşipne Santral nabazanlarda zayıflama Bradikardi Metabolik asidoz Oligoüri Hipotansiyon

Klinik bulgular şokun tipi ne olursa olsun benzerdir ancak şokun evresine göre farklılık gösterir. Bilinç değişikliği, oligüri, soğuk ve soluk cilt, metabolik asidoz, hipotansiyon. n Erken dönemde kan basıncı genellikle normal sınırlardadır. En erken bulgu taşikardidir. Hipotansiyon ileri dönem bulgusudur. n Süt çocuklarında emmede azalma, beslenirken aşırı terleme, uyuklama, tartı n

n Taşikardi, taşipne, galo ritmi, juguler venöz dönüş anomalisi, hepatomegali, ekstremitede ödem kardiyojenik şokun belirtileridir. n Dekompanse evrede anyon açığı artar. Metabolik asidoz gelişir. Anyon açığının 16 m. Eq/L üzerinde olması, enerji yetersizliğinin göstergesidir. Anaerobik metabolizmanın baskın hale gelmesi, laktik asit düzeyini artırarak anyon açığı oluşturur.

n Uzamış kapiller geri dolum zamanı ve hipotansiyon ile geçen her yarım saat ölüm olasılığının 2 kat artmasına neden olur.

Septik Şok Farklı mı? n Kalp debisi normal, azalmış veya artmış olabilir n Deri perfüzyonu iyi olmasına rağmen hipotansiyon ve organ perfüzyonunda bozukluk olabilir n Sepsis/septik şokun erken bulguları içerisinde — — — Ateş veya hipotermi Taşikardi ve taşipne Lökositoz, lökopeni, veya artmış çomak/nötrofil oranı

ŞOKUN TEDAVİSİ

Amaç Oksijen dağılımını artırmak ve oksijen tüketimini en aza indirmektir

HEDEF n n n n Bilinç durumunun normale gelmesi, proksimal ve distal nabızların normal palpe edilmesi, santral ve periferik ısının eşit olması, KDZ’nın < 2 sn olması, idrar çıkışının >1 ml/kg/saat olması. Laktat < 2 mmol/L Anyon açığı 16 nın altında tutulmaya çalışılmalıdır. Svc. O 2 %70 üzerinde tutulmalı.

TEDAVİ n Havayolu Solunum n 100 % oksijen ver n Gerekirse entübe et n Dolaşım n Acil damar yolu aç n Monitorize et ve sık TA takibi yap n

Hangi durumlarda hasta entübe edilmelidir? n n n MSS deprese ise Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa Entübasyon ve mekanik ventilasyon kararı kliniğe göre verilir.

Erken dönem mekanik ventilasyon faydaları: 1. Solunum işini ortadan kaldırır ve solunum kaslarına giden kan, yaşamsal öneme sahip organlara yönelir 2. Asit-baz dengesinin sağlanmasında solunum bileşenlerinin kullanılmasını sağlar. 3. PEEP uygulanması pulmoner oksijenizasyonu düzeltir, pulmoner damar direnci ve sol ventrikül ardyükünü azaltır. n

Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver n n n n Kristalloid (SF veya RL) Kolloidler (albumin gibi) Miyokardiyal yetersizlik yoksa 1020 cc/kg 5 -20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 510 cc/kg 20 dakika içerisinde Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Mümkünse CVP takibi

n Şoktaki çocuklarda entübasyon için optimal zamanın ne olduğu açık olmamakla beraber, septik şoklu çocuk ve erişkinlerde solunum yetersizliği gelişmeden önce yapılan erken entübasyonun yararlı olduğundan bahsedilmektedir. n Septik şoklu çocuklarda santral venöz oksijen saturasyonunun normale döndürülmesine yönelik tedavinin hastanın prognozunu olumlu etkilediği belirtilmiştir.

Kolloid ya da Kristalloid Sıvıların Kullanımı n n Şoktaki bebek ve çocuklarda, şokun tipi ne olursa olsun ilk sıvı resusitasyonunda izotonik kristalloidlerin kullanımı önerilmektedir. Bu amaçla herhangi bir izotonik kristalloid sıvı kullanılabilir, izotonik kristalloid sıvılardan birinin diğerine karşı üstün olduğu konusunda yeterince kanıt bulunmamaktadır.

Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver n n n n Kristalloid (SF veya RL) Kolloidler (albumin gibi) Miyokardiyal yetersizlik yoksa 1020 cc/kg 5 -20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 510 cc/kg 20 dakika içerisinde Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Mümkünse CVP takibi

Septik şokta sıvı resusitasyonu n Septik şok tedavisinde erken ve hızlı IV izotonik sıvı resüsitasyonu yaygın bir biçimde kabul görmüştür. n Septik şok tedavisinde erken ve hızlı IV izotonik sıvı resüsitasyonu 2015 yılına dek yayımlanan rehberlerde bir köşe taşı olarak yaygın bir biçimde kabul görmüştür.

n Yapılan geniş randomize kontrollü çalışmada sınırlı imkanların olduğu durumlarda ağır febril hastalığı olan çocuklarda İV sıvı boluslarının kötü sonuçlarla ilişkili olduğu saptanmıştır. * n Mekanik ventilasyon, inotrop desteği gibi yoğun bakım şartlarına ulaşımın sınırlı olduğu durumlarda febril hastalığı olan çocukların IV sıvı bolusları hastaya zarar da verebileceğinden dolayı dikkat edilerek verilmelidir. n *Tripathi A 1, Kabra SK, Sachdev HP, Lodha R. Mortality and Other Outcomes in Relation to First Hour Fluid Resuscitation Rate: A Systematic Review. See comment in Pub. Med Commons below. Indian Pediatr. 2015 Nov; 52(11): 965 -72.

n Septik şokta uygulanması önerilen 20 -60 ml/kg/saat miktardaki sıvı bolusları gelişmiş ülkelerde yapılan gözlemsel çalışmaların sonuçlarına göre önerilmiş olup (3, 4), gelişmemiş ülkelerin ateşli hastalığı olan çocuklarında yapılan ve 2011 yılında sonuçları yayımlanan prospektif ve randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarıyla çelişmektedir (5, 6). (3) Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580 -637. (4) de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF. ACCM/ PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008; 34: 1065 -75. (5) Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot- Olupot P, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011; 364: 2483 -95. (6) Maitland K, George EC, Evans JA, Kiguli S, Olupot- Olupot P, et al. Exploring mechanisms of excess mortality with early fluid resuscitation: insights from the FEAST trial. BMC Med 2013; 11: 68.

Sonuç: n n Mekanik ventilasyon, inotrop desteği gibi yoğun bakım şartlarına ulaşımın sınırlı olduğu durumlarda, şoktaki bebek ve çocuklara 20 ml/kg sıvı yüklemesi yapılmalı ve yükleme sonrası hastalar yeniden değerlendirilmelidir. Kanıtlar zayıf olmakla birlikte ciddi ateşli hastalığı olan ve şokta olmayan hastalarda ise rutin olarak kolloid ya da kristaloid sıvı yüklemesi kullanılmamalıdır.

Distribütif Şokta Vazoaktif ilaçlar n Pediyatrik distribütif şokta mortaliteyi düzeltmeye yönelik olarak spesifik bir inotrop ya da vazopressör ilacı önermeye yetecek kadar kanıt bulunmamaktadır. n Hemodinamik durumu düzeltmeye yönelik olarak inotrop ya da vazopressör ilaç seçimi hastanın fizyolojik ve klinik durumundaki değişiklere göre belirlenmelidir.

Kardiyojenik Şokta Vazoaktif İlaçlar n n n Klinik yanıtlarda geniş değişikliklerin olabilmesi nedeniyle kardiyojenik şokta inotrop destek amacıyla kullanılan katekolaminlerin dozları bireyselleştirilmelidir. Kardiyojenik şoktaki bebek ve çocuklarda inotrop destek amacıyla epinefrin, levosimendan, dopamin ya da dobutamin kullanılabilir. Kardiyak cerrahi sonrasında düşük kardiyak output durumunun tedavisi ve önlenmesi için milrinon kullanılabilir.

Hipotansif Şokta Kortikosteroidler n Septik şoktaki bebek ve çocuklarda hidrokortizon ya da diğer kortikosteroidlerin stres ya da düşük dozda rutin kullanımını destekleyecek ya da reddettirecek yeterince kanıt bulunmamaktadır. n Sıvı tedavisine yanıtsız olan ve vazoaktif destek tedavisi gereken septik şoktaki çocuklarda stres dozda kortikosteroid kullanımı düşünülebilir.

ACİLDE ŞOK YÖNETİMİ n Triyaj: Şokun tanınması n Sıcak şok; sıçrayıcı-dolgun nabızlar ve hipotansiyon n Kompanse soğuk şok; azalmış periferik perfüzyon (periferik nabızlarda azalma ve KDZ>2 sn) n Dekompanse soğuk şok; periferik perfüzyon azalması ve hipotansiyon.

• • Çocuk hasta değerlendirme üçgeni 30 -60 sn Üç komponentten oluşur: 1 - Görünüm (birincil olarak bilinç değerlendirilmesi) 2 - Solunum işi 3 - Cildin dolaşımı • • • Fizyolojik durum, Oksijenasyon, Ventilasyon, Perfüzyon, Beyin işlevleri

Cilt dolaşımı Şok ve solunum yetersizliği bulguları Kan kaybı, septik, hipovolemik şok • Solukluk, soğukluk, aşırı terli cilt Mikrovasküler dolaşım bozukluğu, geç dönem şok bulgusu • Benekli veya alacalı görünüm • Siyanoz Doku oksijenizasyonu bozuk Solunum yetersizliği veya kardiyopulmoner bozukluk

n Resusitasyon odasında oksijen desteği ve ilk 90 sn içinde IV/IO yol açılması ve sıv bolusu n Karaciğer ve akciğerin yüklenme bakımından kontrolü n Yüklenme belirtileri yoksa 20 ml/kg izotonik Na. Cl ya da %5 albumin, ilk 15 dk içinde 60 ml/kg doza dek, perfüzyon sağlanana kadar ya da yüklenme bulguları ortaya çıkana dek n Hemorajik şokta sıvı bolusuna yanıt yoksa 20 ml/kg eritrosit transfüzyonu n Yüklenme bulguları varsa kardiyojenik şok düşünüp sıvı bolusunu 10 ml/kg dozda n n n yap ve inotrop başla. Yenidoğanda duktus arteriyozusu açık tutmak için PGE 1 başla. Sıvı bolusları sırasında KDZ>2 sn ve/veya hipotansiyon sürüyorsa epinefrin 0. 05 µg/kg/dk dozda başla. Adrenal yetersizlik riski varsa hidrokortizon 50 mg/kg bolus verip, 2 -50 mg/kg/gün dozda infüzyona başla. Şok devam ediyorsa atropin (0. 02 mg/kg) ve ketamin (2 mg/kg) ile sedasyon yapıp santral venöz kateter tak, atropin+ketamine ek olarak nöromuskuler bloker de

OLGU SUNUMU 5 haftalık bebek acil ünitesine başvuruyor n Öyküde ciddi kusma ve ishal n Fizik muayene: İç çekme tarzında solunum, bradikardi, siyanoz ve bozuk perfüzyon Fizyolojik tabloyu tanımla? İlk yapılacak müdahale nedir?

Solunum yetmezliği n Şok n ABC n

OLGU SUNUMU Hastanın tedaviye yanıtı n Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — — — Kalp hızı: 180/dk Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik Gövde pembe, ekstremite uçları siyanotik Periferik nabızlar alınmıyor Ağrılı uyarana yanıt yok Şimdiki fizyolojik tabloyu tanımla? Şu an yapılacak girişim nedir?

Dekompanse şok n Damar yolu aç ve kristalloid ver n

OLGU SUNUMU n Vital bulgular iyileşti n Hala perfüzyon bozuk Şimdi ne yapmalı?

Kristalloidi tekrarla (yüklenme bulgularına dikkat!) n İnotrop-vazodilatör-vazokonstriktör ilaçlar gerekebilir. n Yoğun bakıma sevk edilene dek acilde periferik yoldan vazoaktif tedavi başlanabilir. n