ocuk Youn Bakm nitelerinde Sedasyon ve Analjezi Prof

Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Sedasyon ve Analjezi Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

ÇYBÜ anksiyete-korku-ağrı • Aileden ayrılma • Yabancı ortam • İnvaziv uygulamalar • Gece-gündüz döngüsü • Gürültülü ortam • Mekanik ventilasyon

Korku Çaresizlik AĞRI Uyku bozukluğu Anksiyete

Anksiyete Korku Yoğun bakım ortamı YOĞUN BAKIM SENDROMU

Nöroendokrin sistem Strese ACTH, ADH, GH, TSH, epinefrin, norepinefrin, kortizol, renin ve sitokinlerin (İL 2, İL 6, TNF) salınımı ile yanıt verilir. Sedasyon ve analjezi ile bu yanıtın önlenmesi veya azaltılması mortalite ve morbidite olasılığını azaltır.

Katekolaminler ACTH Kortizol ADH Aldosteron Glukagon İnsulin Testesteron NEGATİF AZOT DENGESİ O 2 TÜKETİMİ CO 2 ÜRETİMİ

Ağrının SSS’de algılanması Segmental refleksleri Santral yanıtlar İskelet kas tonusu Lokalize spazmlar O 2 tüketimi Laktik asit üretimi Sempatik sinir sistemi Kardiyak output Kan basıncı Kalbin iş yükü artar Metabolizma hızı ve oksijen tüketiminde

“Yaşadığınız en kötü ağrı neydi? “ Benim için bu soruyu yanıtlamak hiç de güç değil: Araba sağ tarafıma çarptığı anda , aşil tendonomun yırtılması sırasında ya da kırık redüksiyonu öncesi kemiklerin hareketi nedeniyle değil, lumbar ponksiyon uygulanırken veya perirektal abse insizyon ve boşaltılmasında da değil YBÜ’ nde uyanırken, rutin ETT aspirasyonu uygulamasında hissettiğim ağrıya inanamadım. Bunun ancak kızgın ateşte dağlanmış bir demirin trakeamdan içeri girmesi ile karşılaştırılabilecek bir ağrı olduğunu düşünüyorum. .

Sedasyon ve Analjezinin Hedefleri • • • Ağrı ve anksiyete Spontan extüb. HY travması Resp boğuşma KVS stres yanıt Pulmoner HT O 2 tüketimi Serebral metabolizma Kalori tüketimi Anne ve baba anksiyetesi

Sedasyon ve Analjezinin Hedefleri • • Monitörizasyon korunur İv yol korunur Yara korunur Cilt yaralanma riski Personel gereksinimi Personel anksiyetesi Pulmoner HT önleme Etkin vent sağlama

Aşırı Sedasyon Mekanik ventilasyona bağlı hasta • Mekanik ventilasyon süresi uzar • Yoğun bakımdaki kalış süresi uzar. • Nozokomiyal infeksiyon sıklığı artar: VAP • Maliyet artar Ekstübe hasta • • Ağır hiperkarbi Hipoksi Solunum durması Yoğun bakımdaki kalış süresi uzar.

Değişen Strateji Kontrollü MV Yeni Modlar Derin sedasyon Paralizi Bilinçli sedasyon Ağrı Stres

Sedasyon Skorlaması Objektif yöntemler: Subjektif yöntemler: • Plazma ilaç seviyesi • Frontal elektromyografi • Alt özofagus kontraktilitesi • Devamlı EEG • Beyin fonksiyon monitoru • Power spektral analiz • AEP • BİS • • Ramsay skalası GKS Bion skalası Comfort B skalası Sedasyon-ajitasyon skalası Brüksel Skalası Motor aktivite değerlendirme skalası

COMFORT SKALASI • • Uyanıklık Sakinlik/Ajitasyon Solunum yanıtı Fiziksel hareket Kan basıncı Kalp hızı Kas tonusu Yüz gerilimi

Brüksel Sedasyon Skalası Düzey Tanımlama 1 Uyandırılamıyor 2 Sözel uyarana yanıt yok, ağrılı uyarana yanıt veriyor 3 Sözel uyarana yanıt veriyor 4 Uyanık ve tetikte 5 Ajite

Çocuklarda Ağrı Değerlendirme Yöntemleri 1. Kişisel ifade: (Altın standart) Yüz skalaları Vizuel analog skalası 2. Davranış biçimi: (ses tonu, yüz ifadesi, vücut hareketleri). 3. Biyolojik parametreler: (taşikardi, HT, periferik O 2 sat düşme, palmar terleme).

Vizuel analog skalası Yüz skalası

Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Sedasyona Hazırlanırken Dikkat! • Ajitasyonun tedavi edilebilir nedenini mutlak ekarte et. – – Hipoksi ve hiperkarbi Serebral hipoferfüzyon Mesane distorsiyonu Cerrahi Lezyon: Nekrotik barsak ve kompartman sendromu

Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Sedasyona Hazırlanırken Dikkat! • • Yeterli sedasyon–analjezi sağlamak istiyorsan ağrının ve ajitasyonun nedenini tanımla Amerikan Pediatri Birliğinin önerisine göre monitorize et İlk yükleme dozunu yap ve daha sonra da klinik cevaba göre infüzyon dozu ver Fizyolojik etkiler yönünden izle, tolerans gelişimi dahil gerektiğinde dozu arttır veya diğer bir ilaca geç

FARMAKOLOJİK OLMAYAN AĞRI GİDERME YÖNTEMLERİ • • • Uyarıyı azaltma Işığı, sesi, dokunmayı azaltmak Kucaklamak, emzik vermek Pozisyonunu değiştirmek İletişim kurma Dokunmak, okşamak, müzik dinletmek • Bebeği sarmak

İdeal sedatif-analjezik ajanın özellikleri Hızlı etki Etki süresi tahmin edilebilmeli Aktif metaboliti olmamalı Etkisi hızla kaybolmalı Çeşitli uygulama yolları olmalı Etkisi titre edilebilmeli Kalp ve solunum işlevlerini çok az etkilemeli Hepatik ve renal yetmezlikten etkilenmemeli İlaçlarla etkileşmemeli Geniş terapötik indeksi olmalı

Sedatif/Analjezik İlaçlar Analjezikler Sedatifler • Opioidler • Non opioidler • Lokal anestetikler • • • Benzodiazepinler Barbitüratlar Ketamin Propofol -2 adrenerjik agonistler İnhale anestetikler Nitröz oksit Antihistaminikler Etomidate Kloral hidrat

Opioidler • • Sedasyon-Analjezi için sık kullanılırlar YD ve infantlarda BZD’ den daha etkin Amnezi sağlamazlar Yağ dokuda birikim (+) Yan etki (+) Kc de met , renal atılım Bireysel yanıt değişken

Morfin- Fentanil • ÇYBÜ’nde en sık kullanılan opioidler • Yükleme dozu+ sürekli inf • Fentanil titrasyon kolay aktif metabolit (-) hemodinami unstabilse tercih • Renal yetm morfin dozu • Sentetik opioidler İKB • Solunum depresyonu ve göğüs duvarı rijiditesi

Morfin- Fentanil • Morfin İV: 0. 1 -0. 2 mg/kg İnf: 10 -40 µg/kg/s • Fentanil İV: 1 -3 µg/kg İnf: 1 -10 µg/kg/s

Benzodiazepinler Anksiyolitik, sedatif, amnestik, myorölaksan etki Analjezik özellikleri yok Hemodinamik etki bazal KV duruma bağlı Bolus TA , apne Proteine bağlanma Kc de metabolizasyon Renal atılım

Midazolam • • • Hızı etki başlangıcı Kısa yarı ömür Minimal KVS etki, sol. depr yapabilir Bolus, sürekli iv inf Alternatif uygulama yolları Suda iyi çözünür Sitokrom P 450 aracılığı ile met. Aktif metaboliti(+) Kc ve böb yetmezliğinde uzamış etki

Midazolam • • Or, Rec: 0. 5 -0. 75 mg/kg İN, SL: 0. 2 -0. 5 mg/kg İV: 0. 2 mg/kg İnf: 0. 05 -0. 6 mg/kg/s

Ketamin • Genel anestetik • Amnezi-analjezi • KVS fonksiyonlarını korur: Doza bağlı KTA ve TA artar • Solunum sistemine etkisi minimaldir: FRK, TV değişmez • Pulmoner komplians ve bronkospazm düzelir • Acil fenomen ve halüsünasyon

Ketaminin İstenmeyen Etkileri • KVS: – TA artar – Taşikardi – Myokard depresyonu • MSS: – Tonik klonik hareketler – Halüsinasyon – KIBAS • Solunum – Yüksek dozda solunum depresyonu – PVR artışı – Bronşial mukoza bezlerinin sekresyon artışı • GİS – Bulantı – Kusma – Hipersalivasyon • Nöromüsküler – Kas tonusu artışı – Tremor

Ketamin ne zaman? • Opioid ve benzodiazepinlerin kardiyovasküler yan etkileri gelişmişse • Noninvazif ventilasyon uygularken spontan solunumun korunması gerektiğinde • Status Asthmatikus’da endojen katekolamin salınımına yol açarak bronkodilatör özelliği nedeniyle • Opioidlerin tolerans gelişmesini önlemek için düşük doz • Spontan solunuma izin verilen kısa ağrılı girişimlerde rahatlıkla kullanılabilmektedir

Ketamin • İM: 3 -5 mg/kg • İV yükleme: 1 -3 mg/kg • İnf. 0. 7 -3 mg/kg/s

Propofol • • • Anestetik madde Sedatif/amnestik Analjezik etkisi yok Opioid ile birlikte kullanılabilir Hızlı etki Kısa uyanma zamanı Kolay titrasyon Aktif metabolit (-) İKB , Serebral O 2 tüketimi

Propofolün İstenmeyen Etkileri • Hipotansiyon – Negatif inotropik etki – Vazodilatasyon – Bradikardi • Nörolojik sekel – Opistotonus postürü – Myokloni • Anafilaktoid reaksiyon • Metabolik asidoz/kalp yetersizliği • İnjeksiyon yerinde ağrı • Solüsyonun bakteryel kontaminasyonu • Hiperlipemi • Çinko dahil olduğu eser elementlerde azalmadır • Solunum depresyonu-apne

Propofol İnfüzyon Sendromu • Metabolik asidoz, bradikardi, disritmi, rabdomyolizis ve ölümcül kalp yetmezliği • 48 saat’den uzun süreli kullanım ve 4 mg/kg/saatten daha fazla infüzyon • Takibinde kan gazı-CPK ve laktat bakılması uygundur

Propofol • İV yükleme: 2 -3 mg/kg • İnf: 1 -4 mg/kg/s

Barbitüratlar • • • Genel anestetik Sedatif Hipnotik Antikonvülzif etki KIBAS’ı azaltır • Kısa etkili Tiopental 3 -5 mg/kg bolus 1 -5 mg/kg/saat infüzyon • Orta etkili Pentobarbital 3 -5 mg/kg bolus 1 -3 mg/kg/saat infüzyon • Uzun etkili Fenobarbital

Barbitüratların İstenmeyen Etkileri • • • Solunum depresyonu/apne/hava yolu obstrüksiyonu Koma Paradoksal ajitasyon Doza bağlı KVS depresyonu Rezidüel sedasyon

ALFA-2 ADRENERJİK AGONİSTLER • Etkisini santral parasempatik sinyallerin stimülasyonu ve santral sempatik sinyallerin inhibisyonu yoluyla gerçekleşir • Substans P salınımının regülasyonu yoluyla primer analjezik etki gösterebildikleri gibi aynı zamanda, opioidlerin analjezik etkilerini de potansiyalize edebilirler.

DEXMEDETOMİDİNE • 2 adrenerjik reseptör agonisti • İmidazole bileşiği • Yarılanma ömrü 2 -3 saat • Norepinefrin turnoverını ve sempatik salınımı azaltır

Dexmedetomidine Fizyolojik Etkileri • • Sedasyon Anksiyolizis Analjezi İnhalasyon anestezik ajanların minumum alveolar konsantrasyonunda azalma • Cerrahi operasyon sırasında oluşan sempatik cevabı azaltır

DEXMEDETOMİDİNE FDA 2002 sonbaharında mekanik ventilatördeki erişkin hastalarda 24 saat kullanımına onay verdi Solunum ve kardiyovasküler fonksiyon üzerine negatif etki Bazı çalışmalarda hafif solunum depresyonu, dakika ventilasyonu azaltma, CO 2 cevabı baskılarken, bazı çalışmalarda ise bunlardan hiç bahsedilmemiştir.

DEXMEDETOMİDİNE • Dexmedetomidine gerek mekanik ventilasyon gerek sedasyon gerek postoperatif problemlerde gerekse de yoksunluk sendromunda uygun bir ilaç gibi görünmektedir • Çocuk dozları genelde 0. 5 -1. 0 mcg/kg 10 dakikada yükleme, takiben infüzyon dozu 0. 2 -2. 0 mcg/kg/saat

ETOMİDATE • İntravenöz bir anestezik ajan • Serebral metabolik oksijen ihtiyacı, serebral kan akımı ve intrakraniyal basınç artışı • Doza bağımlı solunum baskılama ve apne • Myoklonus • Uzun süre kullanımda endojen kortikosteroid üretimi üzerine etkisi

ETOMİDATE • İV yükleme 0. 2 -0. 3 mg/kg • İnf: 40 -50 µg/kg/dk

KLORAL HİDRAT • Eski • Sedatif -hipnotik • Hızlı etkili • Oral ya da rektal 30 -100 mg/kg

* Tolerans * Bağımlılık * Geri çekilme

Tolerans • • 5 hf MV’ da Fentanil İlerleyici tolerans 67, 3 g/ kg/ saat Tobias JD. Fentanyl for sedation in the pediatric intensive care unit: Dealing with the problems. J Pharm Care Pain Symptom Control 1996; 4: 21 -32

Yoksunluk-Geri Çekilme Sendromu Birçok sedasyon-analjezi ilaçlarının yoksunluk veya geri çekilme sendromu geliştirdiği Fonsmark yaptığı çalışmada bu geri çekilme sendromunun % 35 ve üzeri olduğunu Crit Care Med. 1999; 27(1): 196 -9

Yoksunluk Sendromunun Tipik Bulguları SSS İrritabilite GİS Disfonksiyonu Otonomik Disfonksiyon Zayıf uyku paterni Tremor Konvülziyon Ateş İshal Kusma Karın ağrısı Beslenmede yetersizlik Takipne Piloereksiyon Ateş Taşikardi Hipotansiyon Taşipne Aksırma Myoklonik jerk

Sedasyon Kesilme Skoru Tremor İrritabilite Hipertonisite Hiperaktivite Kusma Yüksek sesli ağlama Aksırma Solunum sıkıntısı Ateş İshal Terleme Konvulziyon Her parametre için yok= 0, hafif=1, Şiddetli=2

Uygulanacak Strateji Skor (6 saat) < 6 6 -12 12 -18 > 18 Mevcut uygulamaya devam et Şu anki uygulamada azaltma yapma Eski durumuna dön Öneri al

Yoksunluk Semptomlarını Önleme Stratejileri < 5 GÜN Tolere ettiği kadar azalt % 10 -15 her 6 -8 saatde bir azalt 5 -10 GÜN İlk 24 saatde % 20 -40 azalt Sonraki günler 24 saatde bir % 20 azalt > 10 GÜN İlk 24 saatde % 20 -40 azalt Sonraki günler 24 saatde bir % 10 azalt

Sonuç Tüm bu fonksiyonların hepsini yerine getirebilecek ideal tek bir ajan yok Çoğu vakalarda Benzodiazepin ve Opioid ile başlanılır Bu ajanlar yetersiz kalırsa alternatif olarak Ketamin, Barbitürat, Deksmedetomidin ve kloral hidrat kullanılabilir

Sonuç Uygulamaları bir Protokol eşliğinde yapınız Uygun hastalarda Günlük Uyandırmalar düşününüz Yoksunluk Semptomlarını Önleme stratejilerini uygulayın