OBSTRUCCIN INTESTINAL Dr Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

n 1880 -1925: se reconoce la descompresión proximal n Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica n 1933: eficacia de la SNG n Aerofagia: principal causa de distensión en obstrucción n 1912: valor de la resucitación con fluidos IV n 1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

n Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugía n Evitar peritonitis o gangrena n Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT n Disminuyó la morbi-mortalidad

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL n Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueado n A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional n Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción n Íleo o Pseudooclusión

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL Obstrucción simple: -Parcial o completa -Sin compromiso del flujo sanguíneo n Obstrucción compleja (estrangulación): -Necrosis y gangrena son inminentes -Usualmente son obstrucciones completas -Algunas obstrucciones parciales estrangulación n

CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Proximal o alta: -Píloro -Duodeno -Yeyuno proximal n Intermedio: -Yeyuno medio -Ileon proximal n Distal o baja: -Ileon distal -Válvula ileocecal -Colon y recto n

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA n A- Intraluminal n B- Intramural n C- Extrínseca o Extramural

INTRALUMINAL n Cuerpos extraños n Meconio (fibrosis quística) n Bario n Parásitos n Bezoar n Intusucepción n Heces n Lesiones exofíticas n Cálculos n Otras

INTRAMURAL n Congénita: -Atresia, estenosis -Duplicación intestinal -Divertículo de Meckel n Inflamatorio: -Enf. Crohn -Diverticulitis -Isquemia intestinal -Enteritis por radiación -Inducido medicamentos AINES n n Neoplasias: -Primarias: malignas o benignas -Secundarias: metástasis Traumáticas: -Hematoma intramural del duodeno

EXTRÍNSECAS Adherencias -Congénitas -Postoperatorias -Postinflamatorias n Hernias: -Externas -Internas n n Vólvulus Efecto externo de masa: -Absceso -Páncreas anular -Carcinomatosis -Endometriosis -Embarazo -Pseudoquiste pancreático n

Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada Asa abierta: -descompresión proximal posible -vómito o SNG n Asa cerrada (ciega): -ambos segmentos cerrados -acumula gas y secresiones -adherencias + torción -hernia incarcerada -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula ileocecal competente n

n Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito n Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión n Dolor abdominal: dolor abdominal localizado resistencia involuntaria n Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinal

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL n Obstrucción: acumula líquido y gas n Síntomas y complicaciones: variables n Volumen luminal n Proliferación bacteriana n Alteraciones en la motilidad y perfusión

GAS INTESTINAL n 80% gas en Rx Abdomen: aerofagia Obstrucción: -70% nitrógeno -10 -12% oxígeno -6 -9% CO 2 -1% hidrógeno -1% metano n n Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aire SNG

FLORA INTESTINAL n Contribuyen a la función digestiva n Estómago e ID proximal Aerobios Gram + n Ileon y Colon Aerobios Gram – y Anaerobios n Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta Ecología alterada ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas estásis n n Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidad

FLUIDO INTESTINAL n distención y presión intraluminal n Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas n Cambios en circulación mesentérica n Liberación de toxinas bacterianas n Presión luminal 20 cms H 2 O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y agua

FLUIDO INTESTINAL n Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H 2 O n Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H 2 O n VIP (péptido intestinal vasoactivo) n Prostaglandinas

FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL n Obstrucción Respuesta microvascular n Gradiente hidrostático fluidos mucosa lumen n Presión aumenta flujo sanguíneo inicialmente n Presión flujo sanguíneo comprometido n Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema

MOTILIDAD INTESTINAL n Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva -hasta donde no haya compromiso vascular de la pared n n Períodos intensos de actividad: peristalsis n Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar de la presión n Contracciones desorganizadas e inefectivas

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Asa Cerrada: -Evolucionan más rápidamente -Se entiende mejor si se piensa en la más común y simple: Apendicitis Aguda -Fecalito obstruye la luz del apéndice - secresión moco y peristalsis -Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio) -Náusea y vómito: respuesta refleja hiperperistalsis -8 -10 hrs continua secresión de moco - de presión intraluminal estasis, crec. bacteriano -Disrupción mucosa n

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL -Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la pared -Reclutamiento de células inflamatorias -Inflamación intensa + exudado local -Dolor migra a FID -Fiebre y taquicardia -20 -24 hrs : compromiso vascular gangrena y perforación -Plastrón vs peritonitis -Toxinas y bacteriano circulación sistémica shock -Igual: adherencia de Intestino Delgado hernia torción de Intestino Grueso

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Asa abierta: -Evolución menos rápida -Descompresión proximal: vómito o SNG -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o intestinal -Trastorno hidroelectrolítico -Alcalosis metabólica -Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia n

PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 síntomas principales: -Dolor abdominal -Vómito -Distención -Constipación n Diagnósticos diferenciales: -Apendicitis -Diverticulitis -Úlcera péptica perforada -Colecistitis -Colédocolitiasis -Otros n

PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 factores claves en historia y ex. Físico: -Cirugía abdominal previa -Caract. dolor (intermitente vs constante) -Distensión abdominal -Ruidos intestinales aumentados n n Rx de Abdomen: no específicas Labs: -complicaciones deshidratación, estrangulación y sepsis n

PRESENTACIÓN CLÍNICA Estrangulación: -Signos peritonitis -Pérdidas de líquidos (3 er espacio) -Toxicidad sistémica -Resistencia abdominal involuntaria -Gasto urinario -Fiebre y taquicardia -Leucocitosis n n Indicación de cirugía

PRESENTACIÓN CLÍNICA Isquemia intestinal: -Acidosis metabólica - amilasa sérica - fosfato inorgánico - ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP) - lactato sérico n n No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnóstico

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Rx Abdomen: -Simple y acostado (decúbito lateral) -Confirmar el diagnóstico -Localizar el sitio de obstrucción -Distensión de asas proximales a la obstrucción -Niveles hidroaéreos -Aire libre: perforación de víscera hueca -Ausencia de aire distal (recto) -ID dilatado > 3 cms -Colon proximal > 8 -10 cms -Sigmoides > 4 -5 cms -Asa centinela (asa fija) n

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Estudios de contraste: -Tránsito intestinal -Colon por enema -Serie gastroduodenal n -Pueden identificar el sitio de obstrucción -Inclusive identificar la etiología -En casos obvios: dolor abdominal náusea y vómitos múltiples niveles HA y colapso colon diagnóstico clínico: no estudio contrastado

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES -No mejoría poco tiempo cirugía -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastado -Medio hidrosoluble -Bario: imágenes más claras si fuga peritonitis severa si se sospecha perforación contraindicado

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Tomografía Computarizada (TAC): -Puede dar claramente la localización -Si es completa o incompleta -Naturaleza de la obstrucción: malignidad -Patologías adicionales: metástasis, ascitis -Datos de obstrucción: estrechez edema mesentérico engrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis) n

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES n Ultrasonido (US): -Abundante líquido libre peritoneal -Asa dilatada akinética -Si diagnóstico de estrangulación es obvio -Estudios de imágenes son innecesarias -No retrasar resucitación y Cirugía

CONSIDERACIONES GENERALES n 5 preguntas clave: 1 -El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos? 2 -Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas? 3 -Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del p. H? 4 -Es la obstrucción completa o incompleta? 5 -Hay posibilidad de estrangulación?

CONSIDERACIONES GENERALES n Diagnóstico: 1 -Examen físico 2 -Exámenes de laboratorio 3 -Radiografías y estudios de imágenes

CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO n NVO (nada vía oral) n Soluciones IV (lactato o salino) n Restaurar balance hidroelectrolítico n Valoración periódica de electrolitos y p. H n Sonda Foley (Gasto Urinario)

CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO n Monitoreo cardiaco no invasivo n Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz) n SNG: descomprime y previene aerofagia n Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal n Contra aerobios Gram- y Anaerobios n Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

INDICACIONES DE CIRUGÍA n Rápido progreso de distensión y dolor abdominal n Datos de peritonitis n Fiebre n gasto urinario n Leucocitosis n Hiperamilasemia n Acidosis metabólica n No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN n Adherencias n Intusucepción n Adherencias tempranas n Enf. Crohn n Hernias: Internas Externas n Malignidad n Vólvulus Íleo biliar n Enteritis por radiación n

ROL DE LAPAROSCOPÍA n Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica n Liberación de adherencias n Enterolitotomía: íleo biliar n Fijación de vólvulus n Produce menos adherencias

ÍLEO PARALÍTICO Neurogénico: -Lesión medular -Tumor retroperitoneal -Cólico renoureteral n Metabólico: -Hipokalemia -Uremia -Trast. Ca y Mg -Hipotiroidismo -Cetoacidosis diabética n Farmacológica: -Anticolinérgicos -Opiáceos -Antihistamínicos -Psicotrópicos -Haloperidol -Antidepresivos n Infecciosas: -Sepsis sistémica -Neumonía -Peritonitis -Tétanos n

PSEUDOBSTRUCCIÓN n Síndrome de Ogilvie n Íleo paralítico colon : doloroso n Distensión: ciego y colon transverso n No obstrucción mecánica n Riesgo de perforación y peritonitis

MUCHAS GRACIAS!!!