OCUKLARDA BOYUN BLGES CERRAH HASTALIKLARI OP DR H

ÇOCUKLARDA BOYUN BÖLGESİ CERRAHİ HASTALIKLARI OP. DR. H. NİHAN AYYILDIZ SBÜ ÜMRANİYE EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ KASIM 2017

• Boyun bölgesindeki şişlikler, hem malign hastalık endişesi, hem de boyunun görünür bir bölge olması yüzünden çocuğu hekime belki de en kısa sürede getiren lezyonlardır. • Çocuklardaki servikal kitlelerin yarısı konjenital artıklardır. Bunların yarısından fazlasını da brankial ve tiroglossal kistler meydana getirir.

Konjenital (embriyolojik artıklardan kaynaklanan) • tiroglossal kist • brankial kist • kistik higroma • timik kist • ektopik tiroid Akkiz Lenfadenopati (en sık )

Boyun bölgesindeki şişlikler • • • Brankial yarık anomalileri Tiroglossal kanal artıkları Dermoid kist Servikal timik kist Lenf nodu hastalıkları Torticollis

Boyunda kist ve sinüsler Brankial yarık anomalileri • Brankial (farengial) kavis kalıntıları servikal bölgede fistül, kist, sinüs gibi çeşitli lezyonlar halinde hekimin karşısına çıkabilir. • Lezyonlar farklı olsa da hastalığın embriyolojik orijini aynıdır.

Embriyoloji Embriyonel hayatın 2 -7. haftasında embriyonun her iki tarafında 5 çift brankiyal ark (mezodermal), 4 çift brankiyal yarık (ektodermal), 4 çift brankiyal kese (endodermal) vardır. Brankial kistler kaynaklandığı yarığa göre adlandırılır (birinci…ikinci…). En sık görülen 2. brankial yarık kistidir.

• Brankial yarıklar geçici olarak birer boşluk halini alır ve daha sonra kapanır. • Boşluklar kapanmazsa brankial yarık kistleri ortaya çıkar. • Boyun lateral bölgesinde bulunan kitlelerin %37’sini kistler, %63’ünü fistüller oluşturur.

Klinik • Boynun sağ ya da sol tarafında sternokleidomastoid kasın medialinde, doğumdan itibaren bulunan bir fistül ağzı veya kist vardır. • Fistülün ağzından zaman mukus deşarjı olduğu gözlenir. Fistül ağzının tıkanması halinde, mukus drenajı staza uğrar ve servikal abse gelişebilir. • Bu nedenle, sık aynı yerde servikal apse gelişen hastalarda brankial kavis kalıntısı düşünülmelidir.

• Boyunda, içinden mukus geldiği gözlenen küçük bir açıklığın görülmesi tanı koydurucudur. • Bazen fistül traktüsü kordona benzer bir yapı olarak palpe edilebilir. • Çoğunlukla ultrasonografi ve fistülografi tanı koymada yardımcı olabilir.

Tedavi • Brankial kavis kalıntılarının tedavisi cerrahi olup, enfeksiyon yoksa tanı konulduğunda ameliyat edilebilir. • Enfeksiyon varsa, önce enfeksiyon tedavi edilir, bölgedeki enflamasyon geçtikten sonra operasyon yapılır.

Tiroglossal kist ve fistüller • Tiroglossal kistler boyunda en sık görülen orta hat lezyonlarından biridir. • Tiroglassal kistler süt çocukluğu döneminde görünür değildir. • Olguların %25 i okul öncesi yaşlarda, % 50 si 20 yaş altında geriye kalan kısmı yetişkin yaşlarda bulgu verirler.

Embryoloji: • Tiroid bezi dil kökünde foramen çekum bölgesinde oluştuktan sonra tiroglossal duktus yoluyla aşağı doğru göç eder ve trakea önüne yerleşir. • Normalde bu kanal oblitere olur ve kaybolur. Kaybolmaması durumunda ‘tiroglossal kist’ adı verilen patoloji ortaya çıkar.

Klinik Boyun orta hattında, dil kökü ile suprasternal fossa arasındaki her hangi bir yerde bulunabilir.

• Fizik muayenede boyun orta hatta, 1 -3 cm çapında, yüzeyi düzgün bir kitle palpe edilir. • Dil hareketleri ile kitle de hareket eder. • Tanı fizik muayene ile konabilse de lenfadenopati, dermoid kist ve ektopik tiroid dokusu ile ayırıcı tanı yapılması gerekebilir. • Ultrasonografi ve gerekirse tiroid sintigrafisi istenebilir.

Tedavi • Tiroglossal kistlerin tedavisi cerrahidir. • Kist ve ardındaki tiroglossal kanal dil köküne kadar total olarak eksize edilir. • Tiroglossal kanal hiyoid kemiğe yapışık olduğundan, kemiğin orta bölümünün de çıkarılması gerekir, aksi halde rekürrens görülür. • Bu yönteme ‘Sistrunk operasyonu’ denir.

Dermoid kist • Teratomların en sık formudur. • Ektoderm ve mezoderm kökenli bir kisttir. • İçinde kıl folikülleri, yağ ve ter bezleri bulunabilir. • Tüm dermoid kistlerin %10’undan azı baş-boyun bölgesinde görülür.

• Orta hatta hyoid seviyesinde veya suprasternal olarak yerleşim gösterir. • Doğumda vardır ama genelde tanı adolesan dönemde konur. • Yutkunmakla hareketli değildir. • Tedavisinde cerrahi olarak eksize edilir.

Kistik Higroma • En sıklıkla boyunda yerleşir. Lobule yapıda olabilir. Boyun yanlarında yerleşir, toraks içine, mediastaene uzanabilir. • Sinovyal membranlardan veya lenfatik turunkus artıklarından kaynaklanır. • Prenatal dönemde saptanabilir. • Yenidoğanda solunum sıkıntısına yol açacak kadar büyük olabilir. • Doğum sonrası dönemde solunum sıkıntısı yapıyorsa acil müdahale gerekebilir

• Cerrahidir ancak son yıllarada Bleomisin enjeksiyonları başarılı bulunuyor ve çok büyük olgularda önerilmektedir. Malign değildir. • Boyunda olanlarında mediasten ve batın taraması da yapılmalıdır.

Servikal timik kistler • Servikal timik kistler ise nadir görülen lezyonlardır ve klinik olarak genellikle asemptomatiktirler. • Bu nedenle pediatrik boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında sıklıkla son sıralarda düşünülürler. • Timusun benign lezyonlarıdır. • Timik kistler konjenital veya akkiz olarak meydana gelirler.

• Konjenital kistlerin bronşiyal kese kalıntılarının kistik dilatasyonlarından geliştiğine inanılır. • Akkiz olanlar enfeksiyon, travma veya immün patolojiler sonrasında görülürler.

• Literatürde: timik kist, ektopik servikal timus ve servikal timoma olarak 3 antite tanımlanmıştır. • Timik kistler genellikle hayatın ilk dekatında görülürler. Gelişimlerine uygun olarak mandibula ve sternum başı arasında herhangi bir yerde bulunabilirlerken %50 vakada mediastinuma uzandıkları bilinmektedir. • Tedavisi cerrahidir.

Servikal lenfadenopatiler • Tüm anatomik bölgelerde, lenf düğümlerinin 1 cm çapından daha büyük bir boyuta erişmesine lenfadenopati (LAP) denir. • Servikal lenf nodüllerinin 20 mm, inguinal lenf nodüllerinin 15 mm’den daha büyük olması patolojik kabul edilir.

Oksipital bölge lenf nodları ile aurikuler lenf nodları çoğunlukla enfeksiyoz kaynaklıdır.

• Lenf nodunun ağrılı, hassas ve kızarık olması inflamatuvar bir olaya işaret eder. • Zaman zaman enfekte olup fistülize olabilir.

• Servikal LAP’larda ayrıntılı kulak burun-boğaz ve diş muayenesi yapılmalıdır. • Kriptik tonsilit, çürük bir diş servikal LAP nedeni olabilir. • Malignite açısından hastalar incelenmelidir.

• Servikal, submandibular, oksipital, aurikular bölge lenf nodları çoğu baş boyun enfeksiyonuna ikincildir. • Tedavi etiyolojiye yöneliktir.

Tortikolis • Tortikollis terimi bükülmüş anlamına gelen ‘torti' ve boyun anlamına gelen 'collis' kelimelerinden türetilmiştir ve eğik boyun anlamına gelmektedir.

• Musküler tortikolis: Sternokleidomastois (SCM) kasın fibrozisine bağlı olarak gelişir. En sık görülen nedendir. • İntrauterin pozisyon: İU pozisyon bozukluğuna bağlı gelişen SCM kompartman sendromudur. Kendiliğinden düzelir. Tedavi gerektirmez. • Servikal hemivertebra: servikal vertebra tek taraflı gelişmemiştir. • Oküler tortikolis: şaşılığa bağlı • Nöromüsküler inkoordinasyon: nörolojik bozukluklarda görülür. • Servikal lenfadenit ve apseler • Sandifer sendromu: özefagusun boyunun kısalarak başı çekmesi sonucu oluşur. Özefagus yanıkları ve GÖR’de görülür. • Posturel (habituel) tortikolis: duruş bozukluğuna bağlıdır. Tedavi gerektirmez.

Yukarıda sayılan nedenlerin birçoğu nadir görülür. Bu nedenle en sık karşılan neden olan müsküler tortikolis anlatılacaktır.

Patoloji • Doğumu izleyen 2 -3 hafta içinde, SCM kasında bir kitle belirir. • Kitle histopatolojisinde kas liflerinde atrofi ve fibroz dokuda artış izlenir. • Tortikolisli olguların %60’da güç doğum anamnezi bulunduğundan, bu patolojinin zor doğum esnasında SCM kasının zedelenmesi sonucu oluştuğuna inanılmaktaydı. Ancak son zamanlarda güç doğumun, bir neden değil, tortikolisin yol açtığı bir sonuç olduğu düşünülmektedir.

• Tortikolis tedavi edilmese de olguların %60’ında kitle 6. ayın sonunda hiç sekel bırakmadan kaybolur. %30’unda ise bu süreç 12 aya kadar uzayabilir. • Ancak, olguların %10’unda kitle kaybolurken yerini fibrozise bırakarak SCM kasının kasılmasına neden olur. • Tortikolis yaklaşık olarak 300 canlı doğumda 1 görülmektedir. Sıklığı %1 -2 civarındadır ve makat gelişi olan çocuklarda daha sık gözlenmektedir.

Klinik özellikler • Muayene bulguları: bebeğin boynu bir tarafa eğiktir ve diğer tarafa boyun hareketleri kısıtlıdır. • Çene karşı tarafa dönüktür. • Tutulan taraftaki boyun kasının tipik sertliği kasın 1/3 alt kısmında ele gelebilir. • Kitle sert ve kenarları sınırlıdır.

• Doğumu izleyen 2 -3 hafta içinde, SCM kasında zeytin şeklinde sert bir kitle ortaya çıkar. • Kitle SCM’nin gevşemesini engellediğinden bebek başını lezyon tarafa doğru tam çeviremez.

Tortikolisin sekonder etkileri Hastalığın seyri esnasında bazı sekonder şekil bozuklukları ortaya çıkar. • plagiosefali, • fasiyal asimetri • postural kompansasyon

Plagiosefali: Tortikolis nedeniyle hep aynı yöne doğru bakan bebekte yerçekiminin sürekli etkisiyle, yumuşak olan kafa kemiklerinde yamuklaşmaya neden olur.

Fasiyal asimetri (fasyal hemihipoplazi) • Kısa olan SCM kasının, yüzü tek taraflı olarak ve uzun süre immobilize etmesi sonucunda geliştiği düşünülmektedir. • Sekizinci aydan itibaren görülebilir. • Cerrahi tedaviden sonra asimetrinin düzelmesi 18 -20 yaşa kadar sürebilir.

Postüral kompansasyon Tortikolisli olgu yürümeye başladığında, dengesini sağlaya bilmek için gözlerini yatay planda tutmaya çalışır ve kompansasyon amacıyla lezyon taraftaki omuzunu kaldırır.

Tedavi • Konservatif; olguların %90’ında SCM deki fibrozis spontan olarak geriler. Egzersiz yapılmalıdır. • Cerrahi

Konservatif tedavi • Kitleye masaj yapmak • Başa pasif rotasyon hareketleri yaptırmak • Oyuncak ve televizyon gibi bebeğin dikkatini çekebilecek eşyaları lezyon tarafına koyarak, başını zorlanmakta olduğu tarafa çevirmesini sağlamak.

Cerrahi tedavi • SCM kısalığının ve başın rotasyon hareketlerindeki kısıtlığın 12. aydan sonra da devam etmesi • Fasiyal asimetri gelişmesi • Bir yaşın üstünde başvuran olgular. Cerrahi tedavide SCM’nin her 2 alt ucu (sternal ve klavikuler) insize edilerek kasın serbestleşmesi sağlanır.

• Bebek ameliyattan bir hafta sonra normal boyun hareketlerine kavuşur.

Tiroit hastalıkları Primer tiroit karsinomları: • pediatrik malignensilerin %3’ünü, • Baş boyun bölgesinde yerleşenlerin %7 -15’ini oluşturur. • 20 yaş altında tiroit kanserlerinin görülme sıklığı milyonda 1 -2’dir. • Toplam tiroit karsinomlarının %2, 7’si çocuklarda görülmektedir.

• Kız çocuklarında erkek çocuklarına nazaran 2 -5 kez daha sıktır. • Malignansi olasılığı pediatrik tiroid nodüllerinde erişkinlerden daha yüksektir. • Çocuklarda tiroid bezinde soliter bir nodülün palpe edildiği durumlarda radyasyon hikayesi mutlaka araştırılmalıdır.