OBEZTE VE GEBELK Yrd Do Dr Erbil Karaman

OBEZİTE VE GEBELİK Yrd. Doç. Dr. Erbil Karaman Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD VAN

Obezite � Vücut yağ kitlesindeki artıştır. � Kronik ve global bir hastalıktır. � USA: Kadınların %36. 1’i � UK: Kadınların %25. 1’i Obez � 1980 ile 2008 arasında obezite oranında ikiye katlanma � Obstetrik populasyonun >%50 aşırı kilolu veya obez � Reprodüktif çağdaki kadınların %8’i aşırı obez Ogden-2014 -JAMA, Martin-2014 -IDF

Obezite prevalansı Yerleşim yeri ve Düşük Kilolu cinsiyet Normal Fazla Kilolu Obez Türkiye Toplam 3. 9 44. 2 34. 8 17. 2 Erkek 2. 9 44. 7 39 13. 7 Kadın 5. 1 43. 6 30. 4 20. 9 Toplam 4. 0 44. 5 34. 6 17. 0 Erkek 2. 7 44. 7 39. 4 13. 3 Kadın 5. 3 44. 2 29. 7 20. 8 Toplam 3. 5 43. 4 35. 2 17. 9 Erkek 2. 4 44. 7 38. 1 14. 8 Kadın 4. 7 42. 2 Kent Kır 32. 1 TUİK –Sağlık Araştırması-2012 21. 1

SINIFLAMA Normal kilo Aşırı Kilo Obezite Klas I obezite Klas III(Morbid) Süper morbid(Masif) VKİ(Kg/M 2) 18. 5 -24. 9 25 -29. 9 ≥ 30 30 -34. 9 35 -39. 9 40 -49. 9 ≥ 50 NIH-2011, AJOG-2012

OBEZİTE Uzun dönemde, -Ateroskleroz -Diabet -Kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon -Kanser Üreme çağındaki kadınlarda risk altındadır Olumsuz maternal-fetal risk artar Aune-2014 -JAMA

KOMPLİKASYONLAR Maternal komplikasyonlar - Gestasyonel diyabet - Hipertansif hastalıklar - PP kilo retansiyonu - Laktasyon sorunları - Tromboemboli komplikasyonları

Fetal-neonatal komplikasyonlar - Abortus - Ölü doğum - Kong. Anomali - Preterm doğum - Makrozomi - Çocukluk çağında obezite

Doğum eylemi komplikasyonları - Eylem disfonksiyonu - Sezeryan doğum - Operatif doğum - Omuz distosisi - Yara komplikasyonu - Postpartum kanama - SSVD başarısızlığı - Anestezi komplikasyonları

Maternal komplikasyonlar Weiss-AJOG-2004

Maternal komplikasyonlar � VKİ arttıkça, GDM insidansı artar. VKİ de 1 kg/m 2 artış GDM prevalansını %0. 82 ↑ -insulin direnci -hiperglisemi GDM ve obezite’deki ortak metabolik durum -hiperlipidemi -low-grade kronik inflamasyon martin-2015, weiss-2004

Maternal komplikasyonlar �Hipertansif hastalıklar tüm gebeliklerin %2 -10’unda �Obezite hipertansiyon için bir risk faktörüdür. �VKİ 5 -7 kg/m 2 artış, HT iki kat artış �Orta-kol çevresi, VKİ>29. 9 olan gebelerde ilk prenatal vizitte ölçülmeli. �Orta-kol çevresi >33 cm ise, TA ölçümünde geniş manşon kullanılmalı. O’Brien-2003, Hogan-2010

Maternal komplikasyonlar Obezite ve venöz tromboemboli - VTE riski gebelikte 4 -5 kat artmaktadır. -Gebelikte VTE insidansı 5 -12/10. 000 (venöz staz, vasküler hasar, fizyolojik hiperkoagulabilite) - Maternal obezite VTE için ekstra yüksek risk katmaktadır. VTE Obez Morbid obez 1. 4 (0. 7 -2. 8) 5. 3 (2. 1 -13. 5) Bourjeily-2010, Larsen-2007

Maternal komplikasyonlar Laktasyon sorunları - Obez kadınlar emzirmeye başlamada ve devam ettirmede daha az isteklidirler. - Obez kadınlar emzirme için ekstra bir desteğe ihtiyaç duyarlar. - Bariatrik cerrahi uygulanan ve emziren kadınlar vitamin ve mineral desteğine ihtiyaç duyar. Mok-2008, Shekelle-2008

Fetal-Neonatal komplikasyonlar � Abortus ve tekrarlayan gebelik kaybı riski hafif OR: 1. 20 (1. 01 -1. 46) � Ölü doğum riski 2 kat VKİ arttıkça risk Diabetli hastalar kadar diabetsiz ve kong. anomalisiz gebeliklerde de risk Chu-2007 -AJOG, Metwally-2010 -Fertil Steril

Fetal-Neonatal komplikasyonlar � Preterm doğum riski artar: OR 1. 53 (1. 35 -1. 74) -Endike preterm doğum -Spontan preterm doğum ? Extremely preterm doğum(22 -27 hafta) -PPROM oranında hafif artış � Diabetsiz gebelerde artmış maternal glukoz seviyesi preterm doğum riskini arttırmaktadır. Cnattingius-2013 -JAMA, HAPO study-2008

ÇOCUKLUKTA OBEZİTE �Fetus obeziteye programlanır �SSS’nin iştah düzenleyen işlevsel gelişimi etkilenir �Obez anne bebeklerinde çocukluk çağı obezitede

KONGENİTAL ANOMALİLER Kongenital anomali Saptanma oranı

RİSKİ ARTIRAN FAKTÖRLER � Obeziteye eşlik eden diabet � Azalmış nutrisyonel folat seviyesi � Hiperlipidemiye bağlı vasküler inflamasyon � Kronik hipoksi � Hiperkapni ve obeziteye eşlik eden uyku apnesi Chung-2011, Stothard-2009 -JAMA

KONGENİTAL ANOMALİLER NTD ve KKH riski “doza-bağımlı” dır. BMI arttıkça risk artar Stothard -JAMA-2009

KONGENİTAL ANOMALİLER �Fallot tetralojisi �Büyük arter transpozisyonu �Hipoplastik sol kalp �Aort koarktasyonu Risk artışı yok �İzole dudak yarığı Stothard-2009 Blomberg-2007

OBEZ GEBELERDE PRENATAL TANI ZORLUKLARI �İlk trimester tarama Vizualizasyon Başarısızlık � 1. ve 2. trimester maternal serum taraması Dilüsyon etkisi �Genetik sonogram Anomalilerin değerlendirilmesi zorlaşır Racusin-2012 -Semin perinatol

PRENATAL TANIDA ZORLUKLAR �İlk trimesterde NT ve nazal kemik değerlendirmesi zordur. �TVUSG ihtiyacı artar ve değerlendirme süresi uzar. �Serum markırları dilüsyona bağlı düşük olabilir. Chung-2011

PRENATAL TANIDA ZORLUKLAR (USG) �Abdominal yağ dokusu değerlendirmeyi zorlaştırır. �Suboptimal değerlendirme %20 -50 �En zor değerlendirilen yapılar kardiyak ve kraniyofasiyal �Hasta sonografi sınırları konusunda bilgilendirilmeli. �Fetal MRI: Risk yüksek ve USG suboptimal ise önerilir. Aaagard-Tillery-2010 -Prenat Diagn

PREKONSEPSİYONEL YÖNETİM � VKİ normale çekilmeli � Kilo verme için en ideal dönemdir. � VKİ >30 olup, gebe kalmak isteyenler 5 mg folik asit desteği verilmeli. � Komplikasyonlar konusunda danışma verilmeli. RCOG-2010

KİLO VERME �Davranış değişikliği, diyet, egzersiz, ilaç tedavisi. �Cerrahi yaklaşımlar (Bariatrik cerrahi) Restriktif(sleeve gastrektomi) Malabsorptif(Roux en Y) Kombine yöntemler

BARİATRİK CERRAHİ Endikasyonlar - Non-operatif tekniklere dirençli olgular - VKİ >40 kg/m 2 - VKİ>35 kg/m 2+komorbidite(Koroner arter hast, DM, ağır uyku apnesi)

ANTİ- OBEZİTE CERRAHİSİ � Cerrahi sonrası 12 -18 ay gebelikten sakınılmalı. � GDM, makrozomi ve preterm doğum riski � SGA oranını hafif � Sezeryan endikasyonu değildir. � Gastrik band olgularında band gevşetilmeli yada çıkarılmalı. Johansson-2015 -N Engl J Med Shekelle-2008 -

GEBELİKTE YÖNETİM �Diabet taraması Klass III obezite Klas I ve II + ek risk faktörü varsa İlk vizitte Tarama � 24 -28. Haftada tekrarlanmalı �Açlık ve pp 2. saat kan şekeri takibi yapılmalı.

GEBELİKTE YÖNETİM �Bazal TA ölçümü �Böbrek ve KC fonk testleri, 24 h idrar testleri �Ekokardiyografi Klas III obezlerde

GEBELİKTE YÖNETİM KİLO ALIMI (IOM-2009) Normal ağrılıkta Kilo artışı, 11. 3 -15. 8 kg Aşırı kilolu Obezite Kilo artışı, 6. 8 -11. 3 kg Kilo artışı, 5. 0 -9. 1 kg

IOM önerilerindeki eksiklikler - Tüm obez grupları için aynı öneri - multifetal gebelikler (≥ 3) için öneri yok IOM önerilerinden daha az kilo artışı LGA riskini azaltırken, SGA riskini artırır. AJOG-no, 548 -2013 Park-2010 Bodnar-2010

OBEZ GEBE VE DOĞUM � Fetal ağırlığın tayini zor olabilir � Kontraksiyon ve fetal kalp hızı izlemi zordur. � Obezlere uygun yatak ve doğum masası bulundurulmalı. � Büyük cerrahi aletler, ilave personel ve kan ürünleri bulundurulmalı. � Doğum indüksiyonu obstetrik neden dışında önerilmez. Machado-2012 -najms

DOĞUM �C/S oranı OR: 2. 05(95% CI, 1. 80 -2. 34) �Distosi ve postpartum kanama riski � Oksitosin ihtiyacı �Eylem disfonksiyonu �Fundusun belirlenmesi ve masaj uygulanması zordur Hermann-2015 -AJOG Pevzner L-2009 -Obstet-Gynecol

DOĞUM � Yeterli kontraksiyon üretimi var. � Eylem disfonksiyonu etkisi Pelviste yağ dokusu artışı Dislipideminin myometriyal kontraksiyon üzerine olan � Obez gebede travay daha uzun Chin-2012 -AJOG

SEZARYEN DOĞUM VKİ % 30 -39. 9 kg/m 2 33. 3 40 -49. 9 kg/m 2 42. 8 ≥ 50 49. 1 Marshall-2012 -AJOG �VKİ de 1 ünite artış CS oranının %5 artırır

SEZARYEN DOĞUM � Operasyon masası 10 -15 derece sol lateral tilt � Pfannenstiel insizyonda görüş alanı iyi olmayabilir. � Vertikal insizyon ? (Ağrı, atelaktazi, süperfisyal doku ve fasya dehisensi riski ) � Pannikulusun traksiyonu hipotansiyon, fetal distres ve solunum sıkıntısı yaratabilir. Machado-2012 -Najms

OPERASYON KOMPLİKASYONLAR � Aşırı kan kaybı � >2 saat operasyon süresi � Yara enfeksiyonu ve endometrit riski 1. 43 kat � Süper morbid obez Yara komp: %30 (%90’ı yara açılması) AJOG-2013 -no 549 Alanis 2010 -AJOG

YARA KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ �Antibiyotik profilaksisi �Subkutan yağ dokusunun sütüre edilmesi(>2 cm) �Subkutan dren kullanımından kaçınılmalı. ACOG-Practice bulletin-2014 -no 120 Chelmov-2004 -Obstet Gynecol

FETAL MAKROZOMİ Obez Fetal ağırlık >4000 g Fetal ağırlık >4500 g OR 2. 17(1. 92 -2. 45) OR 2. 77(2. 22 -3. 45) Profilaktik sezeryan Diyabet yok: >5000 gr Diyabet var: >4500 gr ACOG-2013 Gaudet-2014 -Biomed Res Int

ANESTEZİ �Obezite anesteziye bağlı maternal ölüm için bir risk faktörüdür. �Genel anestezi Zor entubasyon O 2 rezervi düşüktür. CPAP önerilir. Aspirasyon riski yüksek Postoperatif atelektazi Myokard iskemisine yatkındırlar Hipotansiyon agresif şekilde tedavi edilmeli.

ANESTEZİ � Anestezi konsultasyonu Eylem başlangıcında � Epidural yada spinal anestezi uygundur. � Pozisyon zorluğu ve aşırı yağ dokusu nedeniyle zordur. (Morbid obezlerde %42 oranında epidural kateter giriş başarısızlığı) � Düşük dozlar uygulanmalı. � Standart doz yüksek blokaja yol açabilir. ACOG-2013 -no 549

TROMBOPROFİLAKSİ �Risk değerlendirmesi �Erken mobilizasyon ve dehidratasyondan kaçınılmalı �Morbid obez tüm gebelere (VKİ >40) LMWH uygulanmalı �Doğum sonrası 10 gün sürdürülmeli RCOG- 2015 -Green top no 37

ÖNERİLER-I �Gebelik öncesi danışma verilmeli ve ideal VKİ sağlanmalı. �İlk antenatal vizitte gebenin boy ve kilosu ölçülmeli ve kaydedilmeli. �Obez gebelere yüksek doz Folik asit desteğine gebelik öncesinden başlamalı.

ÖNERİLER-II �Ultrasonografinin %20 -50 suboptimal olduğu bilinmeli ve hasta bilgilendirilmelidir. �Klas III ve ek risk faktörü olan Klas I ve II obez gebelerde erken diabet taraması yapılmalıdır. �Travayın başlangıcında anestezi konsultasyonu istenmelidir.

ÖNERİLER-III �Ameliyat masası 10 -15 derece yana yatırılmalıdır. �En uygun anestezi spinal-epidural anestezidir. �Morbid obez tüm gebelere LMWH ile tromboprofilaksi başlanmalı ve pp 10 gün devam ettirilmelidir.

ÖNERİLER-IV � Yara komplikasyonlarının önlenmesi için uygun dozda antibiyotik kullanımı ve; �Cilt altı yağ dokusunun sütüre edilmesi(>2 cm) faydalı olabilir.