OBSERVATION ET ELEMENTS DE SURVEILLANCE DES DIFFERENTES FONCTIONS

OBSERVATION ET ELEMENTS DE SURVEILLANCE DES DIFFERENTES FONCTIONS VITALES MESURE DES PARAMETRES 1

La respiration Les pulsations La pression artérielle La température corporelle La diurése 2

1 -LA RESPIRATION QUELLES CONDITIONS ? au repos et au calme dans une posture qui dégage la cage thoracique COMMENT MESURER ? à la vue : on observe chaque mouvement respiratoire qui comprend une inspiration et une expiration, on observe le rythme et la durée à l’ouïe : on peut noter des bruits pathologiques (une respiration normale est silencieuse) 3

FREQUENCE RESPIRATOIRE ET MODIFICATIONS NORMALES EN FONCTION DE L’AGE • 40 à 45 Mouvements par minute chez le nouveau né Le nouveau né ne respire pas par la bouche , il ne sait pas se moucher • 26 à 30 mouvements par minute chez l’enfant • Adolescent, adulte jeune 16 à 18 mouvements par minute EN FONCTION DE L’ACTIVITE Activité physique, course, jeu, consommation excitant, fièvre… EN FONCTION DE L’ETAT EMOTIF 4

VARIATIONS PATHOLOGIQUES DANS LA FREQUENCE (nombre d’inspiration par minute) Accélération : Diminution : Polypnée Bradypnée Pause respiratoire : *Apnée DANS L’AMPLITUDE Courte, superficielle Profonde, exagérée ou DANS LE RYTHME Hyperpnée Régulier ou irrégulier Elle peut devenir bruyante : Râle, sifflements, gargouillements, cornage : son grave 5

DYSPNEE * TIRAGE** 6

MESURER DE LA FREQUENCE RESPIRATOIRE C’EST : Elément de diagnostic Compter le nombre de mouvements respiratoires par minute Apprécier le rythme, le caractère, l’amplitude Déceler des anomalies du fonctionnement respiratoire Apprécier les effets d’un traitement médicamenteux 7

MATERIEL UNE MONTRE A TROTTEUSE 8

HYGIENE LAVAGE DES MAINS AVANT LE SOIN APRES LE SOIN 9

POUR L’EFFICACITE Attendre 10 à 15 minutes après un effort physique* 10

POUR LA SECURITE ET LA FIABILITE RIGUEUR DANS LA PRISE ET DANS LA NOTATION COMPTER SUR UNE MINUTE * 11

ANOMALIES AU NIVEAU DU SYSTÈME RESPIRATOIRE LA TOUX L’ EXPECTORATION 12

2 -PULSATIONS ET RYTHME CARDIAQUE DEFINITION DU TERME POULS Soulèvement perçu par le doigt qui palpe une artère superficielle Il est dû à la propagation, le long des parois artérielles, de l’onde éjecté par le ventricule gauche… Dictionnaire des termes de médecine Maloine 13

POURQUOI PRENDRE LE POULS ? DECELER TOUTE ANOMALIE DU FONCTIONNEMENT CARDIAQUE 14

COMPTER LE NOMBRE DE PULSATIONS POUR MESURER LE RYTHME DES BATTEMENTS DU COEUR FREQUENCE CARDIAQUE 15

VARIATIONS NORMALES EN FONCTION DE L’AGE • Nouveau-né et Enfant : 130 à 140 pulsations/minute • Adolescent adulte jeune : 60 à 80 pulsations/minute • Chez la personne âgée , ralentissement du rythme cardiaque EN FONCTION DE L’ACTIVITE 16

CERTAINS FACTEURS AUGMENTENT LE RYTHME CARDIAQUE 17

L’exercice physique La douleur Le stress, l’émotion Les pleurs chez l’enfant La consommation de café ou d’alcool La consommation de tabac* 18

VARIATIONS PATHOLOGIQUES Accélération : Tachycardie Valeur supérieure à 100 pulsations par minute chez l’adulte Ralentissement: Bradycardie Valeur inférieure à 60 pulsations par minute Modification du rythme: Rythme irrégulier ; parfois pauses : Arythmie 19

VARIATIONS PATHOLOGIQUES Modification de l’amplitude: Non palpable, faible, imperceptible, augmenté ou fort Modification de la tension du pouls: Filant mou 20

MESURE DES PULSATIONS C’EST : Un élément d’observation et de diagnostic Mesurer de la fréquence cardiaque Apprécier les battements du cœur Déceler les anomalies du fonctionnement cardio circulatoire Apprécier les effets d’un traitement médicamenteux 21

QUAND APPRECIER LES PULSATIONS ? A la demande du médecin ou de l’infirmière Ou spontanément en cas de malaise ou de changement de l’état de la personne 22

MATERIEL Montre avec trotteuse Parfois : Monitoring 23

POUR L’EFFICACITE Attendre 10 à 15 minutes après un effort physique* 24

COMMENT ? AU TOUCHER PAR LA PALPATION D’UNE ARTERE SUPERFICIELLE EN LISANT L’ECRAN DU SCOPE SI LE MALADE EST BRANCHE SUR UN MONITORING 25

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AU TOUCHER PAR LA PALPATION D’UNE ARTERE SUPERFICIELLE Recherche du pouls sur l’artère radiale (la plus fréquente) Au niveau du poignet A la base du pouce Dans la gouttière radiale Appuyer légèrement sur l’artère avec les trois doigts médians Évaluer la fréquence en comptant le nombre de pulsations pendant une minute entière 27

POUR LA SECURITE ET LA FIABILITE RIGUEUR DANS LA PRISE ET DANS LA NOTATION * COMPTER SUR UNE MINUTE * Ne pas prendre le pouls avec son pouce car on perçoit ses propres pulsations 28

3 -PRESSION ARTERIELLE A chaque contraction, le cœur envoie une certaine quantité de sang qui se heurte à l’élasticité des parois vasculaires, entraînant ainsi une certaine pression à l’intérieur des artères : c’est la tension artérielle 29

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES EN FONCTION DES EMOTIONS* EN FONCTION DE L’ACTIVITE Plus élevée: Le jour que la nuit En été qu’en hiver Chez les personnes âgées en raison de l’épaississement des artères 30

RESULTAT DE LA MESURE = deux chiffres Chiffre de pression maximale Phase systolique Phase de contraction cardiaque Chiffre de pression minimale Phase diastolique Temps de repos 31

VARIATIONS NORMALES (définition OMS) optimale Pression artérielle systolique MAXIMA en mm/HG Pression artérielle diastolique MINIMA en mm/HG Résultats en Cm/HG 120 80 12/8 130 85 13/8. 5 normale 130 -139 haute hypertension 85 -89 13/8. 5 ou 13. 9/8. 9 À partir de 140 À partir de 90 et 14/9 et au delà 32

CHEZ L’ENFANT Pression artérielle maximale Naissance : 80 mm HG + ou - 25 1 an : 90 mm HG 4 ans : 100 mm HG Adolescence : 110 mm HG 33

VOCABULAIRE Diminution de la tension en dessous de 100 mm HG maxima : hypotension Augmentation de la tension audelà de 140 mm HG maxima et 90 mm HG minima hypertension 34

LA MESURE DE LA TENSION ARTERIELLE C’EST : Un élément d’observation et de diagnostic Pour mesurer les pressions systolique et diastolique Identifier les signes d’aggravation subite de l’état du patient sur le plan cardiocirculatoire Surveiller l’état d’un patient en postopératoire Apprécier les effets d’un traitement Médicamenteux (effet secondaire potentiel) Comparer les résultats en position debout assise Ou couchée 35

MATERIEL Brassard circulaire avec manomètre Taille adaptée à la circonférence du bras* Un stéthoscope Parfois : Appareil automatisé de mesure 36

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HYGIENE LAVAGE DES MAINS AVANT LE SOIN APRES LE SOIN En cas d’isolement chez un patient infecté laisser le matériel dans la chambre ; désinfecter après le départ ; parfois, brassard et tensiomètre à usage unique ; 42

POUR L’EFFICACITE Dégager le bras du vêtement Personne au repos depuis au moins 10 minutes* La personne doit être détendue allongée ou assise Brassard de dimension adaptée, bien positionné (légèrement au dessus du pli du coude) 43

REALISATION (1) REPERER L’ARTERE HUMERALE 44

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REALISATION (2) Envelopper le bras, ajuster le brassard ; vérifier que le manomètre soit au point 0 Fermer la vis de la poire de gonflage Mettre les écouteurs du stéthoscope dans les oreilles et placer la capsule au niveau de l’artère humérale Gonfler le brassard doucement jusqu’à ce que les bruits du cœur disparaissent (lire le chiffre et gonfler encore 20 mm HG) 47

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Assurer le contrôle du pouls (artère radiale) 49

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REALISATION (3) Desserrer progressivement la valve, quand les bruits du cœur réapparaissent, sur le cadran, on peut lire le chiffre de la pression systolique ou maxima ; le pouls est perceptible En continuant de desserrer, les bruits du cœur disparaissent à nouveau, sur le cadran on peut lire le chiffre de la pression diastolique ou minima 51

SUR APPAREIL DE MESURE AUTOMATIQUE Brassard correspondant à l’appareil Vérifier l’état cutané Si le brassard reste en place pour une mesure programmée 52

SECURITE FIABILITE Vérifier le bon fonctionnement de l’appareil Ne pas mesurer du côté de la perfusion ! Si le bras est douloureux ou opéré récemment ou porteur d’une fistule artério veineuse 53

MONITORING ÉLECTRIQUE OU SCOPE Appareil électronique Surveillance constante et automatique ECG PLS TA Relié en permanence au malade grâce à des électrodes Signaux d’alarmes lumineux et sonores* 54

DINAMAP 55

4 -TEMPERATURE généralités La température reflète le degré de chaleur de l’organisme. Elle est maintenue constante grâce au système de thermorégulation Température corporelle normale Varie autour de 36, 8 le matin et 37, 4 le soir Peau rosée Peau tiède Transpiration minime 56

PHYSIOLOGIE Maintien de la température du corps* Thermorégulation Ensemble de mécanismes permettant de maintenir la température idéale afin de faciliter l’ensemble des réactions biochimiques et enzymatiques nécessaires à la vie Centres thermorégulateurs Système nerveux central Hypothalamus Contrôle le thermostat à plus ou moins 37° 57

APPRECIATION ET MESURE DE LA TEMPERATURE PAR LA VUE Observation de la peau, de la bouche, des yeux TOUCHER chaleur de la peau THERMOMÈTRE POUR MESURER LE DEGRÉ 58

Pour l’efficacité Personne au repos depuis 10 à 20 minutes La prise de température ne se fait pas juste après une émotion ou une douleur, après un soin (augmentation possible de la température) Utiliser le thermomètre préconisé par le service Exemple : en pédiatrie, on n’utilise le thermomètre auriculaire qu’à partir de deux ans 59

HYGIENE Matériel propre prêt à l’emploi 60

HYGIENE LAVAGE DES MAINS AVANT LE SOIN APRES LE SOIN En cas d’isolement chez un patient infecté laisser le matériel dans la chambre ; désinfecter après le départ ; parfois, brassard et tensiomètre à usage unique ; à préciser. 61

Différents dispositifs Exemples de situation Thermomètre digital Utiliser la protection jetable Soin de siège avant si souillé Thermomètre auriculaire (collectif) Utiliser les embouts à usage unique 62

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Protection à usage unique 64

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Réserve Embouts auriculaires Couvre sonde usage unique 69

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CONFORT exemples Température axillaire possible (exemple enfant prématuré): température obtenue inférieure de 0. 5° à la température voie rectale Ne pas réveiller la personne pour prendre sa température 73

VARIATIONS On dit d’une personne qu’elle est fébrile : • Lorsque la température prise est entre 37° 5 et 38° 5 On dit que la fièvre est légère : • Lorsque la température est entre 38° et 38° 5 On dit que la fièvre est modérée : • Lorsque la température est entre 38° 5 et 39° On dit que la fièvre est élevée : • Lorsque la température est supérieure à 39° 74

Nécessité de bien connaître la personne soignée …… Contre indication éventuelle exemple: intervention locale anale axillaire, tympan Utilisation du thermomètre tympanique contre indiquée chez l'enfant de moins d'un an et/ou avec présence de bouchon de Cérumen 75

vocabulaire Un malade qui n’a pas de fièvre : Apyrétique Augmentation de la température au-delà de la normale : Hyperthermie Diminution de la température en dessous de la normale : Hypothermie 76

LA DIURESE • La diurése est le volume d’urine émise sur 24 h • Indications: – Surveillance qualitative et quantitative de l’élimination urinaire – Bilan des entrées et sorties liquidiennes – Patients porteurs d ’une sonde vésicale 77

LA DIURESE • Réalisation du soin – Pour un patient continent: • La première miction est évacuée • A partir de ce moment commencer le recueil, notez l’heure et la date sur le bocal gradué nominatif • Au bout de 24 h, notez la quantité d’urine recueillie et en apprécier la qualité – Pour un patient porteur d’une sonde vésicale: • La technique est la même mais utilisez des compresses stériles et imbibées d’antiseptique pour la vidange du sachet collecteur d’urine. 78

LA DIURESE • Surveillance et évaluation : – la quantité d’urine émise sur 24 h est de 1, 5 litre à 2 litres – Oligurie : diminution du volume des urines inférieur à 500 ml sur 24 h – Polyurie: augmentation du volume des urines supérieur à 2 l sur 24 h – Anurie: absence totale ou quasi-totale d’urine 79

LA DIURESE • Surveillance et évaluation: – L’aspect: • claire=normal • Dépôt: infection, caillot de sang – La couleur: • claire=normale, • trouble= infection, • jaune foncé= urine concentrée, • rouge orangé= ictére ou prise médicamenteuse, • rouge brun= hématurie – L’odeur: • ammoniaque= normale, • nauséabonde=infection 80