OBJETIVO analizar el error mdico producido por la

OBJETIVO: analizar el error médico producido por la prescripción de antibióticos cuando no hay indicación para ello y comentar algunas soluciones

1. Sistema cognitivo 1 y 2 aplicado a la resolución de problemas 2. Recomendación de tratamiento en patologías frecuentes 3. Algunos datos sobre consumo de antibióticos 4. Causas del error 5. Posibles soluciones

carlos. bolea. gorbea@cfnavarra. com Isabel. garcia. romero@cfnavarra. com

56 x 12

Sistema 1 y Sistema 2 • Hay dos formas de enfrentarnos a diferentes realidades • una nos da la solución de forma fácil, directa, sin esfuerzo. Se correspondería a un pensamiento intuitivo o por reconocimiento, el sistema 1 • La otra necesita concentración y esfuerzo, Se correspondería a un pensamiento de tipo analítico, secuencial. Sistema 2

Un bate y una pelota cuestan 1. 10 euros El bate cuesta un euro más que la pelota ¿Cuánto cuesta la pelota?

Sistema 1 de reconocimiento • El sistema que nos ha dado la primera respuesta es rápido, reconoce enseguida la respuesta • A veces falla • Cuando falla tenemos la misma intuición que cuando acertamos, las sensaciones son indistinguibles

Juan es un joven de 19 años de Valtierra, sus amigos y familiares lo describen como una persona tímida, introvertida, es ordenado y metódico y le gusta mucho la lectura ¿Qué es más probable que sea Juan de mayor agricultor o bibliotecario ?

Y sin nos dicen que en Valtierra hay 200 agricultores por cada bibliotecario…

Sistema 1 y 2 • Como en el caso anterior nuestro sistema 1 intuitivo nos trae la respuesta lógica. Asocia de forma rápida características muy distintas, tiene muy en cuenta el contexto y de allí saca la solución más coherente • Cuando tenemos información adicional, o cuando percibimos o nos dicen que nuestra intuición puede ser falsa recurrimos a nuestro procesador analítico que corrige la primera intuición

• Estos sistemas en realidad no existen, son sólo abstracciones que nos ayudan a entender como funciona nuestro sistema cognitivo • Con los procesos de aprendizaje entendemos mejor la lógica de estos dos sistemas o modos de procesar

• Nuestro cerebro sigue la ley el mínimo esfuerzo, le gusta ir en piloto automático • va automatizando acciones repetidas, dando respuestas rápidas y muy eficaces • cuando no sabemos reconocer nuestro entorno, o si percibimos algo que no nos gusta recurrimos al fatigoso modo manual • La progresiva automatización de tareas cada vez más complejas nos permite tener descansado nuestro sistema analítico en espera que se necesite

¿Pero cómo pensamos los médicos?

Creencias, prejuicios, expectativas, afecto formación, cultura, empatía, estado emocional, cansancio, ambiente laboral Nuestras características y de la practica de la medicina Dos singularidade s incertidumbre Problema/ caso Características de nuestro problema y el ambiente compromiso deontológico, dar siempre lo mejor solución Consecuencias sobre la salud Responsabilidades Legales y administrativas Repercusiones nuestra propia imagen y relación con la persona que nos pide ayuda Creencias, experiencias previas, prejuicios, expectativas, afecto, miedos , dudas, educación, familia cultura

• • • PROBLEMA SINGULAR, caso único INCERTIDUMBRE NECESITA UNA RESPUESTA DAR LO MEJOR REPERCUSIONES condiciona en parte esa forma tan particular de pensar y tomar decisiones que tenemos los médicos.

Forma resolución clínica experta Ingente cantidad de Información Encuentros Previos Síntomas Signos Seleccionando Unos rechazando otros Sistema 1 Reconocemos Patrón de enfermedad Estudiadas o experimentadas Verificación refinamiento Primeras hipótesis No reconocemos Inconsciente Comunicación No verbal Algoritmos Guías clínicas Sistema 2 Atento a intuiciones Impone sistemática

Sistema 1 Problema DOLOR GARGANTA procesador de patrones Patrón no identificado Anginas augmentine Sistema 2 consultamos, miramos unos apuntes, preguntamos 2 d, fiebre, garganta roja o con pus

REPETICIÓN Sistema 1 Automáticamente preguntamos fiebre Miramos la garganta Patrón identificado Problema DOLOR GARGANTA Sistema 2 Primeros automatismos Anginas augmentiene

REPETICIÓN Sistema 1 Automáticamente preguntamos fiebre Miramos la garganta Patrón no identificado Problema DOLOR GARGANTA Anginas augmentiene Vuelven con más dolor No es tan fácil

SISTEMA 1 AUTOMATICO preguntamos fiebre Miramos la garganta Preguntamos por tos Palpamos adenopatías Problema DOLOR GARGANTA Patrón identificado Sistema 2 Banco de datos Lecturas Faringitis víricas Acercamiento experto PENICILINA

SISTEMA 1 AUTOMATICO preguntamos fiebre Miramos la garganta Preguntamos por tos Palpamos adenopatías Problema DOLOR GARGANTA Patrón identificado Sistema 2 Banco de datos Lecturas Faringitis víricas Absceso periamigdalino Acercamiento experto AMOXICILINA/ CLAVULANICO

automatiza un abordaje experto

COMPETENTES PARA RESOLVER UN DOLOR DE GARGANTA Dolor garganta Tenemos a nuestra disposición Banco experiencias Tiroiditis Absceso retrofaríngeo Chancro sifilítico Candidas ERGE Goteo postnasal Mononucleosis Sistema 1 Criterios de Centor Explorac garganta Exploración cuello Sistema 2 de control está en guardia Datos epidemiológicos Guías, algoritmos Faringitis aguda amigdalitis Curso de acción

Acercamiento profesional a la prescripción

Curso de acción • Garganta roja azitromicina • Bronquitis aguda zinnat • Molestias miccionales • Gastroenteritis monurol Tto sintomatico Incorporamos un procedimiento experto

Acercamiento al tratamiento antibiótico • ¿Dónde está la infección? • ¿Qué bacteria es probable que la haya producido? • ¿Qué antibiótico probablemente eliminará el germen? • ¿Qué dosis? • ¿Cuánto tiempo?

Curso de acción Probabilidad alta de Infección por Estrept beta hemolítico Amigdalitis aguda Probabillidad baja de Estreptococo Beta-hemolitico Alergias Función renal penicilina ¿Qué germen ha producido el proceso? ¿Cómo lo podemos Eliminar? ¿Qué dosis? ¿tiempo? Tratamiento sintomático Este sistema experto de resolución de problemas también se va automatizando

• Iniciamos nuestra practica con ciertos automatismos o hábitos, a veces correctos, otras no, que con el tiempo vamos o no perfeccionado • En el caso del dolor de garganta hemos podido automatizar el problema DOLOR GARGANTA + FIEBRE + GARGANTA ROJA = AUGMENTINE inicial o incorporar el procesador experto, la forma adecuada de enfrentarse al problema de dolor de garganta y fiebre aplicando los criterios de Centor y con un hábito experto de elección de antibioterapia

Hay una fase clara de aprendizaje, pero ¿En qué momento exacto convertimos en expertos?

• En nuestro sistema sanitario, con la obtención del titulo de la especialidad correspondiente se alcanza la condición oficial de experto • Se acaba la formación especializa y con ella se acaban también las oportunidades institucionales de corrección de malos hábitos y áreas de incompetencia si los hubiera.

• A partir de entonces sólo el interés personal va corrigiendo aquellos automatismos inadecuados y va llenado lagunas de formación • Solo en algunos servicios y en algunos problemas tienen un potente feed back que corrige los errores de formación y actualización de forma eficaz e inmediata • La utilización de antibióticos no tienen feed-back o este es muy débil

• En el trabajo del día a día, nuestras decisiones como siempre siguen siendo racionales, intentamos hacer lo mejor • Pero esas decisiones racionales ¿son siempre las adecuadas?

2. ¿Cuales son las decisiones adecuadas en antibioterapia?

Son recomendaciones consensuadas apoyadas en pruebas de base experimental que tendrían que corregir intuiciones o automatismos inadecuados adquiridos con el tiempo

Amigdalitis aguda • Si es bacteriana el único germen a eliminar es el estreptococo beta hemolítico • la penicilina sería el único tratamiento a considerar • Dar amoxicilina con clavulánico o azitromicina sin ser alergico como primera opción de forma automática es un error médico, error que pasa desapercibido

Bronquitis aguda • No hay identificado ningún germen a eliminar que mejore el cuadro en todas la revisiones aportadas durante muchos años • Si se prolonga la tos y en la auscultación se oyen roncus o sibilantes aunque tenga la expectoración purulenta probablemente será un problema de hiperreactividad bronquial mas que un problema infeccioso y éste mejorará con corticoides o beta adrenérgicos • Evitar antibióticos en las bronquitis aguda es uno de los caballos de batalla de diferentes sistemas sanitarios en diferentes países. No debe ser fácil dejar de utilizarlos, erradicar esta costumbre

3. Veamos ahora como está el panorama del tratamiento antibiótico

Consumo de antibióticos en España Entre los países desarrollados con mayor consumo Uno de los países con mayores problemas de resistencias a ATB Uso frecuente de antibióticos de espectro más amplio

Datos de Navarra. Destaca • Estabilización general del consumo • Aumento muy importante de consumo de amoxicilina- clavulánico en detrimento de la amoxicilina sola • Estabilización de ciprofloxacino • Ligero descenso de macrólidos • Aumento importante y preocupante de moxifloxacino y levofloxacino

Datos de Navarra • Destaca sobre todo la Enorme variabilidad de datos entre centros y entre profesionales • Variabilidad que puede interpretarse como una falta de acuerdo a la hora de registrar el proceso o la diferente actitud terapéutica ante el mismo proceso

Nominación por parte de los técnicos de ATENEA de los Procesos faríngeos. CIAP • R 21 SINTOMAS FARINGEOS DOLOR GARGANTA • R 74 FARINGITIS AGUDA IRA, CORIZA, CATARRO, RESFRIADO COMÚN FARINGOAMIGDALITIS DE PROBABLE ETIOLOGIA VIRICA • R 76 OTRA AMIGDALITIS AGUDA, ANGINAS ABCESO PERIAMIGDALINO • R 72 FARINGITIS/AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA INFECCIÓN ESTREPTOCOCICA GARGANTA DEMOSTRADA nominación que confunde más que ayuda a codificar. Nominación que no se corrige

Prescripción en Navarra • • Tto atb IRA(R 74) es del 23% varía entre 46% a 0% (incluye faringitis aguda) Faringitis estreptocócicas; En este apartado sólo tenían que estar las confirmadas, aun así hay -Un 20% tratadas con clavulánico -Un 16% tratadas con cefalosporinas Tto atb asma es del 15% varía entre 22% a 0% En neumonías donde no hay problemas de codificación podemos ver mejor los hábitos prescriptivos

neumonías

4. Dónde puede estar el problema Excesivo e inadecuado consumo

EXCESIVO CONSUMO FACTORES POBLACIONALES ERRORES MÉDICOS • Falta de conocimientos • Fallos del sistema 2, de estar atentos a lo que hacemos • Automatismos erróneos no corregidos.

FACTORES AMBIENTALES • Los antibióticos tienen muy buena prensa. La creencia del poder curativo de los antibióticos ante patologías que se suponen infecciosas (sobre todo bronquitis) tiene importante arraigo, confirmado con alguna experiencias personales de mejoría tras la toma de antibiótico • Esta demanda de antibióticos se ve favorecida por la permisividad de las oficinas de farmacia y la actitud de los profesionales sanitarios • Un alto nivel de automedicación- 50% y un elevado nivel de incumplimiento- 50%

Circulo vicioso del comportamiento del ALMACENAMIENT paciente Adquisición O O directa en farmacia INCUMPLIMIENTO AUTOMEDICACIÓN Prescripción

EXCESIVO CONSUMO FACTORES POBLACIONALES ERRORES MÉDICOS 1. Falta de conocimientos 2. Fallos del sistema de alerta 2, de estar atentos a lo que hacemos 3. Automatismos erróneos no corregidos.

ERROR MEDICO Problema 1. Falta de conocimientos Sistema 1 Automatismos expertos No sabemos identificar El problema No conocemos la enfermedad No tenemos suficiente Experiencia Sistema 2 de control Cansancio Prisas Despistes ATENEA 3. MALOS HÁBITOS Curso de acción expertos No está en Alerta o esta ocupado en otras cosas

Quien lo probó lo sabe

ATENEA • Es un sistema extremadamente complejo, poco intuitivo y orientado a la gestión de la burocracia • Necesita demasiado adiestramiento para poder llegar a un nivel mínimo de usuario, demasiadas excepciones. En la consulta tienes que estar más pendiente de las particularidades del propio programa que de poder recoger la información relevante o mirar a la persona que tenemos delante y tomar la decisión adecuada

ATENEA • Hay demasiada información no relevante en sitios importantes y la información realmente importante – alergias, antecedentes médicos- esta perversamente escondida ocupando un espacio ridículo en el panel del trabajo • Demasiados episodios abiertos que nunca se cierran y ocultan información • Demasiados apuntes burocráticos en los cursos descriptivos que toman el protagonismo de la evolución • Si cualquier acercamiento con la realidad terapéutica necesita una adecuada definición del problema, ATENEA con su caprichosa y aberrante nominación de los problemas de salud, confunde y entorpece nuestras decisiones • El programa informático ATENEA PRODUCE ERRORES

EXCESIVO CONSUMO FACTORES POBLACIONALES ERRORES MÉDICOS • Falta de conocimientos • Fallos del sistema 2, no estamos en lo importante. • Automatismos no corregidos.

Prejuicios y creencias a la hora de instaurar el tratamiento antibiótico condicionadas en parte de esta forma especial de pensar que tenemos los médicos

Algunas creencias • Así me aseguro que no me pongan una reclamación • En cuanto pongo el antibiótico ya he hecho todo lo que puedo • Hasta que no le dé el antibiótico no dejará de venir • Así se va el paciente contento • Si no se lo pongo yo se lo pondrá otro • El tratamiento antibiótico es un tratamiento causal, mal no le hará y el paciente dice que la otra vez le fue muy bien • Si no doy antibiótico y hay infección se va a complicar • Si va a urgencias me lo cambiarán, se los pongo yo y no quedo mal • Las resistencias antibióticas las crean otros

se van creando estos Cortocircuitos • • Dolor garganta, fiebre…antibiótico Fiebre, tos…antibiótico Fiebre …infección…antibiótico Mucosidad verde… contaminación bacteriana…antibiótico • Molestias miccionales…infección… antibiótico

• Mantienen nuestros malos procesamientos iniciales • Su gran frecuencia hace que lo veamos como unas practicas aceptables • No tiene apenas corrección interna ni externa • Se están manteniendo durante tanto tiempo que dudamos de que puedan ser erróneos

5. Cómo cambiar esta situación MEDIDAS DE COSTE 0

SOLUCIONES AL EXCESIVO CONSUMO FACTORES POBLACIONALES ERRORES MÉDICOS • Falta de conocimientos • Fallos del sistema de atención: ATENEA • Automatismos no corregidos.

Circulo vicioso del comportamiento del ALMACENAMIENT paciente Adquisición O O directa en farmacia Menos tolerancia LLAMARLOS Sin acritud INCUMPLIMIENTO AUTOMEDICACIÓN Prescripción Perder tiempo, no hacer asunciones y estar convencidos

ERROR MEDICO Problema Falta de conocimientos Sistema 1 Automatismos expertos La guía terapéutica incorporada a la historia informatizada AUTOMATISMOS EQUIVOCADOS Curso de acción Cansancio Prisas ATENEA Sistema 2 de control está en Guardia Estar en lo que tenemos que estar

Mejorar en el sistema de control • Diseñar la historia de ATENEA para que tenga un perfil más clínico y menos burocrático • Nominar mejor el problema de salud por defecto, evitar esas descripciones barrocas y equívocas que impiden investigar y diagnosticar con un mínimo de rigor • Alertas cuando un antibiótico especialfluorquinolona- se prescribe • Alertas cuando se prescriben antibióticos fuera de contexto; faringitis aguda, bronquitis. .

Modelo de cambio mantenimiento Recaída cambio preparación progreso contemplación Precontemplación Estar convencidos ADN Queremos cambiar a mejor, no hemos acostumbrado a ello y creemos que está bien hecho

Por qué es importante no recetar antibióticos de forma inadecuada • Un acto erróneo en sí mismo dar algo para una cosa que no hace falta. La azitromicina no resuelve el dolor de garganta • No es inocuo • Tratar sin necesidad a este paciente disminuye las posibilidades de que para otro paciente en un futuro ese tratamiento sea eficaz • Hay una relación directa entre el uso de antibióticos con la aparición de resistencias. Países con gran consumo tienen muchas resistencias y viceversa • No tenemos una cantera de nuevos antibióticos supereficaces en sustitución de los ya utilizados • No es un problema económico • Es un asunto de salud pública, es una prioridad, más allá de mas o menos presupuesto

Romper malos hábitos • Aportar datos periódicos sobre el consumo del Área o del Centro, charlas o reuniones sobre buenas practicas, tienen una eficacia marginal • Solo tranquilizan conciencias • Pero NO tienen efecto sobre la prescripción a largo plazo

Romper hábitos • Lo que realmente funciona es: Una acción individual, personal con nombre y número de colegiado de asesoramiento y corrección • Una acción continuada, persistente, sin tregua para vencer hábitos tan arraigados • Es la que emplea la industria farmacéutica y funciona

Romper automatismos erróneos un error es un tesoro • Los médicos tenemos que entrar en la cultura del error y seguridad • Los médicos no somos dioses intocables, tomamos todos los días decenas de decisiones y es imposible que todas sean correctas • No se necesita un error catastrófico para iniciar medidas • Todos queremos aprender y tendríamos que desear que nos corrijan. • No podemos dejar de ser responsables porque a alguna minoría le siente mal que le corrijan- también nosotros tenemos pacientes difíciles • El mayor error es no aprender de los errores

CONCLUSIÓN • Los malos hábitos, la experiencia no para de decírnoslo, no se corrigen solos • Hay una importante variabilidad entre países y profesionales que nos invita a soñar que si unos pueden prescribir de forma adecuada por qué no la mayoría. • Hay que ir dónde está el problema. • Sería muy gratificante presumir que España ha bajado el consumo de antibióticos, y sobre todo en Navarra. • Pero eso tiene un precio • Estamos dispuestos a pagarlo

¿Preguntas ?

Recetas muchos antibióticos Y lo sabes