OBS aktualne moliwoci skutecznej terapii Pawe liwiski Instytut
OBS aktualne możliwości skutecznej terapii Paweł Śliwiński Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Warszawa, 08 -03 -2014
Kryteria rozpoznania OBS wg AASM 2005 A. 1 z 3 kryteriów - Nadmierna senność, nieefektywny sen, zmęczenie lub bezsenność - Przebudzenia z uczuciem zatrzymania oddechu, duszności lub dławienia - Obserwowane chrapanie i bezdechy B. W PSG Co najmniej 5 epizodów oddechowych na godzinę snu (bezdechy, spłycenia oddychania, RERA) Podczas ww. epizodów obecna praca mięśni oddechowych C. W PSG Co najmniej 15 epizodów oddechowych na godzinę snu (bezdechy, spłycenia oddychania, RERA)
Kryteria rozpoznania OBS wg AASM 2005 W celu rozpoznania OBS muszą być spełnione: 1. A + B + D (RDI ≥ 5 z objawami klinicznymi) lub 2. C + D (RDI ≥ 15 bez objawow klinicznych)
Stopnie zaawansowania OBS 1. AHI ≥ 5 i ≤ 15 - postać łagodna 2. AHI >15 i ≤ 30 - postać umiarkowana 3. AHI >30 - postać ciężka
Leczenie OBS Behawioralne CPAP Chirurgiczne Aparaty utrzymujące drożność górnych dróg oddechowych • Farmakologiczne ? • Stymulacja nerwów i mięśni ? • •
Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (1)
Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (2) • CPAP • Bi. PAP • auto-CPAP
Wskazania do leczenia CPAP wg AASM 2006 • Standardowa metoda leczenia umiarkowanych (AHI 1530) i ciężkich (AHI>30) postaci choroby • Leczenia łagodnych postaci (AHI 5 -15) u chorych ze współistniejącymi powikłaniami sercowonaczyniowymi, istotnym niedotlenieniem w czasie snu, depresją oraz nadmierną sennością dzienną • Wskazaniem są też: – Nadmierna senność dzienna – Nadciśnienie tętnicze – Obniżenie jakości życia
Efekty leczenia CPAP • poprawa utlenowania w czasie snu, normalizacja Pa. CO 2 • normalizacja architektury snu - zmniejszenie senności dziennej (zmniejszenie ryzyka wypadku drogowego) • poprawa funkcji poznawczych, pamięci, koncentracji oraz zaburzeń psychoemocjonalnych • zmniejszenie ryzyka powikłań sercowonaczyniowych i przedwczesnego zgonu
Działania niepożądane CPAP • odleżyny w okolicy nasady nosa • zapalenie spojówek • suchość śluzówek nosa, niedrożność nosa • namiar wydzieliny z nosa • krwawienie z nosa • wzdęcia • rzadko - odma śródczaszkowa • głośna praca aparatu
Wskazania do leczenia Bi. PAP • Jako nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych z: - centralnym bezdechem sennym (brak poprawy na CPAP) - niewydolnością oddychania w przebiegu POCh. P, ARDS, chorób nerwowo-mięśniowych • U chorych na OBS, którzy nie tolerują CPAP z uwagi na zbyt wysokie wartości ciśnienia w aparacie
Wskazania do leczenia auto. CPAP • ustawienie ciśnienia zalecanego w CPAP • przewlekłe leczenie OBS • nietolerancja leczenia CPAP Leczenie auto-CPAP nie jest wskazane u chorych z: - zastoinową niewydolnością serca - zespołem hypowentylacji otyłych - POCh. P - OBS po operacji podniebienia, którzy nie chrapią (nie można stosować aparatów, które opierają się jedynie na ocenie chrapania)
Metody behawioralne (1) • Odchudzanie - 70% chorych na OBS to osoby otyłe - zwiększenie BMI o jedno odchylenie standardowe powoduje 4 -krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia OBS (wg WSCS) - zmniejszenie masy ciała o 8 -24% (dieta) w okresie od 3 do 24 miesięcy powodowało zmniejszenie AHI o 1/3 -1/2 - dłuższe obserwacje - ponowne zwiększenie wagi ciała - zwiększenie
Metody behawioralne (2) • Pozycja ciała w czasie snu - AHI - zwiększa się w pozycji na wznak a zmniejsza się w przypadku uniesienia wezgłowia o 30 -60% lub spania na boku - wymuszenie pozycji ciała: *alarm akustyczny *wszycie piłki tenisowej w „plecy” piżamy - terapia ułożeniowa jest wskazana jeśli: AHI w pozycji na wznak jest co najmniej 2 x większy niż w pozycji na boku i AHI w pozycji na boku <10/godzinę Nieskuteczna u chorych bardzo otyłych z ciężkim
Metody behawioralne (3) • Alkohol i benzodiazepiny - częstsze i dłuższe bezdechy oraz głębsza desaturacja w czasie snu • Narkotyczne leki p-bólowe - depresja ośrodka oddechowego - po operacjach w znieczuleniu ogólnym wydłużony okres wychodzenia z narkozy (stosować CPAP do uzyskania pełnej świadomości)
Metody behawioralne (4) • Farmakoterapia - nie ma skutecznej farmakoterapii OBS - istotne znaczenie ma leczenie L-tyroksyną chorych z OBS i niedoczynnością tarczycy oraz somatostatyną chorych z akromegalią i OBS - pomocniczy wpływ Modafinilu w leczeniu senności dziennej u chorych na OBS leczonych CPAP (+/-)
Aparaty utrzymujące drożność GDO (1) - TRD (wysuwające język) - MAD (wysuwające żuchwę)
Aparaty utrzymujące drożność GDO (2) • Wskazania - pierwotne chrapanie - łagodne postacie OBS - jeśli nie jest możliwe zmniejszenie masy ciała lub „leczenie pozycyjne” - umiarkowany lub ciężki OBS - w przypadku nietolerancji lub odmowy używania CPAP - jeśli chorzy na OBS nie są kandydatami lub odmawiają wykonania zabiegów laryngologicznych
Aparaty utrzymujące drożność GDO (3) • Przeciwwskazania - centralny bezdech senny - niedostateczne uzębienie do podtrzymywania protezy - dysfunkcja lub choroba stawu skroniowożuchwowego
Aparaty utrzymujące drożność GDO (4) • Objawy uboczne - nadmiar śliny - suchość w ustach - pieczenie w jamie ustnej po wyjęciu aparatu - ”poruszanie” zębami - ból lub dysfunkcja skroniowożuchwowa
Leczenie chirurgiczne (ORL) • w indywidualnych przypadkach • poprzedzone dokładną oceną GDO - rhinomanometria, fiberoskopowa nazofaryngoskopia w czasie manewru Müllera - cefalometria - CT, NMR • efekty kliniczne (zmniejszenie AHI <20/godz. snu) metod laryngologicznych są niedostateczne
Leczenie chirurgiczne (ORL)
Leczenie chirurgiczne (ORL) • UPPP - skuteczność kliniczna: 30 -40% (AHI <15) • GA (przemieszczenie przyczepu mięśnia bródkowojęzykowego) - skuteczność z innymi zabiegami: 2377% • HA (przemieszczenie kości gnykowej) - skuteczność z innymi zabiegami: 23 -65% • MMA (przemieszczenie żuchwy i szczęki) – • skuteczność 75 -100% (metoda bardzo inwazyjna) • MME (poszerzenie szczęki i żuchwy) – brak odległych wyników, długie oczekiwanie na utrwalenie warunków pooperacyjnych • TCRF (termiczna ablacja podstawy języka) – nieskuteczna w monoterapii
UPPP • najczęściej stosowany zabieg • do 80% powodzeń bezpośrednio po zabiegu … • do 46% powodzeń po 12 miesiącach Levin and Becker (1994)
Pillar™ Palatal Implant System • 3 implanty u jednego pacjenta • implanty wykonane z Dacronu • wymiary implantów: – długość=18 mm – średnica=1, 8 mm • implanty wszczepiane są na stałe, ale mogą być usunięte • zatwierdzone przez FDA: – chrapacze – OBS postać łagodna i umiarkowana (AHI<30)
Chirurgia bariatryczna • Wskazania: nieskuteczna dieta i BMI ≥ 40 kg/m 2 lub BMI ≥ 35 kg/m 2 + istotne choroby współistniejące • Operacje zmniejszające objętość żołądka (podział żołądka na część górną i dolną z wąskim połączeniem między obiema częściami o powierzchni ~ 1 cm 2) - górna część żołądka jest mała i uniemożliwia przyjęcie dużej ilości pokarmu - wydzielanie żołądkowe jest niezaburzone
Chirurgia bariatryczna
Podsumowanie • Leczenie dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych jest nadal metodą z wyboru w leczeniu OBS • Leczenie behawioralne i aparatami ortodontycznymi jest efektywne u chorych z łagodną i umiarkowaną postacią choroby • Leczenie operacyjne (ORL) powinno być poprzedzone dokładną oceną GDO • Chirurgia bariatryczna ma zastosowanie u chorych z OBS i otyłością olbrzymią
Dziękuję za uwagę
- Slides: 29