Objectifs de la prise en charge du malade

Objectifs de la prise en charge du malade hypertendu 1

HTA secondaires Le rein coupable Facteurs de risques cardiovasculaires Insuffisance rénale Protéinurie Identifier chez le patient hypertendu Le rein victime Atteinte des organes cibles Néphropathies diabétique ou non Pathologies cliniques associées 2

Classification de la pression artérielle chez l’adulte de plus de 18 ans (JNC 7) 3

PA systolique (mm. Hg) PA diastolique (mm. Hg) Optimale ou normale < 120 et < 80 Préhypertension 120 -139 ou 80 -89 HTA grade 1 140 -159 ou 90 -99 HTA grade 2 > 160 ou > 100 ou > 110 HTA grade 3 > 180 4

Le rein coupable de l’hypertension artérielle 5/21

Néphropathies parenchymateuses HTA réno vasculaire Insuffisance rénale chronique HTA rénale Tumeurs à rénine Dialyse Transplantation Tubulopathies familiales Enfant 6

Antécédents Examen clinique Diagnostic des HTA d’origine rénale Imagerie Examens biologiques 7

Oedèmes MI Hématurie Diagnostic des néphropathies Parenchymateuses Créatinémie Protéinurie HL/mm 3 ECBU Echographie rénale TDM IRM 8

Néphropathies parenchymateuses bilatérales Néphropathies glomérulaires Néphropathies héréditaires Néphropathies interstitielles Néphropathies parenchymateuse unilatérales Hypoplasie rénale segmentaire Tuberculose rénale Hydronéphrose Hématome sous capsulaire Rein post radique 9

Athérome 85% HTA réno vasculaire Dépistage HTA maligne HTA avec facteurs de risque CV HTA avant 30 ans ou après 50 ans HTA résistante OAP récidivant Souffle abdominal Insuffisance rénale sous IEC ou ARA II Petit rein unilatéral Aggravation HTA avec insuffisance rénale Diagnostic Artériographie Echo-doppler Angio TDM Angio IRM 10

Fréquence de l’HTA Insuffisance rénale chronique Mécanisme physiopathologique Facteur pronostique 11

Le rein victime de l’hypertension artérielle 12/21

Rénale Créatinémie et DFG selon Cockcroft Protéinurie l l Bandelettes urinaires Micro albuminurie /Macro albuminurie Identifier l’atteinte des organes cibles Cardiaque Cérébro-vasculaire Vasculaire périphérique Aortique Rétinienne 13

Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’albumine (EUA) 14/21

24 h (mg / 24 h) Échantillon Urines de la d'urine nuit (µg / mmol créatinine) (µg/mn) Normal <20 <2, 5 <20 Microalbuminurie 30 -300 2, 5 -25 20 -200 Protéinurie >300 >25 >200 Interprétation du résultat : - variabilité d’un jour à l’autre - facteurs influençant l’EUA 15

Définition de l’insuffisance rénale chronique 16/21

Débit de filtration glomérulaire > 60 ml/mn : maladie rénale chronique • 30 – 59 ml/mn : insuffisance rénale chronique modérée • 15 – 29 ml/mn : insuffisance rénale chronique sévère • < 15 ml/mn : insuffisance rénale chronique terminale • Créatinémie : seuils de détection des stades 1 et 2 Homme : 137 et 177 µmol/l Femme : 104 et 146 µmol/l 17

La néphroangiosclérose bénigne Atteinte rénale au cours de l’HTA La néphroangiosclérose maligne 18

Cause importante d’insuffisance rénale terminale Légère prédominance masculine Prévalence élevée chez afro-américains Surestimation du diagnostic La néphroangiosclérose bénigne Diagnostic par défaut d’une insuffisance rénale Antécédent d’HTA de longue durée Atteinte d’autres organes cibles Reins symétriques de petite taille Protéinurie < 0, 5 g/j Ni hématurie ni leucocyturie 19

Les facteurs de risque cardio-vasculaire 20/21

Albuminurie Insuffisance rénale Recher les facteurs de risque cardio-vasculaires Niveau de pression artérielle Sexe et âge Tabac Dyslipidémie Obésité abdominale Hérédité familiale Sédentarité Diabète CRP 21

Evènements Cardio-vasculaires (%) 40 Albuminurie 120 mg/j 30 20 Albuminurie 23 mg/j 10 1 5 Années 10 22

Valeur prédictive de l’albuminurie Marqueur du risque cardiovasculaire Marqueur de lésions des organes cibles Témoin de lésions rénales débutantes Dysfonction endothéliale généralisée Effet du traitement antihypertenseur 23

Evénements cardio-vasculaires 36, 60 21, 80 11, 29 3, 65 2, 11 > 60 45 -59 30 -44 15 -29 Débit de Filtration glomérulaire ml/mn < 15 24

Les pathologies cliniques associées 25/21

Rénale Néphropathie diabétique Insuffisance rénale Protéinurie > 300 mg/j Recher les pathologies cliniques associées Cérébro-Vasculaire Cardiaque Vasculaire périphérique Rétinopathie III - IV 26

OBJECTIFS TENSIONNELS Sujet hypertendu < 140/90 mm. Hg En cas de diabète associé En cas d’insuffisance rénale associée < 130/80 mm. Hg En cas d’insuffisance rénale associée < 125/75 mm. Hg si la protéinurie est supérieure à 1 g/24 heures 27

Antihypertenseurs et protection rénale Néphropathie diabétique Néphropathie non diabétique D 1 D 2 IEC oui oui ARA II ? oui ? IEC - ARA II ? oui Inhibiteur calcique non non 28

Imagerie rénale non invasive SAAR > 50% Non Traitement médicamenteux Oui HTA résistante OAP IR progressive IR sous IEC Oui Age < 60 Sténose > 90% ou bilatérale ou Non sur rein unique Choix du patient Non Surveillance 6 mois Oui Artériographie-Angioplastie Diminution taille du rein Insuffisance rénale 29