OCUKLARDA AKUT SOLUNUM YETMEZL VE TEDAVS AYENN SOLUNUM

ÇOCUKLARDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE TEDAVİSİ

AYŞE’NİN SOLUNUM YETMEZLİĞİNİ KİM TEDAVİ EDEBİLECEK?

Olgu l Ayşe Dönmez 14 aylık kız hasta l Ani gelişen öksürük, nefes almada güçlük ve morarma şikayetiyle çocuk acil polikliniğine getirildi

Olgu l l Ateş: 36. 5 °C Nabız : 166/dk SS : 58/dk Sa. O 2 : % 82 Kan gazı; % 60 oksijen alırken p. H : 7. 14 p. CO 2 : 69. 2 p. O 2: 45 HCO 3 : 25. 4 l Genel durumu kötü l Siyanoz l Takipne-retraksiyonlar ve sitridor l Sağ akciğerde solunum seslerinde azalma, solda ronkus

Olgu

Soru l Öykü alırken başka hangi belirtileri sorgulardınız?

Beklenen Yanıtlar l l l l l Ateş Burun akıntısı, ses kısıklığı Havlar tarzda öksürük Ağızdan salya akması Şikayetlerinin ne zaman başladığı, önceden benzer şikayetleri olup olmadığı Gerçekten daha önce hiçbir bulgusu yokken ani olarak mı gelişti ? Daha önce kalp problemi var mıydı ? Etrafında ağzına alabilecek, yutabilecek herhangi bir şey var mıydı ? Evde büyük bir abla veya abi var mı ?

Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin nedeni. . . ’dir A) Dolaşım yetmezliği B) Ventriküler fibrilasyon C) Solunum yetmezliği

Beklenen Yanıt Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin nedeni. . . ’dir A) Dolaşım yetmezliği B) Ventriküler fibrilasyon C) Solunum yetmezliği

v v Solunum sistemi ile ilgili sorunlar bebek ve çocuklarda yaygın olup hastanede ve hastane öncesinde meydana gelen kardiyo-pulmoner arrestin en önemli nedenidir Solunum problemlerinin erken tanısı ve etkili tedavisi ileri yaşam desteğinin temelini oluşturur

Çocuk havayollarının erişkine göre farklılıkları var mı ? Neden daha fazla solunum problemi gözleniyor ?

Beklenen Yanıtlar Havayolu küçüktür Normal Havayolu Ödem 1 mm Ağlamak hava akımına direnci 32 x kadar artırabilir

Beklenen Yanıtlar l Atelektazi ve solunum yetmezliği daha hızlı gelişir l Hava yollarında kıkırdak doku daha az l Alveol sayısı az ve çapı erişkinin yarısı kadar l Kollateral ventilasyon tam gelişmemiştir l Alveola/kapiller membran diffüzyon kapasitesi erişkinin 1/3’ü l Metabolik hız çocuklarda daha yüksek l 3 -4 ml/kg/dak & 7 -8 ml/kg/dak oksijen tüketimi

Beklenen Yanıtlar Farklılık Sonuç l < 4 ay altında zorunlu burun solunumu l Nasal konjesyon anlamlı solunum sıkıntısı l Alveol elastik lifleri daha az gelişmiş l Kolay alveolar kollaps, V/P bozukluğu l FRC düşük l Daha hızla Pa. O 2 düşer l Solunum kontrolü immatür l Yanıt yetersiz l Larinks yüksekte, koni şeklinde, yumuşak ve daha elastik l Zor entübasyon

Solunum sisteminin görevleri nelerdir ?

Beklenen Yanıtlar l Esas görevi metabolik ihtiyaçlar için O 2 sağlamak ve CO 2 atılması l İkincil görevleri; l l l Asid baz dengesi Savunma mekanizması Hormonal regülasyon

Dispne, taşipne, bradipne, hiperpne ve hipopneyi tanımlayabilirmisiniz?

Beklenen Yanıtlar l l l Dispne: Solunum zorluğudur Taşipne: Yaşa göre solunum sayısının artmasıdır Bradipne: Yaşa göre solunum sayısının azalmasıdır Hiperpne: Solunum derinliğinin artmasıdır Hipopne: Solunum derinliğinin azalmasıdır

Bizim hastamızda bunlardan hangisi var?

Beklenen Yanıtlar Burun kanadı solunumu Dispne Taşipne Hiperpne Retraksiyon

l Solunum sıkıntısı ile solunum yetmezliği aynı şeyler midir?

Beklenen Yanıt: Hayır l l Solunum sıkıntısı (Respiratory distress): Hava yolundaki anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa bağlı olarak solunum işlevinin artmasıdır. Solunum Yetmezliği (Respiratory failure): Solunum fonksiyonlarının yerine getirilememesi sonucunda, gerekli metabolik dengenin bozulması ve yeterli gaz değişiminin (oksijen-karbondioksit) sağlanamamasıdır.

l Bu iki durum eş anlamlı değildir !!! Solunum sıkıntısı (+) Hiperpne/Taşipne (+) SOLUNUM Solunum sıkıntısı (-) YETMEZLİĞ Hipopne/Bradipne (+) İ

Hipoksemi ve hiperkapniyi tanımlayabilirmisiniz?

Beklenen Yanıtlar l Hipoksemi: Kan gazlarında parsiyel arteriyel oksijen basıncı (Pa. O 2) < 50 mm Hg olmasıdır. l Bütün solunum yetmezliği tiplerinde hipoksemi genel kuraldır. • Hiperkapni: Kan gazlarında parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (Pa. CO 2) > 50 mm. Hg olmasıdır. • Hiperkapni genel olarak alveolar ventilasyonun iyi olmadığını gösterir.

Solunum yetmezliği genel olarak kaç tipe ayrılır?

Beklenen Yanıtlar l Tip 1: Hipoksemik l Tip 2: Hiperkapneik

Hipoksemik Solunum Yetmezliği (Pa. O 2 < 50 mm. Hg) l l l V/P uygunsuzluğu Difüzyon bozukluğu Hipoventilasyon Yetersiz insp. oksijen basıncı Şant Kardiyak debide azalmaya bağlı venöz desaturasyon

Hiperkapneik Solunum Yetmezliği Pa. CO 2=VCO 2 x (k/VA) l Pa. CO 2 > 50 mm. Hg l Yetersiz alveolar ventilasyon l l Solunumsal pompa yetersizliği l Göğüs duvarı patolojileri (eventrasyon, kifoskolyoz) l Solunum kası patolojileri (DMD, GBS, SMA, Myestenia) l Solunum santral kontrolünde yetersizlik Hava yollarında obstrüksiyon V/P dengesizliği Artmış CO 2 üretimi

l Bizim hastamızdaki hangi tipe uyuyor. Kan gazı; % 60 oksijen alırken p. H : 7. 14 p. CO 2 : 69. 2 p. O 2: 45 HCO 3 : 25. 4

Beklenen Yanıt l Tip 2

Çocuklarda solunum yetmezliği tanı kriterleri nelerdir?

Beklenen Yanıtlar Klinik l l l l Taşipne, bradipne, apne, düzensiz solunum Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması Stridor, hışıltı, hırıltı Belirgin retraksiyon % 40 O 2 ile siyanoz Bilinç değişikliği Öksürme ve öğürme refleksinde azalma Kas tonusunda azalma Laboratuvar l Pa. O 2 < 50, Pa. CO 2 >50 mm. Hg (oda havasında) l % 60 O 2 ile; Pa. O 2 < 60 mm. Hg, Pa. CO 2 > 60 mm. Hg ve artması l p. H < 7. 30 Solunum yetmezliği: İki klinik ve bir laboratuvar bulgusu varlığında Fleisher GR, et al. Textbook Pediatric Emergency Medicine-2006

Çocuklarda solunum yetmezliği nasıl monitorize edilir?

Beklenen Yanıt l Arteryel kan gazı l Pulse oksimetre (nabız oksimetre) l Kapnografi

Arteryel kan gazı l Oksijenizasyon, ventilasyon ve asid-baz dengesinin monitorizasyonunda l Venöz kan gazı p. CO 2 daha yüksek p. H daha düşük l Kapiller kan gazı p. H, p. CO 2 için korelasyonu iyi p. O 2 için kötü

Pulse oksimetre Oksi-Hb yüzdesini gösterir l Non-invaziv l Ucuz l Kullanımı kolay l Hipoksemiyi gösterir l Beşinci vital bulgu

Kapnografi l Ekspirasyon sonu CO 2 ölçer l Pa. CO 2’den ~ 5 mm. Hg daha düşüktür l Alveolar ventilasyon, CO 2 üretimi, pulmoner perfüzyon değişikliklerinden etkilenir l Entübasyon doğrulanmasında altın standart

Solunum yetmezliği nedenleri nelerdir?

Solunum yetmezliği nedenleri Üst havayolu obstrüksiyonu l l l İnspratuvar fazda bulgu-stridor Ajite-korkmuş, salya akması, boğuk ses, konuşma ve ağlama sesinde değişiklik İnspiratuvar retraksiyon, burun kanatları solunumu Hafif taşipne Göğüs havalanması ve hava girişinde azalma

Solunum yetmezliği nedenleri Üst havayolu obstrüksiyonu Genellikle ateşli Genellikle ateşsiz l Epiglottitis l Yabancı cisim l Retrofaringiyal abse l Anjionörotik ödem l Trakeit l Boyun travması l Ağır krup l Trakeaya bası yapan Tm l Kostik veya termal injuri

Solunum yetmezliği nedenleri Alt havayolu obstrüksiyonu l l Ekspiratuvar fazda bulgu-hışıltı Retraksiyon, ekspiriyum fazında uzama Taşipne Öksürük

Solunum yetmezliği nedenleri Alt havayolu obstrüksiyonu l l l Status Astmatikus Bronşiolit Yabancı cisim aspirasyonu Pulmoner kanama Mediastinal tm KKY

Solunum yetmezliği nedenleri Parankimal akciğer hastalıkları l l l l Hem inspiratuvar hem ekspiratuvar Hipoksemi ön planda Hiperkapni geç bulgu Retraksiyon, takipne belirgin Hırıltılı solunum (PEEP yapma çabası) Dinleme bulguları Raller Siyanoz geç bulgudur

Solunum yetmezliği nedenleri Parankimal akciğer hastalıkları l l l l Pnömoni Pulmoner ödem ARDS ALI RDS, Mekonyum aspirasyonu sendromu Pulmoner kontüzyon Diğer (toksin, vaskülit, infiltratif hastalıklar)

Solunum yetmezliği nedenleri Solunumun anormal kontrolü Solunum düzensiz l Aile “garip nefes alıyor” l Hızlı-yavaş, yüzeyel l Hipoventilasyon, apne Neden; l SSS patolojileri (enfeksiyon, kitle, ADEM, travma) l Periferik sinir kas hastalıkları (GBS, myestenia, muskuler l distrofi) l Entoksikasyon (alkol, barbiturat, benzodiazepin, TSA)

Bunlar içerisinde akut stridor yapan nedenler nelerdir?

Beklenen Yanıt Akut ve ateşle Akut ve ateşsiz l Krup l Yabancı cisim aspirasyonu l Retrofaringiyal abse l Kostik veya termal injuri l Trakeit l Spazmodik krup l Epiglottitis l Anjionörotik ödem l Havayoluna bası yapan kitle l Hipokalsemi

Bu hastada ön tanınız nedir?

Beklenen Yanıt Yabancı cisim aspirasyonu

Hastamız akciğer grafisindeki bulgular nelerdir?

Beklenen Yanıt Sağ Akciğerde atelektazi Sol akciğerde havalanma artışı

Solunum Yetmezliğinin Tedavisi Nasıl Olmalı?

Beklenen Yanıt l l l Amaç, oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanması İlk Müdahale ABCDE Oksijen tedavisi Monitorizasyon ve yakın izlem Nedene yönelik tedavi Mekanik ventilasyon

Oksijen tedavisi l l Solunum yetmezliğinin en önemli ilacı PAO 2 düzeyi Fi. O 2 ile ilişkili PAO 2= Fi. O 2 (Pb – PH 2 O) – Pa. CO 2 / SK l l l Sp. O 2/Pa. O 2 normal olsa bile endikedir Oksijen nemlendirilerek verilmeli Çocuk ek strese sokulmamalı

Aşağıdakilerden hangisi en fazla oksijen konsantrasyonu sağlayan sistemdir ? a. 4 L/dk’dan oksijenle birlikte nasal kanül b. Basit oksijen maskesi c. Oksijen revervuarlı geri solumasız yüz maskesi d. Geri solumalı yüz maskesi

Aşağıdakilerden hangisi en fazla oksijen konsantrasyonu sağlayan sistemdir ? a. 4 L/dk’dan oksijenle birlikte nasal kanül b. Basit oksijen maskesi c. Oksijen revervuarlı geri solumasız yüz maskesi d. Geri solumalı yüz maskesi

Oksijen tedavisi-Yöntem 1. 2. 3. 4. 5. 6. ‘Üfleme’ oksijen <%30 -40 Basit O 2 maskesi %30 -60 Yeniden solumalı O 2 maskesi %50 -60 Yeniden solumasız O 2 maskesi %95 Nazal kanül %30 -90 Manüel resüsitatör* (‘ambu’, ‘balon-maske’)

Nazal Kanül ile Oksijen… l Yaşa ve kiloya göre % 30 -90 O 2 sağlayabilir l O 2 Nazal kanül 1 -2 L/dk (maks. 5 ml/dk) l Yüksek akımda güvenli oksijen verilemez

Basit Oksijen maskesi l 5 -10 L/dk akım ile % 30 -60 Oksijen sağlar l İnspirasyon sırasında açıklıklarından oda havası çekilir l 5 L/dk’dan daha az akımda Oksijen konsantrasyonu genellikle < % 40 l Acil durumlarda kullanılması önerilmiyor…

Rezervuarlı O 2 maskesi (Geri solumalı) l 10 L/dk akımla % 50 -60 O 2 sağlar l Gelen oksijen rezervuarda birikir l Ekshale edilen hava kısmen rezervuara dönse de akım yüksek olduğu için CO 2 birikmez. l Acil durumlarda kullanılması önerilen maske…

Rezervuarlı O 2 maskesi (Geri solumasız) l 10 -15 L/dk akımla güvenli bir şekilde % 95 O 2 sağlar l İnspirasyonda oda havasının alınmasını engelleyen tek taraflı sübap sistemi l Ekshalasyonda havanın rezervuara girmesini engelleyen tek taraflı sübap sistemi l Acil durumlarda kullanılması önerilen maske…

Solunum yetmezliğinde entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları nelerdir?

Beklenen Yanıt l Fi. O 2 ≥ 0. 6 iken Pa. O 2 < 60 mm. Hg ise (siyanotik konjenital kalp hastalığı yok) l Pa. CO 2 > 60 mm. Hg (akut gelişmiş ve tedaviye yanıtsızlık) l Fonksiyonel veya anatomik hava yolu obstrüksiyonu l Apne veya hipoventilasyon. l Nöromusküler güçsüzlük l Koruyucu solunum yolu reflekslerinin olmaması(GKS < 8) l Hemodinamik dengesizlik (şok) l Teröpatik hiperventilasyon (intrakraniyal basınç artışı) l Solunum hızının yaş için kabul edilebilir normal sınırların çok üzerinde olması

l Hastamızı l Asıl entübe edelim mi? tanı için ne önerirsiniz?

Beklenen Yanıt Akut solunum yetmezliği (Yabancı cisim obstrüksiyonu) Entübasyon, rijid bronkoskopi

Bronkoskopi sonrası

Yabancı cisim aspirasyonu l Dört yaş altı çocuk ölümlerinin %5’i l Olguların 2/3 < 3 yaş l Ani başlangıçlı solunum sıkıntısı ve öksürük l Yabancı cisimlerin %20’den daha azı radyoopaktır l Erken dönemde sıklıkla aereasyon artışı ve mediastinal shift görülürken, geç dönemde atelektazi l Olguların 1/3’ünde akciğer grafisi normal

TEŞEKKÜRLER