ocuklarda Akut Perikarditler perikard yaps ilevi Fibroelastik bir

Çocuklarda Akut Perikarditler

perikard = yapısı, işlevi • Fibroelastik bir kese • 15 -50 ml sıvı • Stabilite • Mekanik koruma • Bariyer 10. 3. 2021 17: 25 1

Tanım, sıklık • Perikardiyal kesenin inflamasyonu – Miyoperikardit • Hastaneye yatırılanlar - %0. 1’ i, • Acile başvuran iskemik olmayan GA ‘nın %5’ i • Klinik pratikte sık görülür 10. 3. 2021 17: 25 2

Nedenleri İnfeksiyöz İdiopatik Non-infeksiyoz Viral (coxsackievirus, echovirüs, adenovirüs, EBV, influenza vs. ) Viral Otoimmun hastalıklar: ARA, SLE, JİA, MKDH Bakteriyal (H. influenza, streptokok, pnomokok, stafilakok, salmonella, tüberküloz vs. ) Postviral / Otoimmun Metabolik: üremi, hipotroidi Travmatik: künt, delici, yatrojenik (cerrahi, kateter, pacemaker) Radyasyon: Fungal (aspergilloz, histoplazma) Otoenfeksiyonlar: FMF, TRAPS Paraziter (toxoplazma, ekinokok) Kardiyak: postperikardiyektomi sendromu, postmiyokardiyal enfarktüs sendromu (Dressler), miyokardit 10. 3. 2021 17: 25 Malign hastalıklar: Lenfoma, lösemi, akciğer veya meme ca, Rabdomiyosarkoma, teratoma, fibroma, lipoma vs. 3

Klinik bulgular (1/4) • Göğüs ağrısı – akut, keskin, prekordiyal, sırta vuran – yatarken, nefes alırken ve öksürükle artan – oturunca, öne eğilince azalan – Üremik veya romatizmal perikarditte ağrı Ø 10. 3. 2021 17: 25 4

Göğüs ağrısı • Acile başvuruların % 0. 3 - 0. 6 • Sevklerin en sık 2. nedeni • Çocuklar – kalp ve solunum • Adölesanlar - psikolojik • Ort. 13 yaş, E/K : 1 • Çoğunda kronik problem (> 6 ay) • Aterosklerotik KAH erişkinde sık 10. 3. 2021 17: 25 5

Göğüs ağrısı • Kardiyak nedenler oldukça nadir – %1 -5, ancak ölümcül • Ayırıcı tanısı iyi yapılmalı • Rutin yönlendirme yanlış – Ailenin endişesi – Gereksiz, uzun ve pahalı kardiyak değerlendirme 10. 3. 2021 17: 25 6

Göğüs ağrısı - nedenleri 10. 3. 2021 17: 25 7

Göğüs ağrısı – nonkardiyak nedenleri • İdiopatik - (% 12 -61) • Kas- iskelet - (% 7 -69) – – – – Kostakondirit Travma Kas gerilmesi Kasların aşırı kullanımı Texidor’s twinge (prekordial catch) Tietze’s sendromu Kaburga kayması Göğüs deformitesi 10. 3. 2021 17: 25 8

Göğüs ağrısı – nonkardiyak nedenleri • Respiratuvar - (% 13 -24) – – – Astma / Reaktif hava yolu Pnömoni, Plörezi Pnömotoraks Yabancı cisim Pulmoner emboli • Gastrointestinal - (% 3 -7) – GER – Gastrit, peptik ülser, ösafajit, yabancı cisim – Herni, kolesistit, pancreatit 10. 3. 2021 17: 25 9

Göğüs ağrısı – nonkardiyak nedenleri • Psikojenik - (% 5 -9) – – Stress Hiperventilasyon Konversiyon Depresyon • Diğerleri – – Hb. SS (vazo-okluziv kriz) Mastalji (telarş, jinekomasti) Zona; herpes zoster Pleurodynia (Devil’s); nadir, coxackievirüs, ani - keskin ağrı 10. 3. 2021 17: 25 10

Göğüs ağrısı – kardiyak nedenleri Neden Öykü FM Bulgusu EKG Perikardit Pozisyonel göğüs ağrısı Romatolojik, malignansi, radyasyon, infeksiyöz, KBY, kardiyak cerrahi vs. nedenler Frotman Derinden gelen kalp sesleri Taşikardi /takipne JVD, HM, Ödem Yaygın ST değişikliği T inversiyonu Miyokardit Ateş Viral prodrom KY semptomları - yeni Taşikardi Takipne Galo ritmi, VES HM, Ödem KV kollaps Yaygın ST değişikliği, T(-) Düşük QRS voltaj VES LVOT darlığı Eforla göğüs ağrısı, senkop Sistolik üfürüm LVH, strain paterni Aritmi Düzensiz ritm Atriyal, ventriküler aritmi veya extrasistol, WPW 10. 3. 2021 17: 25 Çarpıntı, Senkop Aile öyküsü (+) 11

Göğüs ağrısı – kardiyak nedenleri Neden Öykü FM Bulgusu EKG Hipertrofik KMP Pozitif aile o yku su Egzersiz intoleransı Egzersiz go g u s ag rısı Senkop ve / veya Aritmi Sistolik Üfürüm Sol aks, LVH ST segment veya T dalga deg is iklikleri Derin Q, Aritmiler, VES Dilate KMP Aile o yku su Egzersiz intoleransı, KKY semptomları Galo ritmi MY üfürümü Du s u k QRS voltajı, Aritmi, Erken atımlar Anormal KA (ALCAPA) Eforla göğüs ağrısı ve senkop Genellikle normal KAH Kawasaki hastalıg ı Ailesel hiperkolesterolemi İlaçlar: kokain vs. Tas ikardi Bas do nmesi Yeni üfürüm veya Galo ST segmenti depresyonu veya elevasyonu T dalgası deg is iklikleri Patolojik Q dalgası 10. 3. 2021 17: 25 12

(A) Acil polik. : 9/168 kardiyak (%5) : 3 SVT, 2 MVP, 2 Hasta sinüs, 1 Miyokardit, 1 Hemokromos (β- Th) (B) Kardiyoloji polik: 5/69 kardiyak (%7): 5 SVT • Kardiyak sorunlu hastalarda çarpıntı veya anormal FM bulgu • Çoğu bening; öykü ve FM yeterli • Şüpheli vakalarda tetkik yapılmış

Ç. Kardiyoloji: 380 hasta Öykü, FM, EKG, Tele, EKO, hemogram ve lipid profili Gerekli ise Holter, efor testi Kas-iskelet %37. 1, idiopatik %29. 2, diğer %15 ve kardiyak 1/380 ( %0. 3) • Kardiyak neden çok nadir; dikkatli öykü ve FM yeterli: rutin EKO gerekmez

Göğüs ağrısı – yaklaşım Kardiyak nedenleri dışlamak Öykü EKG 10. 3. 2021 17: 25 Göğüs grafisi FM Kardiyak enzimler 15

Öykü - Kardiyak • • • Akut başlangıç (< 48 h) Basınç, ezme veya sıkışma hissi Diffüz Eforla ilişkili Pozisyonel – perikardit Eşlik eden semptomlar: – Ateş, Öksürük, Dispne – Çarpıntı, Başdönmesi, Senkop 10. 3. 2021 17: 25 16

Öykü - Kardiyak • Bilinen Kalp Hastalığı: – Doğumsal / Edinsel KH – Geçirilmiş Kawasaki hastalığı – Marfan • Protombotik durum (Ca, SLE, NS) • Sigara veya ilaç bağımlığı (kokain) • Ailede erken yaşta kalp hastalığı veya ani ölüm 10. 3. 2021 17: 25 17

Fizik muayene - Kardiyak • Genel durumu • Vücut duruşu • Vital bulgular – Ateş, Nabız, SS, KB, Sa. O 2 • Göğüste duvarı palpasyonu • Oskültasyon • Hepatomegali, Ödem • Periferik perfüzyon • Psikolojik durum 10. 3. 2021 17: 25 18

Tetkik - Kardiyak • EKG – Aritmi, kısa PR, uzun QT, hipertrofi, ST-T değişikliği (elevasyon /depresyon, negatif T) • Göğüs Grafisi – Akciğer patolojisi, kalp büyüklüğü • Kardiyak enzimler – Troponin I, CK-MB 10. 3. 2021 17: 25 19

10. 3. 2021 17: 25 20

Olgu • 16 Yaş, erkek hasta acil servise üç gündür olan göğüs ağrısı ve halsizlik yakınmasıyla başvurdu. • Istirahat halinde izlenen, eforla ilişkili olmayan, yatmakla artan göğüs ağrısı tarifliyordu. • Hastanın öyküsünde özellik yok. • FM: aksiller ateş: 36. 7 C, nabzı: 86/dakika, SS: 20/dk idi. Kardiyak oskültasyon normal. • EKG : yaygın ST elevasyonu 10. 3. 2021 17: 25 21

10. 3. 2021 17: 25 22

Olgu • Hgb: 13, 7 g/d. L, WBC: 10. 800/mm 3, CRP: 72, 1 mg/L (N<5 mg/L), sedim: 34 mm/h, Troponin I: 11, 48 ng/m. L (0, 01 -0. 06 ng/m. L), Miyoglobin: 487 ng/m. L (0 -110 ng/m. L), CK: 615 U/L (38 -174 U/L), CK-MB: 49 U/L (7 -25 U/L) olan hasta: – akut koroner sendrom / akut miyoperikardit • EKO: sol ventrikül boyutu ve duvar hareketleri normal, perikardiyal sıvı yoktu. • Kardiyak kateterizasyon: koroner arterleri ve ventrikülografisi normal. 10. 3. 2021 17: 25 23

10. 3. 2021 17: 25 24

Klinik bulgular (2/4) • Perikardiyal sürtünme (frotman) – Efüzyon olmasa da duyulabilir 10. 3. 2021 17: 25 25

Klinik bulgular (3/4) 10. 3. 2021 17: 25 26

Klinik bulgular (3/4) 10. 3. 2021 17: 25 27

Klinik bulgular (4/4) Efüzyok 10. 3. 2021 17: 25 Hafif Efüzyon 28

Klinik bulgular (4/4) 10. 3. 2021 17: 25 29

Temel klinik bulgular (4) • Göğüs ağrısı – Akut, keskin, pozisyonel prekordiyal • Perikardiyal sürtünme (frotman) – Efüzyon olmasa da duyulabilir • EKG değişikliği – Yaygın ST elevasyonu • Perikardiyal efüzyon – Yoksa tanı dışlanmaz ≥ 2 bulgunun varlığı tanı için yeterli 10. 3. 2021 17: 25 30

Klinik bulgular – ek • Ateş – > 38, 5 ⁰C – pürülan perikardit, romatizmal hastalıklar • Öksürük • Solunum sıkıntısı “Ortopne” • Taşikardi • Karın ağrısı, kusma 10. 3. 2021 17: 25 31

Klinik bulgular – tamponat • Pulsus paradox – İnspriumda SKB’ da > 10 mm. Hg düşme – Tamponat dışında ciddi dispne, obesite, positif basınçlı ventilatör desteğinde olabilir • Hipotansiyon - dar nabız basıncı • Juguler venöz dolgunluk • Hepatomegali • Periferik ödem 10. 3. 2021 17: 25 32

Ek tetkikler: tanıyı doğrulama, etkeni tespit Hemogram (lökositoz, sola kayma) ESR, CRP CK-MB, Myoglobin, Troponin I Kan kültürü – Ateş > 38 °C, sepsis bulguları, eşlik eden bakteriyal enfeksiyon (pnömoni vs. ) • Viral çalışma (kültür, seroloji, PCR vs. ) – Rutin istenmez: yararı az, tedaviyi değiştirmez • • 10. 3. 2021 17: 25 33

Ek tetkikler: tanıyı doğrulama, etkeni tespit • ANA test, nonspesifik – Genç kadın, aile öyküsü (+) • HİV • PPD, Quanti. FERON-TB test (IFN-γ salınımı) – İmmmun yetmezlik veya HIV pozitif hastalarda ve tüberküloz endemik bölgelerde 10. 3. 2021 17: 25 34

Ek tetkikler: Göğüs Grafisi • Kardiyomegali – > 200 ml sıvı • Armut / su şişesi benzeri kalp gölgesi • Tamponat – Pulmoner vaskularite ↑ 10. 3. 2021 17: 25 35

Ek tetkikler: Kardiyak Tomografi • Şüpheli vakalarda – atipik başvuru • Non-kalsifik perikard kalınlaşması + efüzyon 10. 3. 2021 17: 25 36

Ek tetkikler: Kardiyak MRI • T 2 görüntülemede parlak ve kalın perikard – İnflamasyon • T 2 siyal yoğunluğunda artış (ödem) – Miyokardit • “Miyoperikardit” 10. 3. 2021 17: 25 37

Ek tetkikler: Perikardiyosentez • Tanı değeri düşük – komplike olmamış olguların çoğunda gerekmez – bazı merkezlerde tanı amaçlı sık kullanılır • Yüksek riskli olgularda tanı ve tedavi amaçlı gerekebilir: – kardiyak tamponat – tedaviye dirençli orta/büyük efüzyon – şüpheli bakteriyel veya neoplastik perikardit 10. 3. 2021 17: 25 38

Ek tetkikler: Perikardiyosentez • Renk: seröz, serofibrinöz, pürülan, hemorajik • Hücre, Yayma • Kültür, Gram boyama, ARB • Biyokimya: p. H, Dansite, Glikoz, Protein, LDH • Eksüda : sıvı/serum protein > 0. 5 ve LDH > 0. 6 veya sıvı LDH > 200 U/L 10. 3. 2021 17: 25 39

Ek tetkikler: Perikardiyal biyopsi • Rölaps tamponat • Şüpheli bakteriyel veya neoplastik perikardit • Medikal tedaviye rağmen kötüleşen veya kesin etken saptanamamış perikardit 10. 3. 2021 17: 25 40

Ayırıcı tanı • Pnömoni, plörezi • GER • Miyokardiyal iskemi – Çok ciddi, uzun süreli, ve eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı – EKO’ da efüzyonun gösterilmesi tanıyı destekler 10. 3. 2021 17: 25 41

Tedavi - viral perikardit • Çoğunun klinik seyri hafif, spontan iyileşir • Bazı olgularda miyokardit ile birlikte olabilir, – özellikle adölesan ve genç erişkinde • Aspirin, ve NSAED kullanılabilir. – Aspirin, 80 -100 mg/kg/gün – ibuprofen, 30 -40 mg/kg/gün – indometasin, 1 -3 mg/kg/gün – naproksen, 10 -20 mg/kg/gün 10. 3. 2021 17: 25 42

Tedavi - idiopatik perikardit • Tahminen viral, fakat sıklıkla otoimmun kompenente sahip • Aspirin, NSAED kullanılabilir • Olguların %30’ unda rekürrens • Tedavi etmek ve/veya rekürrensleri önlemek için Kolşisin, • Yanıt alınamayan olgularda «Anakinra» • Kronik/rölaps olgularda Perikardiyektomi 10. 3. 2021 17: 25 43

Tedavi - pürülan perikardit • Bakteriyal enfeksiyon • Aşı sonrası sıklığı azaldı – hemafilus, pnomokok • Genellikle pnömoni, epiglotit, menenjit veya osteomiyelit ile birlikte 10. 3. 2021 17: 25 44

Tedavi - pürülan perikardit • Erken tanı ve tedavi edilmezse ağır seyreder: – Tamponat, ölüm • Tedavide ampirik antibiyotik + drenaj – Vankomisin + Seftriakson 10. 3. 2021 17: 25 45

Tedavi - tbc perikardit • • Nadir HİV’ in sık komplikasyonu Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde Anti-tbc tedavi: – STM, INH, ETB, RİF vs. 10. 3. 2021 17: 25 46

Tedavi - noninfeksiyöz perikardit • Sistemik enflamatuvar hastalıklar perikardı tutabilir, ve ciddi efüzyon yapabilir: – Akut Romatizmal Ateş • Tip II hipersensivite reaksiyonu • Valvulit ile birlikte • Tamponat nadir – JİA (sistemik formu), SLE, FMF • Kortikosteroid 10. 3. 2021 17: 25 47

Özet … • • Perikardiyal kesesinin inflamasyonu İdiyopatik ve viral nedenler sık - %80 Selim seyirli Temel klinik bulguları (2/4): – Göğüs ağrısı, Frotman, EKG değişikliği, ve Efüzyon • Nedeni araştırmak gerekmez • Ciddi efüzyon, kardiyak tamponat ve spesifik tedavi gerektiren etiyoloji (malignite, tbc, pürülan perikardit) varlığında ek tetkikler yapılır. 10. 3. 2021 17: 25 48

Kaynaklar • Uptodate – 2018 • Park's Pediatric cardiology for practitioner 6 th Edition • Nelson Textbook of Pediatrics 20 th Edition 10. 3. 2021 17: 25 49