ocuk Sal ve evre Prof Dr AHMET ARVAS

Çocuk Sağlığı ve Çevre Prof. Dr. AHMET ARVAS İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Çocuk sağlığında temel amaç: sağlığın korunması, iyileştirilmesi ve geliştirilmesidir. Sağlığın geliştirilmesi için yaşam tarzının değiştirilmesine çaba gösterilmelidir. Yaşam tarzının değiştirilmesi; duyarlılığın artırılması, davranışların değiştirilmesi ve olumlu davranışları destekleyen çevrenin oluşturulması ile gerçekleşebilir.

sosyoekonomik durum sosyal destekler eğitim iş ve çalışma koşulları kültür cinsiyet sağlığın belirleyicileri fiziksel çevre biyoloji ve genetik sosyal çevre sağlık hizmetleri ve sağlık güvencesi sağlıklı çocuk gelişimi kişisel sağlık uğraşıları

genetik potansiyel ÇOCUK çevresel etmenler

Fiziksel çevre Biyolojik çevre Ç E V R E ekonomik çevre Sosyokültürel çevre

Biyolojik çevre • Mikroorganizmalar • Vektörler • Bitkiler • Hayvanlar • Hayvansal ve bitkisel gıdalar

• • • Fiziksel çevre Hava Evler-okullar, işyerleri Su Çöpler Kanalizasyon suları, atıklar Doğal afetler

Sosyo kültürel ve ekonomik çevre • • • Aile ve toplumun kültürel yapısı Gelenekler Toplumsal kurallar, yasalar Ekonomik durum Ulaşılabilen sağlık hizmeti

Su kaynağı pestisit Sanitasyon Hijyen kimyasallar Besin hijyeni kurşun Mikrobiyolojik tehlikeler Hava kirliliği ÇOCUK gürültü EMA UV Fiziksel tehlikeler Risk faktörleri Tarımsal çevre Trafik kaza ları GENEL ÇEVRE kazalar vektörler Yüksek riskli doğal ortamlar: bataklık. . .

Günümüzde hastalıkların %70 i çevresel kaynaklı olup, %40’ı ilk 5 yaşta görülmektedir. Bu durum çocukların çevresel zararlara ne ölçüde duyarlı olduğunu yansıtmaktadır. Dünyada her yıl 0 -14 yaş arası 5 milyon çocuk çevresel etmenlerden doğan hastalıklardan ölmektedir: - sağlıksız su ve besinlere bağlı ishaller vektörlerle bulaşan sıtma gibi hastalıklar hava kirliliğine bağlı solunum yolu hastalıkları kazalar

v Çocukların kendine özel, genetik olarak taşıdığı büyüme ve gelişmeyi sağlayabilmesi için güvenli ve destekleyici bir çevrenin sağlanması zorunludur. Olumsuz çevre şartları yaşamı kısaltır, fonksiyon veya iyilik halini bozar. Çoğu hastalık genetik ve çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklanmaktadır.

v Özellikle son çeyrek yüzyılda giderek artan sağlıksız kentleşme sağlığı olumsuz etkilemektedir. Kentleşme ekonomik büyüme, yaratıcılık ve teknolojiyi ifade eder, ancak aynı zamanda yoksulluğun, eşitsizliğin ve çevresel etmenlerle oluşan olumsuz sağlık koşullarının da kaynağıdır. Çevre kirliliğinin ülke, bölge ve kıta sınırlaması yoktur.

Kentte oturan çocuğun gereksinimleri §Konut, sanitasyon, temiz içme suyu §Güvenlik §Kirletilmemiş sağlıklı fiziki çevre §Sağlıklı oyun alanları §Sağlıklı okul ve çevresi §Sosyal gelişimin desteklenmesi (çocuk dostu şehir) §Kent yaşamına katılabilme

Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 5 yaşın altında 9 milyon çocuk sağlıksız içme suyu, yetersiz sanitasyon, çevre kirliliği, enfeksiyon hastalığı ve beslenme yetersizliğinden ölmektedir. Aynı nedenler aynı zamanda 2. 5 milyon çocuğun özürlü olmasına yol açmaktadır.

Çevresel değişimin neden ve sonuçları İtici faktörler Aşırı Nüfus Artışı Hızlı Globalleşme Endüstrileşme Teknoloji Bilgi-İletişim Baskılar Etkiler Hızlı Kentleşme Üretim ve Tüketim Patlaması Atıklar Yaşam Biçimi Bireysel Tercihler Davranış/Alışkanlık Değişikliği Hava, Toprak, Su, Besinlerde Fiziksel Kimyasal Biyolojik Kirlilik Fakirlik, Eşitsizlik Morbidite Mortalite

Çevresel kirliliğin oluşturduğu morbidite değişikliği Ø Solunum sistemi hastalıkları Ø Kanser Ø Nörogelişimsel bozukluklar Ø Endokrin bozukluklar Ø Üreme işlev bozuklukları Ø Doğumsal anomalilerde artma

Çocuklar çevre kirliliğinden erişkinlerden daha fazla etkilenir Bedensel ve zihinsel gelişim içerisinde olduğundan çevresel etmenlerin kalıcı etki yapma riski daha yüksektir

Neden çocuklar çevre kirliliğinden (erişkinlere göre) daha fazla etkilenir? § Sürekli büyüme ve gelişme evreleri yaşama § Biyolojik olarak daha duyarlı olma § Toksik maddelere daha fazla maruz kalma § Absorbsiyon (yol, hız ve dağılım) ve metabolizmalarının farklı olması (toksik maddeler daha kolay, daha hızlı ve yerine geçerek emilir) § Detoksifikasyon sistemlerinin gelişmemiş olması § Davranışlarının farklı olması § Yaşadıkları çevrenin farklı olması § Tehlikeyi algılama ve engelleme yetisinin düşüklüğü

Toksik madde ile daha fazla karşılaşır q Vücut ağırlıklarına göre daha fazla hava, sıvı, besin dolayısıyla bu yollarla daha fazla toksin alırlar q 1 -5 yaş arası bir çocuk vücut ağırlığına göre bir erişkinden 3 -4 kat daha fazla yemek yer, çevre-el-ağız teması toksin alımını ve enfeksiyon olasılığını artırır. q Toksik madde (pestisit) içeren belli besinleri daha fazla tüketir; 6 aylık bir bebek vücut ağırlığına göre bir erişkinden 7 kat daha fazla su içer q Daha hızlı soluk alıp verirler, süt çocuğunun istirahat halinde soluduğu hava erişkinin iki katıdır

(devam) q Çocuklar kirli havanın % 90’ının filtre edildiği burun yerine ağızdan soluk alıp verir, kirli hava direk akciğere gider (Erişkinler yerden yaklaşık 1. 5 m yukarıdaki havayı solurken, çocuklar ağır ve zararlı partiküllerin ve eksozun yoğun olduğu alçaklıkta soluk alıp verirler) q Hava yolu erişkinden daha dar ve tıkanma için daha az inflamasyon ve irritan yeter q Alveoler yüzey alanı giderek artar (5 m 2’den, 92 -194 m 2’ye) q Başta okul öncesi olmak üzere çocuklar kapalı ortam kirliliğine daha fazla maruz kalır

Toksik madde absorbsiyonu farklı § Absorbsiyon yol, hız ve doku dağılımları farklıdır. Bazı toksik maddeler daha kolay ve hızlı emilir ve dokularda daha uzun süre kalır. § Ör; ağızdan alınan kurşunun erişkinde %10’u emilmesine karşılık çocukta %50 emilmektedir. Kemiklerin hızlı büyüdüğü çocukta kalsiyum ve demir yerine kurşun emilmektedir. § Deri ve cilt altı yağ dokuları yeterince gelişmediğinden güneşin ultraviyole ışınları ve toksik maddeler deriden daha fazla absorbe olur.

Metabolizma farklı Pestisitle kontamine sularda nitrat düzeyleri yüksektir. Nitrat kirlenmesi artık tüm dünyada su kalite sorunlarından biri haline gelmiştir. Methemoglobin redüktaz eksikliği Nitratlar özellikle bebeklerde hemoglobinin oksidasyonunu aktive ederek methemoglobine dönüşmesine yani methemoglobinemiye (“blue baby syndrome”) yol açmaktadır. Ani siyanoz geliştiren bebeklerde bu durum akla getirilmelidir. Suda litrede 10 mg’ın üzerinde nitrat bulunması bu tür bir toksik etkiye yol açabilir.

Davranış farklılığı § Özellikle oyun çocukları doğal meraklı ve araştırıcı davranış sergiler § Süt çocuğu çok hareketlidir, her şeyi ağzına götürmek ister § Yerde ve toprakta oynama toksik madde karşılaşımını arttırır

Tehlikeyi algılama ve engelleme yetisi düşüktür § Erişkinler kirlilikten rahatsız olduklarında bu kirliliğe maruz kalmalarını engelleyebilir, ancak çocuklar vücutlarından gelen sinyalleri anlayamaz, tehlikeyi algılayamaz ve engelleyemez § Çocukların yaşadıkları çevre üzerinde kontrolleri çok az ve bir çok şey için erişkine bağımlıdır § Küçük çocuklar tehlikeden kaçamaz, uyarı işaret ve ikaz levhalarını okuyamaz, anlayamaz § Kognitif (bilişsel) gelişim henüz yetersiz olduğu için risk içere davranışlar sıktır § Karar verici organizasyonlarda yer almamaktadır

Su kaynağı pestisit Sanitasyon Hijyen kimyasallar Besin hijyeni kurşun Mikrobiyolojik tehlikeler Hava kirliliği ÇOCUK gürültü EMA UV Fiziksel tehlikeler Risk faktörleri Tarımsal çevre Trafik kaza ları GENEL ÇEVRE kazalar vektörler Yüksek riskli doğal ortamlar: bataklık. . .

Çocuk sağlığını olumsuz etkileyen çevresel risk etmenleri (I) ØHava kirliliği (kapalı-açık ortamlar; sigara, kurşun. . ) ØKontamine ve kirlenmiş su kaynakları (kurşun, metil civa, flor, pestisit, nitrat, arsenik. . ) ØBesin-gıda kirliliği (katkı, temizlik, paketleme ve etiketleme malzemeleri. . ) ØAtıklar (insan, hayvan) ØKimyasal kirlilik (PCB, dioksin. . ) ØKaza ve yaralanmalar

çevresel risk etmenleri (II) ØRadyasyon, elektro manyetik alan, ozon tabakasında incelme ØGürültü Øİşyeri riskleri ØDoğal ve insan yapımı çevre afetleri Øİklim değişiklikleri

KAPALI ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ Evin Yapısı, Isıtma Sistemi, Yerleşim Yeri, Dış Hava Kirliliği, Ev İçi Kullanılan Malzeme, Havalandırma Ve Isı Koruma Yöntemi KAYNAKLAR Pestisit, Deterjan Kişisel Temizlik Ürünleri Kozmetikler Soba, Şömine Ocak dumanı Sigara dumanı Ev Hayvanları, mobilya halı kaynaklı toz ve Akar Fırın, mobilya, halı duş, yemek pişirme, klima kaynaklı nemli ortam KAPALI ORTAM Ev, Okul, İşyeri Alışveriş yerleri Toplu taşıma araçları ETKİLER Astım, Allerjik Reaksiyonlar Göğüs Ağrısı, Lejyonella, Migren Döküntü Gözlerde Yanma Yorgunluk Başdönmesi Kanser KİRLETİCİLER Mantarlar, Bakteriler, Uçucu Organik Bileşikler (Formaldehit, benzen, perkloretilen) Kurşun, Asbestoz Kadmiyum Civa, toz, Toluen, Ozon CO, NO 2, SO 2 Fiberglas Parçaları

Dış ortam kirleticileri ØOzon ØKükürt dioksit ØAzot oksitler (nitrik oksit. . ) ØKurşun ØPolisiklik hidrokarbonlar ØBenzen

Diğer dış ortam kirliliği kaynakları q İklim sıcaklık rüzgar mevsimsel değişiklikler q Coğrafya hakim bitki örtüsü dağlar ve vadiler q Kentleşme

İklim değişikliklerinin sağlığa etkileri §Isınmanın getirdiği hastalıklar ve ölüm (termal stres) §Olağan dışı hava değişikliklerinin sağlığa etkileri: fırtına, hortum, sel. . . §Hava kirleticilerinin artması (ozon. . ) §Su ve gıda yolu ile bulaşan hastalıklarda artma: gıda zehirlenmeleri, sağlıksız içme suyu §Vektör-patojen-konak ilişkisinde değişiklik: sıtma, sarı humma, kene ile bulaşan viral hastalıklar (kırım-kongo kanamalı ateş hastalığı) §Beslenme yetersizliği: üründe bozulma ve azlık, hayvan telefi §Psikolojik olumsuzluklar §Geçinme güçlüğü, göç, yoksulluk ve sağlığın kötüleşmesi

Hava kirliliği §Kirliliğin yoğunlaştığı bölgelerde üst ve alt solunum yolu hastalıkları, solunum fonksiyonlarının bozulması daha sıktır. §Kış aylarında ısınma amacıyla kullanılan fosil yakıtlar dış ortam havasında kükürt dioksit düzeyini artırarak astım alevlenmesine yol açmaktadır. Ayrıca ozon, nitrojen dioksit de benzer solunum hastalıklarına neden olmaktadır.

Kapalı ortam kirliliği §Karbondioksit, karbonmonoksit §Uçucu organik bileşikler: çeşitli boyalar, pestisitler, §Formaldehit §Radon §Sigara/odun/kömür dumanı §Asbest §Ev tozları §Yüksek ısıda yemek pişirme sonrası oluşan aromatik hidrokarbonlar, heterosiklik aminler, nitrojen dioksit (odun-kömür sobaları) §Biyolojik kirleticiler: toksinler, mantar ve sporları, bakteriler, viruslar, §Böcek dışkıları, hayvan atıkları, bitkisel polenler

İç ortam kirliliğinin en önemli nedeni sigara dumanıdır, içinde 4000 kimyasal madde, 60 karsinojen içerir. Çocuklarda pasif içicilikle ilişkili durumlar; Kanıtlanmış Ani bebek ölümü Meningokok enfeksiyonları Erken çocukluk döneminde (0 -4 yaş) ASYE İlk 5 yaşta hışıltılı solunum Orta kulak enfeksiyonları 5 yaş sonrasında uzamış solunum sorunları Akciğer fonksiyonlarında bozulma, Astım alevlenmesi b) Olası durumlar Gelişimsel ve davranışsal sorunlar Çocukluk çağı kanserleri Atopi

Sigara içen gebede olası komplikasyonlar ØAblasyo plasenta ØPlasenta previa ØErken membran rüptürü ØAbortus ØPreterm doğum ØDüşük doğum tartısı Øİntrauterin gelişme geriliği Türkiye’de pasif içicilik oranı %75 -85 dir. Maruz kalım nikotin ana metaboliti olan kotinin ölçümleri (idrar, serum) ile yapılmaktadır.

Genotip İmmün sistem Çevre Allerji

KİMYASAL KİRLİLİK §Oyuncak, kozmetik, parfüm, temizlik maddeleri, giysi, paketleme, telekominikasyon, bilgisayar, spor ve inşaat malzemeleri, uçak ve otomobil sanayinde çeşitli kimyasal toksik maddeler kullanılmaktadır. §Son 50 yıl içinde 15. 000 den fazla kimyasallara maruz kalınmaktadır.

“Kimyasal çevre” 1 2 3 4 • Uçucu organik bileşikler • Pestisidler • Endokrin bozucular • Kalıcı organik kirleticiler 5 • GDO 6 • Metaller 39

Maruziyet • • İntrauterin Deri-mukozalar Solunum “Besin zinciri” 40

TOKSİK ICEBERG ZARARI KANITLANMIŞ KISMEN KANITLI HENÜZ FARKEDİLMEMİŞ HİÇBİR ZAMAN FARKEDİLMEYECEK

Fetal Kirlenme Anne Plasenta Fetus Gebelik öncesi ve süresince biriken toksik kimyasal maddeler: Kurşun Civa PCB’ler (poliklorin bifenil) Pestisitler Dioksinler Fitalatlar (PVC: polivinil klorid) §Nörotransmitterleri ve hormonları etkileyen nörotoksik maddelerdir: sentez, salgılama, taşıma, bağlanma ve atılımı bozarlar. § perinatal ölüm, düşük, konjenital malformasyon, intrauterin gelişme geriliği, prematür doğum, kısırlık, erken çocukluk kanserlerine (lösemi, SSS tümörleri? ) neden olur.

Kimyasal toksik madde/Zamanlama/Etkilenim Süresi

Fizik çevre ve kanser ilişkisi §Ultraviyole ışınları ve iyonize radyasyon §Elektromanyetik alan §Endüstriyel ve tarımsal kimyasal maddeler (pestisitler) §Bazı ilaçlar, besin katkı maddeleri (nitritler) §Sigara ve alkol §Viral enfeksiyonlar §Annenin diyeti ve genetik anomaliler çocukluk çağı kanserleri (ALL, SSS t)

Toksik maddelerin rol oynadığı nörogelişimsel bozukluklar ØÖğrenme güçlüğü ØDikkat eksikliği/hiperaktivite sendromu ØÇeşitli davranış bozuklukları ØOtizm ØIQ düşüklüğü

Çevresel etkenlere bağlı kazalar Ø yanıklar Ø trafik kazaları Ø ısırıklar Ø düşmeler Ø elektrik yanıkları Ø zehirlenmeler

Kurşun Nerede var? §Eski kurşunlu boya, ev tozu, kum, toprak ve içme suyunda bulunur. Kalorifer , su boruları (kurşun içeren) risk etmenleridir. §Boya, matbaa, akü sanayi ve oto sanayiinde çalışanlarda (ve elbiselerinde) kurşun mevcut §Kurşunlu benzin eksozlarından kaynaklanan hava kirliliği

Kurşunun toksik etkileri qintrauterin etkileri spontan abortus, ölü doğum, prematüre doğum intrauterin büyüme geriliği, baş çevresi küçüklüğü, işitme kaybı, qkronik uzun dönem etkileri qerken belirtiler yorgunluk/hiperaktivite dikkat kaybı huzursuzluk uyku bozukluğu kabızlık anemi bilişsel bozukluk IQ düşüklüğü okul başarısızlığı davranış bozuklukları (agresif davranış) Kurşun sinaps ve dendrit oluşumunu azaltır. Kanda kabul edilebilir kurşun düzeyi 10 ug/dl altında olmalıdır

Metil civa q. Deniz ürünleri civa içerir. Koruyucu amaçlı boya ve tohumlarda, barometrelerde, bazı lamba ve elektrik düğmelerinde, diş dolgularında (amalgam) civa bulunur. Vücuttan yavaş atılır, plasentayı, kan-beyin bariyerini geçer, anne sütünde salınır. q. Fetal etkilenim olmaktadır. Düşük dozda uzun süreli maruziyet; nöromotor gelişme geriliği, dikkat ve bellek eksikliği, duyusal bozukluklar geliştirebilir. Otizmle civa arasında ilişki düşünülmektedir. Etkisi genellikle geri dönüşümsüzdür.

Civa

Gürültü q. Hamilelikte yüksek sese maruz kalma yenidoğanda işitme kaybına neden olabilir. Preterm doğum ve intrauterin gelişme geriliği ile ilişkisi gösterilmiştir. q 60 d. B(A) ve üzeri ses şiddeti risk kabul edilir. Yüksek gürültü stres hormonlarını artırır; kan basıncında artma, taşikardi, uykusuzluk görülebilir. Ayrıca yüksek ses şiddeti yorgunluk, baş ağrısı, irritabilite, dikkat azlığı yapabilir.

NE YAPMALI?

koruyucu sağlık hizmetleri §temiz içme suyu §sanitasyon §hava kirliliğinin azaltılması §vektör kontrol §aile ve toplum hijyeni sağlık geleneksel sağlık hizmetleri §bağışıklama §anne sütü §malnutrisyonun azaltılması §mikronutrientler maruziyet hastalık §tanı §tedaviolgu yönetimi ölüm

Neler yapmalı?

Neler yapmalı? §Temiz ve güvenli bir çevre oluşturmalı, aile bilinçlendirilmeli §Temiz ve sağlıklı su sağlanmalı, el hijyeni sağlanmalı §Sağlıklı oyun alanları oluşturmalı §Kapalı ortamlarda (özellikle ev) sigara içilmemeli §Çocukların çevre bilinci geliştirilmeli §Sağlıklı okul ve çevreleri oluşturulmalı §Spor alanları oluşturulmalı §Sosyal projeler geliştirilmeli ve finansı sağlanmalı