OCUKLARDA ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSYONLARI AR GR D

ÇOCUKLARDA ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI ARŞ. GÖR. D R. H AV VA Ş EN KTU AILE HE KI MLI ĞI A BD 04. 12. 2018

AMAÇ Çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarının tanısı ve tedavisi hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri oÇocuklarda üst solunum yolu tıkanıklığı yapan krup, bakteriyel trakeit ve epiglottitin tanı ve tedavisini yapabilme oÇocuklarda Bronşiolit ve pnömoninin; ◦ Yaşa göre etyolojik ajanlarını sayabilme ◦ Fizik muayene bulgularını sayabilme ◦ Şiddetli ve şiddetli olmayan ayrımını yapabilme ◦ Radyografi endikasyonlarını sayabilme ◦ Tedavilerini düzenleyebilme ◦ Sevk kriterlerini sayabilme

Vaka 1 ØAnamnez: • 15 aylık kız hasta • Saat 23: 00 te öksürükte kabalaşma ve ses kısıklığı nedeniyle acil servis başvurusu • 2 gündür öksürük, halsizlik, burun akıntısı semptomları mevcut • Hafif ateş • 2 gündür dolven şurup 4*1 ve illiadin spray 2*1 kullanıyor

Vaka 1 ØFizik muayene: • Vücut sıcaklığı: 37, 8 °C • Solunum sayısı: 36/dk • S 02: %96 • Orofarenks hiperemik, tonsiller doğal görünümde • Bilateral dış kulak yolu doğal, bilateral timpanik membran doğal görünümde • Solunum sistemi muayenesinde stridor +, bilateral - , ronküs - , her iki akciğer sesleri solunuma eşit katılıyor

Laringotrakeobronşit(Krup) 6 ay-3 yaş Parainfluenza tip 1 ve 2 Burun akıntısı, boğaz ağrısı, öksürük gibi spesifik olmayan semptomlar 1 -2 gün içerisinde karakteristik olarak ses kısıklığı, havlama tarzı öksürük Çocuklarda akut stridorun en sık nedeni Akşamları kötüleşen semptomlar 3 -7 gün içinde gerileme

Krup Tanısı ØKrup tanısı klinik olarak konulur!!! ØKrup şikayetiyle başvuran hastalarda direkt grafiler çekmeye gerek yoktur!!! ØEğer retrofarengeal abse gibi farklı tanılardan şüpheleniliyorsa direkt grafiler faydalı olabilir kalem ucu belirtisi

https: //www. youtube. com/watch? v=Qbn 1 Zw 5 CTb. A&t=14 s

Krup Tedavisi Soğuk buhar

Krup Tedavisi Steroid, tek doz ØSteroidlerin; § oral § intramuskuler fark yok § inhaler Dexametazon: 0, 6 mg/kg Prednisolon: 1 mg/kg

Krup Tedavisi Epinefrin ØHızlı etkilidir Ø 30 dk da başlar Ø 2 saat devam eder. ØTercih edilen rasemik epinefrindir. Rasemik epinefrin; %2, 25’ adrenalin’ den 0. 5 ml + 3 ml serum fizyolojik, L-epinefrin; 1: 1000 adrenalin 0. 5 ml/kg (maksimum 3 ml)

Akut Epiglottit Seyrek görülen ancak yaşamı tehdit eden bir tablo 1 -6 yaş arasındaki çocuklar H. influenzae tip B Viral kruptakinin tersine öksürük yok ya da çok az Ateş çok yüksek, toksik bir görünüm

Akut Epiglottit ØÇocuk hava yollarını açık tutmak için hareketsiz pozisyonda ağzı açık şekilde oturur. Salya akması görülür

Akut Epiglottit ØDil basacağı ile ağız muayenesi çok tehlikeli olup solunum yollarında tam obstrüksiyonu ve ölüme neden olabilir. ØHastalar hemen hospitalize edilmeli, entübasyon yapılmalı ve antibiyoterapi başlanmalıdır. ØBazen de trakeostomi yapmak gerekebilir.

Bakteriyel Trakeit Genellikle 5 -7 yaş çocuklarda görülür. Viral enfeksiyonu takiben görülür. Arada kısa bir iyileşme dönemi bulunabilir. Etkenler genellikle Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae dır. Yutma güçlüğü, salya akması bulunmaz Hasta sırtüstü yatabilir. Adrenalinden fayda görmez, genelde entubasyon gerekir Tedavi; Vankomisin + Beta-laktam antibiyotiktir

Bakteriyel Trakeit

Vaka 2 Anamnez: • 15 aylık kız hasta • 3 gündür halsizlik, burun akıntısı gibi üsye semptomları • Gittikçe artan öksürük ve solunum sıkıntısı • Hafif ateş • Konjenital hastalık yok • Pasif tütün maruziyeti mevcut

Vaka 2 Fizik muayene: • Solunum sayısı: 45/dk • sp. O 2: %95 • Solunum sistemi inspeksiyonda İntercostal ve suprasternal retraksiyonlar; oskultasyonda ekspiryumda uzama, sibilan ronküs

Vaka 2 Tetkik: • Laboratuvar: WBC normal, sedim normal, Crp normal • Akciğer grafisi: Havalanma artışı, kostalarda düzleşme

BRONŞİOLİT TANIM Genellikle <2 yaş çocuklarda görülen, alt solunum yollarındaki küçük havayollarının inflamasyonudur.

Epidemiyoloji § Tipik olarak <2 yaş çocukları etkiler. § Sonbahar-kış aylarında daha sık görülür. § 1 yaşından küçük çocukların %70 i RSV ile karşılaşmakta ve %22 sinde hastalık ortaya çıkmaktadır.

Etiyoloji –RSV [%70 -90] –Parainfluenza virüs –İnfluenza virüs –Adenovirüs –Rhinovirüs –Enterovirüs –Bocavirüs –Metapnömovirüs –Coronavirüs –Mycoplasma pneumoniae –Chlamydia trachomatis

Risk faktörleri § Prematürelik § <3 ay bebek § Kronik akciğer hastalığı (BPD) § Konjenital ve anatomik havayolu defektleri §Konjenital kalp hastalığı § İmmun yetmezlikler § Nörolojik hastalıklar § Pasif sigara içimi §Kalabalık ev ortamı Kreş ve yuvaya gidiş/kardeş öyküsü §Yüksek rakımda (>2500 metre) yaşama

Belirti ve Bulgular §Öksürük §Burun akıntısı §Hafif ateş §Hışıltı §Takipne §İnterkostal ve subkostal retraksiyonlar §Siyanoz §Apne

Takipne 0 -2 ay >60/dk 2 ay-1 yaş >50/dk 1 yaş-5 yaş >40/dk 5 yaş üstü >30/dk

Klinik Seyir Üst solunum yolu semptomları ile başlar. 2 -3 gün içerisinde alt solunum yolu semptomları görülür. Semptomlar 3 -5 gün içerisinde pik yapar. 2 -3 hafta içerisinde tamamen kendini sınırlar.

TANI Bronşiyolit tanısı: öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulur, ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur!!!!!

TANI Ø Akut faz reaktanları: Ø Akciğer grafisi: §Lökosit sayısı, Eritrosit Sedimentasyon Hızı(ESH), CRP normal veya hafif yüksek §Havalanma artışı §Periferik yaymada lenfosit hakimiyeti §Kardiyotorasik indekste azalma §Kostalarda düzleşme §Diyafragma düzlenmesi §İnfiltrasyon §Atelektazi

Bilateral hiler dolgunluk

AYIRICI TANI – Pnömoni – Astım bronşiale – Kronik akciğer hastalığı – Yabancı cisim aspirasyonu – Konjenital kalp hastalıkları

Hastaneye Yatış(Sevk) Endikasyonları §Oda havasında s. O 2<92 olanlar §Ciddi solunum sıkıntısı olanlar §Apnesi olanlar §Yetersiz oral alım §Ağır malnütrisyonu olanlar

Hastaneye Yatış(Sevk) Endikasyonları §Birkaç risk faktörünü de beraberinde taşıyan preterm süt çocukları §<12 hafta bebekler § Kronik hastalığı olanlar(konjenital kalp hastalıkları, kronik akciğer sorunları gibi. . ) §Verilecek tedaviyi uygulamada emniyetli, güvenilir olamayan aileler

Ağır Bronşiolit kriterleri üArtmış solunum çabası § Takipne; q 0 -2 ay >60/dk q 2 ay-1 yaş >50/dk q 1 yaş-5 yaş >40/dk § Burun kanadı solunumu § İnterkostal, subkostal veya suprasternal retraksiyonlar § Aksesuar kas kullanımı üHipoksemi (Sp. O 2 <%92 ) üApne üAkut solunum yetmezliği

ØBu kriterlerden hiçbirinin olmaması durumunda; ağır olmayan bronşiolit olarak adlandırılır.

TEDAVİ Bronşiolit tedavisinde temel prensip; destekleyici bakım ve ileriye yönelik rehberliktir. 1. Yeterli oksijenizasyonun sağlanması ve sürdürülmesi 2. Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması 3. Beslenmesinin desteklenmesi 4. İlaç tedavileri

TEDAVİ üHidrasyon üOksijen

TEDAVİ v. Bronkodilatatör (beta 2 agonist) v. Adrenalin yeterli kanıt yok v. Hipertonik salin

TEDAVİ v. Glukokortikoid v. Lökotrien reseptör antagonisti v. Antibiyotik önerilmez v. Antihistaminik vÖksürük şurubu

TEDAVİ v. Göğüs fizyoterapisi v. Ribavirin v. HFNC (ısıtılmış nemlendirilmiş yüksek akımlı burun kanülü)tedavisi v. CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) v. Endotrakeal entübasyon

Göğüs fizyoterapisi

PROFLAKSİ Anti-RSV antikoru (palivizumab) ü Bronkopulmoner displazi olan bebeklerde (<2 yaş, medikal tedaviye ihtiyaç duyan) üBronkopulmoner displazisi olmayan; - 28 hafta yada daha erken doğanlar, RSV sezonu başında <1 yaş ise, - 29 -32 haftalık doğanlara, RSV sezonu başında <6 ay ise , - 32 -35 haftalık doğan bebeklerde ilacın maliyetinin yüksekliği ve etkinliğinin sınırlılığı göz önüne alındığında kullanımı tartışmalıdır.

Klinik izlem §Aileye Solunum sıkıntısı bulguları anlatılması §Yeterli sıvı alımının sağlanması §Anne sütü ile beslenmenin desteklenmesi §Burun tıkanıklığının giderilmesi §Sigara dumanına maruziyetin engellenmesi Ø 48 saat sonra kontrole çağırılır. ØAcil tıbbi bakıma geri dönme endikasyonlarının olması durumunda vakit kaybetmeden başvurması önerilir!!!!

Acil tıbbi bakıma geri dönme endikasyonları: – Apne, – Siyanoz, – Yetersiz beslenme, – Yeni ateş, – Artmış solunum sayısı ve / veya artmış solunum eforu (retraksiyonlar, burun kanadı solunumu), – Sıvı alımı azalması (<normalin yüzde 75'i, 12 saat boyunca ıslak bezinin olmaması), – Bitkinlik (örneğin, sosyal uyarılara cevap verememe, yalnızca uzun süreli uyarı ile uyanma)

Vaka 3 ØAnamnez: • 4 yaşında erkek hasta • Dün başlayan öksürük, ateş, solunum sıkıntısı, halsizlik ØFizik muayene: Vücut sıcaklığı: 38, 8 °C Solunum sayısı: 44/dk S 02: %95 Orofarenks doğal Bilateral dış kulak yolu doğal, bilateral timpanik membran doğal görünümde • Solunum sisteminde oskültasyonla sol alt zonda inspiryum sonu ral • • •

Vaka 3 ØLaboratuvar: WBC: 13000(H), CRP: 6(H) ØPA Akciğer Radyografisi:

PNÖMONİ Tanım Akciğerdeki interstisyel dokunun ve alveollerin inflamasyonu sonucunda akut solunum sıkıntısı bulgularının oluştuğu bir klinik tablodur.

Epidemiyoloji • Tüm dünyada yılda yaklaşık 155 milyon çocuk pnömoni tanısı almakta • Yılda yaklaşık 3 milyon çocuk pnömoni nedeniyle ölmekte • <5 yaş çocuklar daha fazla etkilenmekte

Etiyoloji

Risk Faktörleri • Anne sütü ile beslenememe • Yetersiz bağışıklanma • Erken doğum, düşük doğum ağırlığı • <2 yaş • Beslenme bozukluğu • Kalabalık ev ve okul ortamı • Başta sigara olmak üzere ev ve ev dışı hava kirliliği • Doğuştan kalp, solunum , kas, iskelet sistemi hastalıkları • Bağışıklık sistemini baskılayıcı hastalıklar

Sınıflama

Belirti ve Bulgular • Takipne Ø 0 -2 ay için >60/dk Ø 2 ay-1 yaş >50/dk Ø 1 yaş-5 yaş >40/dk • Ateş • Solunum sıkıntısı bulguları (burun kanadı solunumu, interkostal subkostal çekilmeler, öksürük) • İnspiryum sonu duyulan Raller • Dinlemekle solunum seslerinin azalması

Belirti ve Bulgular Bakteriyel pnömonilerde; Hızlı başlangıç Belirgin ateş( >38, 5) Takipne ve göğüs duvarında çekilmeler Toksik görünüm Lober, segmental infiltrasyon Radyolojik iyileşme, klinik iyileşmeden daha yavaş

Belirti ve Bulgular §H. İnfluenza pnömonisinde; sıklıkla otitis media pnömoniye eşlik eder. §S. aureus pnömonisinde; fokal apseler, pnömotoseller görülebilir. § Grup A Streptokok (GAS) pnömonisi ; suçiçeği başta olmak üzere kızamık, influenza gibi bazı viral infeksiyonlardan sonra görülen pnömonidir.

S. aureus pnömonisi

Belirti ve Bulgular Viral pnömonilerde; Pnömoniden önce nezle, hafif ateş ve öksürük vardır Klinik tabloya otitis media, farenjit, konjonktivit eşlik edebilir Klinikte hastalar toksik görünmemesine karşın belirgin hipoksi bulguları saptanabilir Fizik muayene bulguları yaygın ve bilateraldir Tek bulgu takipne olabileceği gibi, hışıltı, raller, ronkuslar, göğüste çekilmeler ve apneler bulunabilir

Viral pnömoni

Belirti ve Bulgular Atipik pnömonilerde; Hastalığın başlangıcı yavaş ve sinsi, genel durum iyidir Akciğerde dinleme bulgusu olmayabilir Hastaların göğüs grafilerinde, klinik bulgular ile uyumsuz (genellikle iyi) yama tarzında infiltrasyonlar bulunur Pnömoniye sıklıkla farenjit, servikal lenfadenopati, konjonktivit, büllöz mirinjit ve otitis media eşlik eder

Belirti ve Bulgular §M. pneumonia pnömonisinde; yama tarzında alveoler infiltrasyon, hiler LAP, büllöz mirinjit olabilir §C. trachomatis pnömonisinde; Etken yenidoğan döneminde infekte annenin doğum kanalından kazanılır. Pnömoniye sıklıkla %50 oranında konjonktivit eşlik eder

M. Pneumonia pnömonisi

Tanı Hafif, komplikasyonsuz alt solunum yolu enfeksiyonu olan ve ayakta tedavi gören çocuklarda pnömoni tanısını doğrulamak için rutin göğüs radyografileri gerekli değildir!

Klinik olarak pnömoni bulgusu olan çocuklarda radyografi endikasyonları ◦ Ciddi pnömoni ◦ Kesin bulgular olmadığında tanıyı doğrulamak ◦ Hastaneye yatış (parankimal infiltratların varlığını belgelemek ve olası komplikasyonları değerlendirmek için) ◦ Tekrarlayan pnömoni öyküsü ◦ Özellikle altta yatan kardiyopulmoner veya başka hastalığı olan hastalarda solunum sıkıntısı için alternatif açıklamaların (örneğin yabancı cisim aspirasyonu, kalp yetmezliği) dışlanması ◦ Uzamış pnömonide komplikasyon değerlendirmek için

Bakteriyel pnömoni Viral pnömoni Atipik bakteriyel pnömoni

Hastaneye yatış endikasyonları • Hipoksemi (sp. O 2<90 -92) • Dehidratasyon veya oral olarak hidrasyonun sağlanamaması, bebekte beslenememe • Orta ile ağır solunum sıkıntısı: –Takipne –Retraksiyonlar –Burun kanadı solunumu –Solunum zorluğu, apne, hırıltı

Hastaneye yatış endikasyonları • Toksik görünüm (bakteriyel pnömonide daha sık görülür ) • Daha ciddi bir pnömoni seyrine yol açabilecek temel koşullar(örn. , Kardiyopulmoner hastalık, genetik sendromlar. . ), • Komplikasyonlar (örneğin efüzyon / ampiyem) • Ayakta tedavi başarısızlığı (48 ila 72 saatte kötüleşir veya yanıt alınmazsa)

Tedavi

Tedavi ØStaf. Aerus pnömonisi düşündüğümüz hastalarda tedaviye; vankomisin eklenmelidir. ØAtipik pnömoni düşündüğümüz hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir. ØTedaviye en az 10 gün süreyle devam edilmelidir.

Prognoz • Viral etkenlerle oluşan pnömoniler çoğunlukla kendiliğinden düzelir. • Bakteriyel ve atipik etkenlerde oluşan pnömonilerde , uygun antibiyoterapi seçilmelidir. • Stafilokoklara bağlı pnömoniler daha ciddi seyirlidir. • Sağlıklı çocuklarda uygun tedavi ile tam düzelme sağlanır.

Komplikasyonlar • Nekrotizan pnömoni • Parapnömonik efüzyon – Toplanan sıvı miktarı az ise drenaj gerekli olmaz. – Efüzyon miktarı fazla ise göğüs tüpü ile drenaj gerekir. • Ampiyem • Akciğer apsesi

Anne Eğitimi • Annenin bebeği sık emzirmesi; bebek anne sütü alamıyorsa, dehidratasyonun önlenmesi için sıvı yiyecekleri sık vermesi önerilir. • Anneye ilaçları önerildiği gibi kullanmasının ve hekimin önermediği hiçbir ilacı (öksürük şurubu gibi) vermemesinin gereği anlatılır. • Anne, pnömonili çocuğun izleminde önemli olan ateş, solunum sayısı ve solunum sıkıntısında artma, solunumun durması, inleme, siyanoz durumunda hemen hekime başvurulması konusunda eğitilir. • Annenin ateşli çocuğa yaklaşımı (ateşi dereceyle ölçerek izleme, aşırı giydirmeme, ılık suyla yıkama, gerekirse ateş düşürmek için parasetamol verme) öğrenmesi sağlanır.

Sevk kriterleri • Pnömonisi olan 0 -2 aylık bebekler • Ağır ve çok ağır pnömonisi olan her yaştaki çocuklar • Tedavinin ilk 2 -4 günü içerisinde bulgularda düzelme olmayan ya da kötüleşme olan hastalar • Kolaylaştırıcı etmenleri olan çocuklar • Akciğer grafisi çekilebiliyorsa; çoklu lober tutulum, apse, pnömatosel, plevral efüzyon ya da radyolojik bulgularda kötüleşmesi olan çocuklar

Özet olarak; • Ağır bronşiolit; takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, akut solunum yetmezliği, apne ve Sp. O 2<92 olmasıdır. Bu durumların varlığında hasta sevk edilmelidir. • Ağır olmayan bronşiolitin tedavisi destek tedavisidir. • Ağır pnömoni; takipneye yardımcı solunum kasları kullanımının eşlik etmesidir. Bu durumda hasta sevk edilmelidir. • Pnömoni tedavisi, yaş grubuna yönelik olası etkenlere göre ampirik antibiyotik tedavisi ve destek tedavisidir.

Kaynaklar 1. Pedro A Piedra, M. R. S. , MD (Nov 2018). "Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. « 2. Jeanette A. South-Paul, S. C. M. , I Evelyn L. Lewis "Current Diagnosis and Treatment. " 3. Güneş tıp kitapevleri-2016 - Temel Aile Hekimliği 4. Türk Toraks Derneği- Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 5. Birinci Basamak Tanı ve Tedavi Rehberleri 2012 6. The Pediatric Infectious Diseases Society/Infectious Diseases Society of America 7. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Derneği – Çocuklarda Bronşiolit Tanı ve Tedavi Rehberi

Teşekkür Ederim…