OBSTRUO INTESTINAL EM RECM NASCIDO Jssica Caetano MR

OBSTRUÇÃO INTESTINAL EM RECÉM- NASCIDO Jéssica Caetano- MR 2 Pediatria-HUB Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Hospital Universitário de Brasília www. paulomargotto. com. br Brasília, 3 de setembro de 2016

Caso clínico • RNT, sexo feminino, nascido de parto vaginal no dia 5/8/2016, IG: 38 sem e 5 dias, TBR: 15 horas, com peso de 2590 g / Est: 47 cm / PC: 33 cm, AIG, Apgar 9 – 9, chorou forte ao nascer, com bom tônus, entregue a mãe para contato pele e a pele, em seguida levado a sala de reanimação, desprezado campos úmidos, secado e entregue aos cuidados da enfermagem. •

História gestacional • Mãe de 39 anos, G 1 P 0 C 0 A 0, tipo sanguíneo: A + • DUM: 10/11/2015 • Patologias maternas: nega • Complicações nesta gestação: Nega • Medicações na gestação: Nega • Sorologias: 1, 2ºT – HIV NR / VDRL , 2, 3 trimestre NR/ hepatite b e c 2 trimestre/ toxo: imune • Teste Rápido Admissão: HIV e VDRL – NR • Colonização para Estrepto B : desconhecido • Fez uso de Sulfato Ferroso • Vacinas: reforço da DTPa + gripe + Hep. B

Ecografias gestacionais • 07. 06. 16: polidramnia moderada, intestino delgado dilatado por líquido • 07. 16: intestino dilatado por líquido, gestação de 34 semanas e 1 dia • 28. 07. 16: dilatação difusa do intestino com ecogenicidade normal. A bexiga foi vista repleta, mas com esvaziamento normal após 30 minutos. O exame foi dificultado pela idade gestacional. Não podemos descartar síndrome de megabexiga microcólon hipoperistaltismo intestinal

Ao exame físico da primeira hora de vida: • BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneica. Fontanela meia polpa digital, suturas cavalgadas, presença de bossa serosanguinolenta. • ACV: RCR 2 T, sem sopros, FC: • AR: MV+, sem RA, FR: 51, leve tsc, FR: • ABD: globoso, RH+, flácido, não palpo massas, visceromegalias. • EXT: Bem perfundido, pulsos cheios e simétricos • Barlow e ortolani: negativos • Neuro: Reflexo de moro, sucção, cutâneo plantar e palmar presentes.

UTIN RN proveniente do CO, respirando ar ambiente. Colocado em berço aquecido, monitorizado, deixado de deita zero e solicitado Rx de tórax. Não evacuou. Diurese presente em sala de parto • Conduta: dieta zero, RX, HV, glicemia e sonda •

Rx com 2 horas de vida

Evolução da UTIN • 05. 08. 16: noturno: • Apresentou 2 episódios de vômitos. Após 2° RX ( distribuição difusa de gases, com melhora em relação ao anterior), liberado dieta trófica: 5 ml. Na madrugada suspenso dieta. Evacuação: 06. 08. 16: • Diurno: Sonda orogástrica produtiva, com secreção amarelo esverdeada ( 53 ml em 12). Evacuação: -. Iniciado reposição de perdas • Tarde: SOG muito produtiva ( 39 ml), secreção aspecto bilioso. Evacuação: -. Repondo perdas • Noturno: Sonda produtiva, 93 ml, amarelado. Evacuação: • Repondo perdas

Rx do dia 05. 08 às 21 h

Evolução da UTIN 07. 08. 16: • Manhã: Em dieta zero, sonda produtiva, 133 ml secreção esverdeada. Evacuação: • Tarde: SOG: 35 ml. Repondo perdas. Evacuação: • Noite: Iniciou com distensão abdominal, dolorosa, tenso, RH diminuído, presença de circulação colateral em parede abdominal, ictérico. RX: distensão de alças, sem ar no reto. Correção de perda, iniciado amp+metronidazol, ajusto hv, dieta zero. 08. 16: • Manhã: dieta zero, em NPT parcial, sonda produtiva: 65 ml, secreção amarela. Abdome tenso, distendido, circulação colateral em parede, RH diminuído. Evacuação: • Transferido para CIPE.

Rx dia 07. 08. 12 às 21 h

Rx 07. 08 às 23 h

Primeira abordagem: 09. 08. 16 • Submetida à laparotomia exploradora que evidenciou: abdome congelado com grande número de aderências firmes (sugestivo de peritonite meconial adesiva), presença de volvo de intestino médio, arcada vascular única para todo o jejuno e íleo (que também se encontrava torcida), presença de atresia em íleo terminal (tipo IIIA) e cólon de desuso. • Retirado valva ileoceal e ressecionado 5 cm de ileo

Primeira abordagem: 09. 08. 16 • Realizadas: -Lise de aderências; -Distorção do volvo de intestino médio e da arcada vascular do mesmo (presença de alças intestinais muito distendidas, violáceas que apresentaram apenas leve melhora após distorção e compressa morna); -Ressecção de pequena porção do segmento atrésico distal (englobando íleo terminal, ceco, porção cólon ascendente e apêndice); -Ressecção de cerca de 5 cm da porção atrésica proximal de íleo terminal; -Confecção de ileostomia e colostomia abocadas na própria ferida operatória

Segunda abordagem: 11. 08. 16 • Visualizados alças com extensas áreas de necrose ( necrose de coagulação? necrose de liquefação? ) que se extendia do ângulo de Treitz até colon transverso. Ressecada boca da ileostomia que não evidenciou sangramento. • Ressecada também boca da fístula mucosa que apresentou bom sangramento. Optado por não ressecar alças, lavar a cavidade e aguardar melhora da delimitação das áreas de necrose, visando preservar parte do intestino. • Realizado peritoneostomia com bocamento de ileostomia em seu meio e rafia da boca da fístula mucosa

Terceira abordagem: 22. 08. 16 • Laparotomia exploradora com retirada de peritoneostomia e ressecção de todo segmento de delgado necrótico, com confecção de anastomose primária duodeno-cólon transverso (5 cm de duodeno e colon transverso esquerdo) • * Prognóstico extremamente reservado • Diagnóstico: -volvo de intestino médio, arcada vascular única para todo o jejuno e íleo (que também se encontrava torcida), presença de atresia em íleo terminal (tipo IIIA) e cólon de desuso -Síndrome do Intestino Curto 31/8/2018

Obstrução intestinal neonatal • No período neonatal, as patologias são frequentes e graves, se não diagnosticadas e tratadas precocemente! • Síndromes intestinais A. Obstrutivo B. Inflamatório C. Perfurativo D. Hemorrágico E. Vascular.

Evolução esperada para preenchimento intestinal com gás • Em neonatos saudáveis: • -> estômago poucos minutos após o nascimento • -> três horas o intestino delgado comumente está repleto de gás. • -> Após oito a nove horas, gás no sigmóide. • Retardo na passagem de gás pelo interior do intestino neonatal pode ser decorrente de parto traumático, septicemia, hipoglicemia ou dano encefálico.

Eliminação de mecônio • RNPT, somente 37% de 844 recém-nascidos pré-termos tiveram sua primeira evacuação nas primeiras 24 horas; • 32% tiveram retardo na eliminação de 48 horas. • Em 99% dos recém-nascidos pré-termos, a primeira eliminação ocorreu até o nono dia após o nascimento. Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm infants. Arch Dis Child 1993; 68: 317 -20

OBSTRUTIVO

Causas • Mais comum no período neonatal • Causas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Atresia jejunal, ileal, colônica (rara) Megacólon congênito Volvo de intestino Ìleo meconial Rolha meconial Atresia anorretal

Incidência • Atresias digestivas------------------80% • Esôfago---------------30% • Ano-retal--------------30% • Delgado---------------20% • Duodeno------50% • Ileal---------35% • Jejunal-------15% • Megacólon congênito-----------------10% • Malrotação intestinal------------------6% • Íleo meconial----------------------2% • Outras--------------------------2%

Achados no período neonatal: • Polihidrâmnio: ocorre em metade dos recém-nascidos com obstrução intestinal alta, mas em menos de 20% nos neonatos com obstrução baixa • Alças dilatadas com líquido em seu interior • Vômitos biliosos • Retardo da eliminação do mecônio • Ausência de gás no reto • Anomalias cromossômicas (25% Trissomia do 21); Cardiopatia (malformação que pode estar associada). • Febre, toxemia, sinais de sepse • Retorragia

Diagnóstico • Diagnóstico pré-natal: a ultrassonografia materna é procedimento não-invasivo, utilizado rotineiramente em exames pré-natais a partir da 20 semanas de gestação e útil na avaliação do trato gastrintestinal.

Polihidrâmnio x obstrução • O achado de polihidrâmnio faz com que, ao recepcionar o recém-nascido quando do seu nascimento, nos preocupemos em observar o volume de líquido aspirado da câmara gástrica. • Um volume superior a 20 mililitros é sugestivo de obstrução

Exame físico • O exame abdominal: 1. Frequentemente, revela alças intestinais distendidas, podendo ser palpáveis e, mesmo, visíveis. 2. Palpação dolorosa 3. Ruídos hidroaéreos diminuídos 4. Distensão abdominal

RADIOLÓGICO • Radiografias simples de abdome: dilatação das alças proximais à obstrução, com formação de níveis hidroaéreos e ausência de ar nos segmentos distais • USG: deve ser utilizada de acordo com quadro clínico, não estando usualmente indicado em quadros obstrutivos.

Sinal da dupla bolha: Atresia duodenal Ausência de ar além da segunda bolha é geralmente diagnóstico de atresia e neonatos, mostrando forte evidência de completa obstrução duodenal.

ATRESIA JEJUNOILEAL: sinal da tripla bolha Presença de alças intestinais delgadas dilatadas, freqüentemente associadas a níveis hidroaéreos

Classificação das atresias jejunoileais • Tipo I: diafragma intraluminal em • • contigüidade com as camadas musculares dos segmentos distal e proximal; Tipo II: atresia com um segmento em forma de cordão fibroso entre as extremidades em fundo cego do intestino; Tipo IIIa: atresia completa separação das extremidades em fundo cego associada a defeito (“gap”) mesentérico em forma de V; Tipo IIIb: atresia com extenso defeito mesentérico. O intestino distal enrola-se em torno dos vasos mesentéricos, dando um aspecto em “casca de maçã”. Este segmento distal é curto e de pequeno calibre. Tipo IV: atresia múltipla do intestino delgado

Tratamento • A maior dificuldade no tratamento inicial: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Selecionar quais recém-nascidos seriam candidatos à cirurgia de emergência ( sofrimento vascular) Dieta zero/ hv manutenção Sonda orogástrica calibrosa (aberta) + reposição das perdas Correção de possíveis de distúrbios hidroeletrolíticos Idealmente, todos os neonatos com suspeita de obstrução intestinal devem receber tratamento em centro de referência com cirurgião pediátrico disponível. O tratamento cirúrgico varia de acordo com a patologia de base. Pós operatório em UTIN

Síndrome do Intestino curto • Definição: necessidade do uso de nutrição parenteral por mais de 42 dias após a ressecção do intestino ou um tamanho residual do intestino curto menor que 25% do esperado para a idade gestacional. 24, 5 por 100. 000 nascidos vivos • Prognóstico: 1. delgado residual < 15 cm: caso inviável 2. 40 cm de delgado sem válvula ileocecal: 100% de mortalidade 3. 40 cm de delgado com válvula ileocecal: 95% de sobrevida.

Síndrome do Intestino curto • O intestino delgado: 1. 19ª e a 27ª semana gestacional: 114, 8 cm 2. 27ª e a 35ª semana gestacional: 172, 1 cm 3. Acima de 35 semanas gestacionais: 248 cm 4. Com 1 ano, o intestino aproximadamente, 380 cm. delgado atinge,

Síndrome do Intestino curto • As ressecções podem ser: 1. Curtas: intestino delgado residual entre 100 -150 cm, 2. Grande: intestino delgado residual entre 40 -100 cm, 3. Maciça: intestino delgado residual <40 cm

Referências • Figueirêdo S; Vilela R; Nóbrega B; Bittencourt B; Oliveira L; Esteves E; et al. ATRESIA DO TRATO GASTRINTESTINAL: AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM. Radiol Bras 2005; 38(2): 141� 150 • Durante AP, et al. Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento. Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Projeto Diretrizes, 2005. Disponível em: <diretrizes. amb. org. br/_Biblioteca. Antiga/obstrucaoointestinal-neonatal-diagnostico-e-tratamento. pdf>. Acesso em: 21 de agosto 2016 • Novaes MRCG, Margotto PR, Santos ALB. PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS NA SÍNDROME DO INTESTINO CURTO. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013. Disponível em: • Perspectivas terapêuticas na síndrome do intestino curto em recém-nascidos. Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Paulo R. Margotto, Ana Lilian B. Santos Acesso dia 21 de agosto de 2016

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Abdome agudo Manejo da obstrução intestinal • Volvo Intestinal Mauricia Cammarota

SINDROME DO INTESTINO CURTO: Atualizações no manuseio e tratamento do intestino curto Hwang ST, Shulman RJ. Realizado por Josineide Maria F. de Oliveira, Ana Lúcia Moreira Nascimento, Paulo R. Margotto • No passado, a síndrome do intestino curto na infância foi definida como tendo menos de 75 centímetros do intestino delgado residual após a ressecção do intestino. Pelo fato do intestino delgado do recém-nascido ter aproximadamente 200 a 300 cm de extensão, isso se correlaciona com mais de 50% de ressecção. Atualmente, a definição é uma definição funcional, isto é, a presença da má absorção seguida por uma ressecção significante do intestino delgado. O prognóstico das crianças com ressecção significante do intestino delgado era pobre até o recente advento da nutrição parenteral. Com o aumento da sobrevivência desses neonatos, os clínicos precisam entender a fisiopatologia e as estratégias de tratamento desses pacientes especiais e os mais novos desenvolvimentos no tratamento e diagnóstico. Indicações para transplante de intestino • Recentemente, a Sociedade Americana de Transplante publicou indicações para o transplante do intestino delgado em crianças. Esses incluem a doença hepática associada com a nutrição parenteral, a sepse recorrente, a ameaça de perda de acesso venoso central. Eles afirmam que a doença hepática irreversível é sugerida pelo hiperbilirrubinemia persistindo além de 3 a 4 meses de idade, combinada com características de hipertensão portal, tais como, esplenomegalia, trombocitopenia, ou veias abdominais superficiais proeminentes; varizes esofagianas, ascite, e função de síntese prejudicada, nem sempre estão presentes. • Tem sido sugerido que crianças com intestino muito curto (< 30 a 40 cm) que desenvolvem icterícia logo após o nascimento, sem melhora nos 3 a 4 meses de idade, são de alto risco para o desenvolvimento de doença hepática progressiva.

• Sobrevivência da nutrição parenteral a longo prazo versus após transplante do intestino delgado • A taxa de sobrevivência geral de pacientes com a síndrome de intestino curto nos anos recentes está na faixa de 80% a 94%, embora, a mortalidade seja maior naqueles com enterocolite necrosante. Em pacientes (principalmente aqueles com síndrome do intestino curto) que requerem nutrição parenteral de longo prazo (até 25 anos), a sobrevivência é de aproximadamente 94%. A sobrevivência a longo prazo após o transplante de intestino delgado é significantemente menor do que aquele para a nutrição parenteral de longo prazo. Como observado previamente, entretanto, aproximadamente 4% das crianças desenvolvem insuficiência hepática. Essas crianças encontram sua única esperança para sobrevivência no transplante de intestino delgado. • Após o transplante de intestino delgado, a necessidade de medicações imunosupressoras é para o resto da vida. Assim como em outros órgãos transplantados, o paciente encara o risco da doença linfoproliferativa póstransplante. O risco parece ser maior para o transplante de intestino delgado do que para outros órgãos. Uma série de novos procedimentos e medicações estão sendo desenvolvidas para diminuir estas e outras complicações do transplante do intestino delgado. É muito provável que a sobrevivência após o transplante de intestino delgado continuará a melhorar

SINDROME DO INTESTINO CURTO: Atualizações no manuseio e tratamento do intestino curto Hwang ST, Shulman RJ. Realizado por Josineide Maria F. de Oliveira, Ana Lúcia Moreira Nascimento, Paulo R. Margotto • A Síndrome do Intestino Curto (SIC) é caracterizada como um estado de malabsorção após uma ressecção maciça do intestino delgado. Tem um amplo espectro de apresentações clínicas, de moderada a severa, dependendo fundamentalmente do cumprimento do intestino remanescente. • A causa mais freqüente no período neonatal é a Enterocolite necrosante (ECN) (50%), outras causas incluem vólvulos, atresias, Hirschprungs extensos, deformidades da artéria mesentérica superior e defeitos da parede abdominal. • O manuseio é um desafio e requer de muita atenção nos mínimos detalhes. A nutrição enteral é a chave para a readaptação intestinal e para a redução da dependência de nutrição parenteral total (NPT). Conseqüentemente, idéias criativas são importantes para maximizar a nutrição enteral, mesmo havendo obstáculos para o seu uso. • Os autores descrevem um caso de SIC neonatal com uma jejunostomia de alto débito em um paciente que conseguiu a alta sem NPT devido a uma combinação de uma fórmula elementar, drogas anti- motilidade e uma “solução” enteral.