OBEZTE VE ANESTEZ Bahar KUVAK BALKAN DETF Anesteziyoloji

OBEZİTE VE ANESTEZİ Bahar KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir 26 Mart 2010

Obezitede Anestezi Epidemiyoloji - Terminoloji p Yandaş hastalıklar p Kardiyopulmoner değişiklikler p Klinik uygulama p Özel durumlar p n n Obstetrik girişimler Laparaskopik girişimler

REKOR İÇİN ÇATLAMAYI GÖZE ALDI ABD’nin New Jersey eyaletinde yaşayan Donna Simpson adlı kadın, son derece tuhaf, bir o kadar da riskli bir rekorun peşinde koşuyor. Şu an tam 274 kilo olan 42 yaşındaki kadının amacı, ağırlığının tam iki katına çıkarak, 454 kiloya ulaşmak ve dünyanın en şişman kadını unvanını elde etmek. Simpson, bu amacına ulaşabilmek için günde tam 12 bin kalori içeren “özel bir diyet” uyguluyor. Alışverişe motorlu scooter kullanarak giden Simpson’ın en sevdiği yiyecek ise suşi. Bir oturuşta 70 dilim suşi yiyebileceğini söyleyen rekor saplantılı kadın, yemekten önce çikolatalı ve tarçınlı çörekleri tercih ettiğini belirtti. Sürekli kilo almaya çalışan Simpson, kilolarıyla Guinness rekorlar kitabında kırılması çok güç rekorları zorluyor. DÜNYANIN EN ŞİŞMAN ANNESİ Üç yıl önce, 242 kilo olduğu dönem doğum yapan Simpson, Guinness rekorlar kitabına “Dünya’nın en şişman annesi” olarak geçmeyi başarmıştı. Sezaryenle doğum yapmak zorunda olan kadını hastaneye 30 kişilik bir ekip taşımıştı. XXXXXXXL beden elbiseler giyen Simpson, 454 kilo olmak için can attığını ve dünyanın en şişman kadını olmanın kendisini çok mutlu edeceğini söylüyor. Doktorların ölüm riski yaşayabileceğine dair sürekli uyardıkları kadın bu uyarılara kulak asmazken, “Yemek yerken insanların beni izlemesini çok seviyorum. Bu insanları mutlu ediyor, kimseye zararım dokunmuyor” dedi. Hürriyet, 16. 03. 2010

Önlenebilir Ölüm ve Harcama (ABD) p Sigara 400 000 ölüm/yıl p Şişmanlık 300 000 ölüm /yıl p Şişmanlığın maliyeti: 100 000 000 $ /yıl

Şişmanlık İdeal Ağırlık 1. 2. Broca İndeks Orta-Hafif: % 10 -30 p p 3. İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) Şiddetli: % 40 -100 İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın) Aşırı derecede: % 100 >

p p NIH’in (National Institute of Health) konsensus toplantısından sonra 1985 yılında şişman olmak dünya çapında kronik bir hastalık olarak kabul edildi. Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir disfonksiyonudur” n n n p Çevresel etkenler Genetik yatkınlık Endokrinolojik sorunlar 1997 yılındı WHO şişmanlığı “global epidemi” olarak tanımladı

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2 Class I Normal Ağırlık (BMI 18. 5 - 24. 9) Aşırı Kilolu (BMI 25 to 29. 9) Class II Obez Ciddi Obez Normal: 18. 5 -24. 9 (BMI 30 - 34. 9) (BMI 35 -39. 9 ) Class III Morbid Obez (BMI > 40) Aşırı Kilolu: 25 -29. 9 Şişman (Obez): >30 Class I-II-III Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırması Süper Obez (BMI > 50)

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) Normal Ağırlık (BMI 18. 5 - 24. 9) Aşırı Kilolu (BMI 25 to 29. 9) Class II Obez (BMI 30 - 34. 9) Ciddi Obez (BMI 35 -39. 9 ) Class III Morbid Obez (BMI > 40) Class IV Süper Obez (BMI > 50)

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) p p p Normal 18. 5 -24. 9 Aşırı Kilolu 25. 0 -29. 9 Obezite n Class I 30. 0 -34. 9 n Class II 35 -39. 9 n Class III > 40 n Class IV > 50 n Class V > 60 > 70 Morbid Süper M Ultra M Mega M

Ağırlık : 190 kg Boy: 188 cm VKI: 53 Class V Süper Morbid Obez Ağırlık : 150 kg Boy: 149 cm VKI: 67 Class VI Ultra Morbid Obez

p p p ABD’de erişkinlerin %61’inde BMI >25 (1999) 6 -11 yaş çocukların % 13’ünde 12 -19 yaş adölesanların %14’ünde

TÜRKİYE Daha Şişman Bir Türkiye'ye Doğru ! Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor. Türk halkının yüzde 25 i olması gereken kilonun üzerinde. Yanlış yaşam tarzı ve yanlış obezite tedavileri yüzünden, 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğiz. Uzmanlara göre Sağlık Bakanlığı acilen obezite tedavi merkezleri yönetmeliği çıkarmalı ve bir obezite etik kurulu oluşturulmalı. Obezite, yani aşırı şişmanlık, özellikle gelişmiş ülkelerde çok önemli bir sağlık sorunu. Hem bir metabolizma hastalığı olarak kişinin bedensel sağlığını doğrudan etkiliyor hem de toplumdaki değer yargıları nedeniyle ruhsal sağlığı bozuyor. Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor, hatta 40 yaşın üzerinde yüzde 15 lere varan bir orana ulaşmış durumda. Türkiye Diyabet Vakfı nın, Sağlık Bakanlığı ve Dünya Sağlık Örgütü ile ortak yaptığı bir çalışmaya göre, Türkiye de sekiz buçuk milyon civarında obez var. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ, gittikçe benimsenen yanlış yaşam tarzı ve günümüzde uygulanan yanlış obezite tedavileri yüzünden 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğimizi söylüyor. 25 Kasım 2009, Hekimce

Türkiye`nin şişmanlık haritasını çıkartan uzmanlar; ilginç sonuçlara ulaştı. En geniş kalçalılar Giresun`da; en zayıflar Van`da, en kalın belliler ise Antalya`da. Türkiye Metabolizma Derneği Obezite ve Lipit Hipertansiyon Grubu, Türkiye`nin şişmanlık profilini çıkarttı. İlk olma özelliği taşıyan çalışmaya göre, Türkiye`de görülen obezite kadınlarda daha fazla rastlanıyor. 100 kadından 40`ı obezken, erkeklerde bu rakam 20`ye düşüyor. Bunun nedeni, kadınların doğumdan ve menopozdan sonra kilo almasına bağlanıyor. DİYET İŞE YARAMIYOR! İllere göre bakıldığında ise şişman oranı en yüksek kent Çanakkale olarak karşımıza çıkarken, en geniş kalçalılar Giresun`da, en kalın belliler Antalya`da, en zayıflar ise Van`da yaşıyor. Akdeniz mutfağında hafif yemeklerin bulunmasına rağmen en fazla obez Akdeniz Bölgesi`nden çıkıyor.

VKİ artışı ile eşlik eden durumlar p p p Metabolik sendrom Tip 2 DM Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Uyku Apne Sendromu, Hipoventilasyon sendromu Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi İnme, DVT, PE Kanser Üreme sorunları Osteoartritis KC ve safra kesesi hastalıkları

Obezitede anestezi riskini artıran değişiklikler

Obezitede solunumsal değişiklikler Parametre Değişklik CO 2’ye duyarlılık Tidal volüm Solunum sayısı Veya Dakika volümü Veya İnspiratuvar kapasite IRV (inspir. Rezerv volüm) ERV (ekspir. Rezerv volüm) VC (vital kapasite) FEV 1 (1. sn zorlu ekspir volüm) Veya FEV 1/VC TLC (total akc kapasitesi) Kompliyans Solunum işi FRC (fonksiyonel rezidüel kapasite) Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu Pa. O 2 Pa. CO 2

Obezitede solunumsal değişiklikler Ekspiratuvar rezerv volüm + Rezerv volüm = FRC p Kompliyans p Total Akciğer Volümleri azalır p Restriktif Akciğer Hastalığı

Obezitede solunumsal değişiklikler Tidal volümde azalma – Ventilasyon üst zonlarda, Perfüzyon alt zonlarda – arteriyel hipoksemi p Atelektazi gelişimi p Obezite + p n n n KOAH OSA OHS

Obezitede kardiyak değişiklikler Aterosklerotik kardiyovasküler hst p Kalp yetersizliği (obezite kardiyomiyopatisi) p Sistemik hipertansiyon p Pulmoner hipertansiyon (OSAS, OHS) p Kardiyak aritmiler (sinüs düğümü disfonks) p DVT p PE p Efor kapasitesinde azalma p

Metabolik Sendrom Kriter Değer Abdominal obezite Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında >88 cm Trigliseridler ≥ 150 mg/d. L High-density lipoprotein kolesterol Erkekte <40 mg/d. L ve kadında <50 mg/d. L Kan basıncı ≥ 130/85 mm Hg Açlık kan şekeri ≥ 110 mg/d. L Vücut Kitle İndeksi (kg/m 2) Bel çevresi Normal Ağırlık Aşırı Kilo Obezite Class 1 <102 cm (♂) Düşük risk artmış risk Yüksek risk Artmış risk Yüksek risk Çok yüksek risk <88 cm (♀) ≥ 102 cm (♂) ≥ 88 cm (♀)

OSAS, OHS p Obstruktif uyku apnesi, obstruktif hipoventilasyon sendromu n n İlgili sorular içeren formun doldurulması Sp. O 2 ölçümü - < %96 ise ileri değerlendirme p p OSAS için kriterler n n n n p Akc grafisi, spirometri, KGA, ECHO Erkek BMI > 25 kg/m 2 Boyun çevresi kadında >41, erkekte >43 cm Uyku sırasında horlama, hırlama Gün boyu uyku hali Hipertansiyon Yüksek Mallampati Skoru Boy ve vücut ağırlığının tam olarak belirlenmesi

Hava yolu p p p p p Obezitede zor entübasyon 3 kez daha fazla Kısa, kalın boyun Büyük dil, faringeal dokularda artış VKİ ile zor laringoskopi arasında ilişki ? Obezitede Mallampati skoru ? USG ile pretrakeal yumuşak doku artışı ve boyun çevresi ? “Rampa” pozisyonu ile zor entübasyon olasılığı azalır. Ağız açıklığında kıstlılık, çıkıntılı ön dişler, boyun hareketlerinde kısıtlılık, retrognati Her zaman zor entübasyon için hazırlık

Rampa pozisyonu

Preoperatif ilaçlar Oral antidiyabetik ve insülin p Antibiyotik profilaksisi p Anksiyoliz ? p Analjezi p Aspirasyon profilaksisi p DVT profilaksisi p

Anestezi Uygulaması Preoperatif değerlendirme p Uygun teknik hazırlığın yapılması p Pozisyon p Hava yolu açıklığının sağlanması p n n n Endotrakeal entübasyon Mekanik ventilasyon Ekstübasyon Rejyonal Anestezi p Postoperatif izlem p Postoperatif ağrı tedavisi p

Uygun teknik hazırlık p p p p Tansiyon aletinin manşonu uygun boyutta olmalı Damar yolu hazırlığı, santral kateter hazırlığı (Uygun boyda branül ve iğneler, USG? ) Rejyonal anestezi için uygun ekipman Uygun hastane yatakları ve ameliyat masaları Yeterli personel Özel yürütme araçları, tekerlekli sandalyeler Uygun boyutta kompresyon çorapları

55 MO olgu, BMI 49, boyun çevresi 52, boyun yüksekliği 5. 5 cm p internal juguler vene USG eşliğinde EKG adaptörlü kateter yerleştirilmiş p 55 olguda yerleştirme başarılı p n n p 51 hastada tek cilt ponksiyonu, 42 hastada tek damar ponksiyonu ile başarılı olunmuş. Akc grafisi ile doğrulanmış

Daha erken ve kolay mobilizasyon için geliştirilmiş özel bir hasta yatağı

Pozisyon p Başarılı bir anestezi ve cerrahi uygulama için ideal pozisyon önemlidir ! Jel yastıklar (bası oluşmasını önlemede özel hassasiyet) p >200 kg için özel ameliyat masası p Genişleyebilen ameliyat masası p Yarı oturur pozisyon (Beach Chair) p Ters Trendelenburg p

300 kg ağırlığa kadar dayanıklı ve güvenli hasta pozisyonuna olanak sağlayan hidrolik ameliyat masası

Monitörizasyon p İnvazif arteriyel monitörizasyon n n p Santral venöz kateterizasyon n n p p Periferik damar yolu bulunamıyorsa SVB takibi isteniyorsa Pulmoner arter kateterizasyonu n p Süper MO olgularında Uygun kaf bulunamıyorsa Kardiyopulmoner hastalık varsa KGA takibi gerekli ise Ağır kardiyopulmoner hastalık varsa Nöromüsküler kavşak monitörizasyonu BİS

İndüksiyon ve idamede ilaçlar Yüksek lipofilik ilaç dozlarının artırılması gerekir (barbitürat, bzd, opioid) p Lipofilik olmayanlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir (nöromüsküler blokerler) p Volatil anestetikler ? Hangisi ? p Nöromüsküler blokerler p Sıvı uygulaması p

Hava yolu açıklığının sağlanması Zor maske ventilasyonu p Zor entübasyon p Aspirasyon riski p Laringeal maske p Uyanık fiberoptik intübasyon p Başa optimal pozisyon p

İntraoperatif solutma Basınç kontrollü ? p Volüm kontrollü ? p İdeal Tidal Volüm ? p PEEP ? (5 cm. H 2 O ile titre ederek) p Recruitment manevrası ? (40 -50 cm. H 2 O, 10 -15 sn) p Fi. O 2 ? İdeal Fi. O 2 ? Preoksijenasyon ? p

30 hasta, 10 ml/kg tidal volüm, fr 12/dk, Fi. O 2 0. 5, volüm kontrollü Kan gazları analizi Tomografik inceleme

PEEP 10 cm. H 2 O (P) p 40 cm. H 20 İnspiratuvar basınç – 15 sn (R) p Recruitment + PEEP (RP) p Recruitment/10 dk + PEEP (RRP) p p RRP ile kompliyans artmış, intraoperatif Pa. O 2 daha yüksek, Pa. CO 2 daha düşük, postoperatif Sp. O 2 daha yüksek

Ekstübasyon Endotrakeal entübasyondan daha riskli olabilir p 30 -45º oturur pozisyon (indüksiyonda da) p Sp. O 2 düşüklüğü ve üst hava yolu obstrüksiyonu görülebilir p Negatif basınçlı pulmoner ödem gelişebilir p Reentübasyon hazırlığı olmalı p Başarılı ekstübasyondan sonra 48 saate kadar aralıklı CPAP p

Postoperatif ağrı tedavisi p Torasik epidural analjezi n n n Güvenli ve etkili DVT azalır, intestinal recovery iyi olur, O 2 tüketimi azalır Hasta kontrollü epidural analjezi ile ağrı kontrolü, az yan etki, hızlı taburculuk İntravenöz PCA p Lokal anestezik infiltrasyonu p NSAİ p Deksmetedomidin p

Rejyonal anestezi p p p Postoperatif solunum komplikasyonları az Teknik olarak güç Özel donanım gerekli Başarısızlık oranı obez olmayanlara göre 1. 6 kat yüksek Santral bloklarda LA dozu %20 -25 azaltılmalıdır

Laparoskopik girişimler p Pnömoperitoneumun genel riskleri n p Hiperkarbi, hipoksemi, hava embolisi, pnömotoraks Trendelenburg pozisyonu olumsuz n Abdominal organların etkisi, Endobronşiyal entübasyon, p İAB arttıkça SVR artar p IAB > 20 mm. Hg ise vena kava basısı, azalmış venöz dönüş, azalmış CO p Femoral venlere bası olabilir p Tam relaksasyon gereklidir

Bariyatrik Cerrahi

Bariyatrik Cerrahi Komplikasyonları p Erken n n n n Kanama Enfeksiyon Dehidratasyon Peritonit Bağırsak Obstrüksiyonu Perforasyon Pnömoni DVT/PE Ölüm p Geç n n n n Kolelitiyazis Kolesistitis Poş dilatasyonu GÖR/disfaji Cerrahi bölgede herni Beslenme sorunları Yağda eriyen vitamin eksiklikleri (B 12)

Olgu p p 53 y erkek, BMI 45. 97 kg/m 2 Planlanan Cerrahi: n p Anamnez: n n p Normal, sadece AKŞ: 129 mg/dl Kullandığı ilaçlar: n n n p Sigara 30 paket/yıl, hiperlipidemi, OSA, regüle olmayan HT, sınırda diyabet Depresyon, GÖR, stress inkontinens Laboratuvar: n p Roux en Y gastrik bypass (bariatrik cerrahi) Antilipid tedavi alıyor (ezetimibe) Antihipertansif tedavi (losartan, hidroklortiyazid) Geceleri CPAP alıyor (OSA) Fizik muayene: n n n obezite dışında normal. Hafif alt ekstremite ödemi var Akciğer ve kalp muayenesi normal. KB: 152/88 mm. Hg Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

Ne Yapılmalı ? Preoperatif p İntraoperatif p Postoperatif p Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

Take Home Message (Özet) p Obezite tüm dünyada giderek artan bir sorundur p Anestezi riski belirgin olarak yüksektir p Yandaş hastalıklar eşlik etmektedir (DM, HT, KAH) p Uyku apne sendromu sık görülür p Atelektazi, tromboemboli riski yüksektir p Farmakokinetik değişiklikler vardır p Maske ile solutma ve entübasyon güçlüğü riski vardır p Rejyonal anestezi uygulamaları zordur

Afiyet Olsun !