Ocena ryzyka prby samobjczej w wieku rozwojowym dr

Ocena ryzyka próby samobójczej w wieku rozwojowym dr hab. n. med. Maciej Pilecki Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży UJ CM Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży SU

n Globalnie, wśród nastolatków samobójstwa stanowią drugą najczęstszą przyczynę śmierci po wypadkach drogowych. Hawton, K. , Saunders, K. E. , & O'Connor, R. C. (2012). Selfharm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), 2373 -2382.

Samobójstwa stanowią w Polsce drugą zaraz po wypadkach przodującą przyczynę zgonów wśród dzieci (powyżej 13 lat), młodzieży i młodych dorosłych. n Wskaźniki umieralności z powodu samobójstw nie ulegają poprawie. n Napieralska, E. , Kułaga, Z. , Gurzkowska, B. , & Grajda, A. (2010). Epidemiologia zgonów dzieci i młodzieży z powodu samobójstw w Polsce w latach 1999 - . 2006. Problemy Higieny i Epidemiologii, 91(1), 92 -98

n n Około 10% nastolatków prezentuje zachowania autoagresywne, w tym w części z powodów samobójczych. Tylko jeden na ośmiu prezentujących zachowania autoagresywne nastolatków uzyskuje pomoc lekarską. Zachowania autoagresywne nasilają się w wieku powyżej 12 roku życia. Pomiędzy 12 a 15 rokiem życia na sześć autoagresynych dziewcząt przypada jeden autoagresywny chłopiec. Hawton, K. , Saunders, K. E. , & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), 2373 -2382.

n. Hepp, U. , Stulz, N. , Unger-Köppel, J. , & Ajdacic-Gross, V. (2012). Methods of suicide used by children and adolescents. European child & adolescent psychiatry, 21(2), 67 -73.

n n n W badaniu Szwajcarskim w latach 1997 -2007 na 12226 samobójstw 333 zostały popełnione przez dzieci i młodzież (226 chłopców i 107 dziewcząt). W grupie dzieci i młodzieży częściej do czynienia miano z podwieszeniami, skokami z wysokości i skokami pod pociąg, zatruciami (dziewczęta), bronią palną (chłopcy). Skoki pod pociąg były istotnie częstsze w grupie dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi. n Hepp, U. , Stulz, N. , Unger-Köppel, J. , & Ajdacic-Gross, V. (2012). Methods of suicide used by children and adolescents. European child & adolescent psychiatry, 21(2), 67 -73.

Dzieci po 10 roku życia wydają się rozumieć czym jest śmierć. n Do dorosłości własna śmierć jest bardziej abstrakcyjna niż realna. n

Czynniki ryzyka autoagresji i samobójstw u młodzieży n n n n n n Płeć: żeńska dla autoagresji, męska dla samobójstw * Niski status socjoekonomiczny * Lesbijki, geje, biseksualiści, transseksualiści Problemy szkolne * Negatywne wydarzenia życiowe i trudności dla rodziny Separacja rodziców lub rozwód * Śmierć rodzica * Niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa * Historia przemocy fizycznej lub seksualnej Choroba psychiczna rodziców * Historia zachowań samobójczych w rodzinie * Małżeńskie lub rodzinne konflikty Bycie ofiarą znęcania się w grupie rówieśniczej Trudności interpersonalne * Zaburzenia psychiczne *, zwłaszcza depresja, lęk, nadpobudliwość ruchowa z deficytem uwagi Nadużywania alkoholu i narkotyków * Impulsywność Niska samoocena Słabe społeczna kompetencje w rozwiązywaniu problemów Perfekcjonizm Poczucie beznadzieji * Wszystkie czynniki kazały się * oznaczone zostały te związane z z z ryzykiem samobójstwa. a. Wszystkie czynniki kazały się istotmne w wypadku autoagresji, * Hawton, K. , Saunders, K. E. , & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. 379(9834), 2373 Hawton, K. , Saunders, K. E. , & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379 -2382.

Istotne czynniki ryzyka próby samobójczej n Zachowania samobójcze w przeszłości i myśli samobójcze Posner, K. , Brown, G. K. , Stanley, B. , Brent, D. A. , Yershova, K. V. , Oquendo, M. A. , . . . & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266 -1277.

n n n Badania nad samobójstwami w okresie prepubertalnym wskazują z jednej strony na częstsze występowanie w tej grupie zaburzeń psychicznych w tym zwłaszcza zaburzeń nastroju. Z drugiej strony im młodsze dziecko tym rzadziej obserwowane są jakiekolwiek zaburzenia psychiczne. Freuchen, A. , Kjelsberg, E. , Lundervold, A. J. , & Groholt, B. (2012). Differences between children and adolescents who commit suicide and their peers: A psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 6(1).

n n n Porównanie trzech grup w USA: – poniżej 12 roku życia (97), – między 12 -14 rokiem życia (572), – między 15 -18 rokiem życia (2092). W najmłodszej grupie wystąpił najwyższy wskaźnik historii nadużywania substancji psychoaktywnych przez rodziców (11%/6%/7%), historia maltretowania (jako sprawca)(16%/10%/8%), korzystanie z pomocy społecznej w okresie ostatniego roku (14%/6%/5%). 80% dzieci z grupy najmłodszych powiesiło się w porównaniu z 58% dzieci w wieku 12 -14 lat i 47% dzieci najstarszych. Kłótnie z rodzicami przed śmiercią charakteryzowały 36% najmłodszych, 30% średnich i 17% najstarszych. Grupy praktycznie różniły się nasileniem wcześniejszej niepełnosprawności (w tym choroby psychicznej lub przewlekłej) i wynosiły kolejno: 24%, 22% i 22%. Dykstra, H. K. "Suicide in Prepubescent Children in the United States: A Descriptive Analysis of Major Characteristics and Risk Factors. " International Journal of Epidemiology 44. suppl 1 (2015): i 285 -i 286. n

n n n W Norwegii w latach 1993 -2004 zbadana 41 przypadków samobójstw dzieci w wieku do 15 roku życia i porównano ich profile psychologiczne z dziećmi będącymi ofiarami wypadków oraz z grupą kontrolną dzieci ze społeczności lokalnych. Wśród samobójców 25% miało diagnozę psychiatryczną, 30% miało objawy depresyjne, 60% doświadczało stresujących wydarzeń przed śmiercią (w porównaniu z 12% z grupy ofiar wypadków) Freuchen, A. , Kjelsberg, E. , Lundervold, A. J. , & Groholt, B. (2012). Differences between children and adolescents who commit suicide and their peers: A psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 6(1).

n Nadpobudliwość z deficytem uwagi zwłaszcza gdy towarzyszą jej zaburzenia opozycyjno buntownicze i smutek stanowi czynnik ryzyka myśli i zachowań samobójczych u młodszych dzieci. Mayes, S. D. , Calhoun, S. L. , Baweja, R. , Feldman, L. , Syed, E. , Gorman, A. A. , . . . & Siddiqui, F. (2015). Suicide ideation and attempts are associated with co-occurring oppositional defiant disorder and sadness in children and adolescents with ADHD. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 37(2), 274 -282. n

n Przemoc fizyczna w okresie przedszkolnym zwiększa ryzyko depresji u młodych dorosłych o 77% a nadużycie seksualne we wczesnym dzieciństwie zwiększa ryzyko samobójcze w okresie wczesnej dorosłości o 146% n Dunn, E. C. , Mc. Laughlin, K. A. , Slopen, N. , Rosand, J. , & Smoller, J. W. (2013). Developmental timing of child maltreatment and symptoms of depression and suicidal ideation in young adulthood: results from the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Depression and anxiety, 30(10), 955 -964.

n n n Autoagresja (Self-harm) – intencjonalne trucie się lub samo-uszkadzanie bez względu na motyw lub nasilenie intencji samobójczych Samouszkodzenia niesamobójcze (Non-suicidal self-injury) - zamierzone uszkodzenia powłok ciała, bez intencji samobójczych. Próba samobójcza – intencjonalna próba zadania sobie śmierci lub sprowokowania swojej śmierci.

Samouszkodzenia niesamobójcze wg DSM 5 (NSSI) n n n Pięć lub więcej w roku dni w których występują zamierzone uszkodzenia powłok ciała, bez intencji samobójczych. Powodem zachowań są: szukanie ulgi w negatywnych uczuciach lub stanach poznawczych, rozwiązanie trudności interpersonalnych, wywołanie pożądanego stanu psychicznego. Ponadto występuje przynajmniej jedno z poniższych: trudności interpersonalne, negatywne stany psychiczne (depresja, lęk), rozmyślania i ruminacje o podjęciu zachowań. Zachowania usankcjonowane kulturowo takie jak np. piercing, tatuaże, nie są podstawą do rozpoznania. Podstawą do rozpoznania nie są zdzieranie strupów lub obgryzanie paznokci. Wyklucza się pacjentów, którzy prezentowali zachowania samobójcze w ostatnich 24 miesiącach. DSM 2013

n n n Myśli rezygnacyjne – „chce zasnąć i się nie obudzić” Myśli samobójcze (bez planu) – „mógłbym się powiesić” Plany samobójcze – „w garażu jest sznur a rodzice jutro wrócą dopiero wieczorem” Tendencje samobójcze – „zawiązałem już pętle i sznur trzymam w pokoju” Próba samobójcza – „wczoraj się wieszałem ale gałąź się urwała” Fantazje samobójcze – fantazje wokół śmierci, sposobu zabicia się, reakcji bliskich, pogrzebu, itp.

Inne ważne wymiary n n Częstotliwość myśli samobójczych, czas trwania myśli, możliwość kontroli myśli, myśli zniechęcające do próby, świadome powody dla których chce się podjąć samobójstwo. Plan samobójczy w chwili obecnej, plan porzucony, plan przerwany, podjęte przygotowania, niesamobójcze zachowania autoagresywne. Posner, K. , Brown, G. K. , Stanley, B. , Brent, D. A. , Yershova, K. V. , Oquendo, M. A. , . . . & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266 -1277.

Inne ważne wymiary - cd n n Potencjalnie śmiertelna próba samobójcza – próba samobójcza z użyciem metody, stwarzającej wysokie ryzyko skuteczności (z użyciem broni palnej, skok z wysokości, skok pod pojazd, powieszenie, użycie substancji o wysokim stopniu toksyczności) Próba samobójcza z jednoznacznym zamiarem śmierci – próba samobójcza podjęta w świadomy sposób z użyciem metody o wysokim stopniu skuteczności lub w poczuciu jej wysokiej skuteczności i w sposób zapewniający powodzenie próby.

Samobójstwo rozszerzone – towarzyszące samobójstwu zabójstwo innych osób stanowiące intencjonalnie fragment własnej próby samobójczej („zabiłem ich by ich uchronić od takiego życia”) n Klika samobójcza – dwie lub więcej osób wspierających się wzajemnie w podjęciu próby samobójczej. n

n n Kto namową lub przez udzielenie pomocy doprowadza człowieka do targnięcia się na własne życie, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Art. 151 Kodeksu Karnego Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 162 par. 1 Kodeksu Karnego

Ocena ryzyka samobójstwa Ocena ryzyka wystąpienia zachowań samobójczych. n Ocena ryzyka letalności zachowań samobójczych. n Ocena wpływu planu leczenia na ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych. n

The Adapted-SAD PERSONS Scale for Children and Adolescents (Juhnke, 1996). n n n n n S – Sex (male) A – Age (older than 15 years) D – Depression or affective disorder P – Previous suicide attempt E – Ethanol or drug abuse R – Rational thinking loss (i. e. , psychosis) from physical or psychological disorder S – Social supports lacking O – Organized plan for suicide N – Negligent parenting, significant family stressors, or suicide-related behavior modeling by parents or siblings S – School problems (aggressive behaviors or experiencing humiliation)

Postępowanie – cd (Triage) n n n A. Natychmiast zawezwać pogotowia. B. Skierować z opiekunem do najbliższego SOR/Oddziału Psychiatrycznego. C. Wizyta psychiatryczna 72 godziny. D. Wizyta psychiatryczna 2 tygodnie. E. Wizyta psychiatryczna bez priorytetu czasowego (około 6 tygodni). F. Opieka psychologiczna, bez konieczności wizyty psychiatrycznej.