Obezite Do Dr Muhammed Kzlgl SBU Dkap Yldrm

Obezite Doç. Dr. Muhammed Kızılgül SBU Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kuruluş 1969

Obezite “Obezite, genetik ve çevresel etkileşimleri olan, irade yetersizliği ile açıklanamayacak kadar ciddi, karmaşık ve kronik bir hastalıktır. ” Mcintyre A-M. J R Soc Health 1998; 118; 76– 84

Obezite, karmaşık ve çok faktörlü bir hastalıktır 1– 2 Enerji tüketimi Enerji alımı Çevre Hedonik girdi Hareketsiz yaşam tarzı, sigarayı bırakma, psikososyal faktörler Tecrübe edilen lezzet veya haz Adipoz doku Pankreas Bağırsak Genetik İlaçlar 1. Badman M, Flier, J. Science 2005; 307: 1909– 14; 2. US Department of Health and Human Services, Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults 1998. NIH Publication No. 98 -4083.

Tarihsel Süreçte İnsan Besin Komponentleri Nişasta Şeker Protein Yağ Tarımcı Köylü Modern İnsan Avcı/Toplayıcı

Obezite Prevalansında Artış Nedenleri • Beslenme alışkanlıklarında değişme • Fiziksel aktivitede azalma

Obezitenin tanımı Vücut Kitle İndeksi • Obezite, sağlığı bozabilecek anormal veya aşırı yağ birikimi olarak tanımlanır 1 • BMI, halihazırda mevcut olan fazla kilo ve obezitenin en uygun popülasyon düzeyinde ölçülmesini sağlar 1 Sınıflandırma 2 BMI (kg/m 2) Düşük kilolu <18. 5 Normal aralık ≥ 18. 5 ila <25 Fazla kilolu ≥ 25 ila <30 Obezite ≥ 30 Sınıf I obezite ≥ 30 ila <35 Sınıf II obezite ≥ 35 ila <40 Sınıf III obezite ≥ 40 WHO BMI eşik değerleri (kg/m 2)2 VKİ= Kilo(kg) Beyaz Avrupalı Boy(m)² Asyalı Fazla kilolu ≥ 25 Obez ≥ 30 Fazla kilolu >23 Obez >27. 5 VMI, Vücut Kitle İndeksi 1. World Health Organization (WHO). Fact sheet 311 2014. Available at: http: //www. who. int/ 2. WHO, International Association for the Study of Obesity, International Obesity Task Force. The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment 2000. Available at: http: //www. wpro. who. int/nutrition/documents/docs/Redefiningobesity. pdf.

Obezitenin tanımı Bel çevresi Farklı etnik gruplarda bel çevresi için önerilen obezite eşik değerleri (cm) Beyaz Avrupalılar 1 Kafkaslar; siyah popülasyon*2 Erkek ≥ 102 ≥ 94 Kadın ≥ 88 ≥ 80 Güney Asyalılar, Çinliler, Japonlar*2 Hispanikler Güney Amerikalılar 4 Asyalılar 5 ≥ 90 ≥ 88─90 ≥ 85 ≥ 83─84 ≥ 80 3 -7 * Etnik kökene özgü popülasyon verileri mevcut olana kadar, siyah ve Japon popülasyonlar sırasıyla Kafkas ve diğer Asya popülasyonları ile gruplandırılmıştır. 1. World Health Organization (WHO). Waist Circumference and Waist-Hip Ratio Report of a WHO Expert Consultation, Geneva, Dec 2008. Geneva, WHO, 2011. 2. International Diabetes Federation The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome 2005. Available at: http: //www. idf. org/webdata/docs/ Met. Syndrome_FINAL. pdf; 3. Berber A. et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1794‒ 1799. 4. Lear S et al. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 42‒ 61; 5. Diaz V et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 1199‒ 1204; 6. Huxley R et al. Diabetes Care 2007; 30: 3116‒ 3118; 7. Huxley R et al. Obes Rev 2008; 9 Suppl 1: 53‒ 61.

Yaşa göre standardize edilmiş obezite prevalansı 2015 Erkekler Obezite Prevalansı, % Kadınlar <5 5–<10 GBD 2015 Obesity Collaborators N Engl J Med 2017; 377: 13– 27 10–<15 15–<20 20–<25 25–<30 30–<35 ≥ 35

Yaşa göre standardize edilmiş obezite prevalansı TURDEP-II 20 Milyon Obeziteli hasta Satman I et al. , Eur J Epidemiol (2013) 28: 169– 180 VKİ Kırılımı % Prevalans <18. 5 1% 18. 5 – 24. 9 26% 25 – 29. 9 37% 30 – 34. 9 24% 35 – 39. 9 8. 8% ≥ 40 3. 1% 72. 9% 35. 9%

TÜRKİYE’DE OBEZİTE

Yüksek obezite oranlarını açıklayan nedir? • Gıda ortamında çarpıcı değişiklikler 1 • Daha büyük porsiyonlar dolayısıyla da daha çok yemek yiyoruz 2 • Katkıda bulunan diğer faktörler Uykusuzluk 3 Stres 3 Hareketsizlik 3 Epigenetik değişiklikler? 4 K CE LI E İÇ Z GA ES PATAT MASI T R A IZ K 1. Davidson TL et al. J Exp Psychol Anim Learn Cogn 2014; 40: 261– 79; 2. Making Health Easier. Available at: http: //makinghealtheasier. org/newabnormal; 3. Egger G, Dixon J. Biomed Res Int 2014; 2014: 731685; 4. Milagro FI et al. Mol Aspects Med 2013; 34: 782– 812.

Pima Yerlileri § § Tarımla uğraşan aktif hayat süren bir topluluk ve onlar da diyabet görülme sıklığı da oldukça düşük Birkaç kuşak önce Amerika'ya göçmüş kuzenleri bugün yağlı ve yüksek kalorili diyetle besleniyorlar. Amerika'da yaşayan Pimalar'da her iki kişiden birisi Tip 2 diyabete yakalanıyor. Yapılan bilimsel araştırmalar, Pima yerlilerinin diyabete genetik olarak yatkın olduklarını ortaya koymuştur 13

Obezite ve ilişkili komorbiditeler

Obezite, artan mortalite riski ile ilişkilidir 3. 5 Erkek Kadın Risk oranı 3. 0 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0. 0 15. 0 17. 5 20. 0 22. 5 25. 0 27. 5 30. 0 32. 5 35. 0 37. 5 BMI (kg/m 2) Veriler, 19– 84 yaş arası 1. 46 milyon beyaz yetişkini kapsayan 19 prospektif çalışmaya dayanmaktadır. Berrington de Gonzalez A et al. N Engl J Med 2010; 363: 2211– 9. 40. 0 42. 5 45. 0

BMI arttıkça yaşam beklentisi azalır Hâlâ sağ olanların oranı (%) 100 Normal BMI = 70 yaşına ulaşma ihtimali neredeyse %80 80 60 40 BMI aralığı (kg/m 2) 22. 5– 25 25– 30 30– 35 35– 40 40– 50 20 0 BMI 35– 40 = 70 yaşına ulaşma ihtimali ~%60 35 40 50 60 70 Yaş (yıl) Veriler, erkek gönüllülere dayanmaktadır; n=541, 452. BMI, Vücut Kitle İndeksi. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2009; 373: 1083– 96. 80 90 100 BMI 40– 50 = 70 yaşına ulaşma ihtimali ~%50

Obezite, birden fazla kronik, komorbid rahatsızlıkla ilişkilidir 1 -4 Obeziteli yetişkinlerin %77’si bir tür uyku problemi olduğunu bildirmektedir 4 Uyku apnesi Akciğer hastalığı Depresyon İskemik kalp hastalığı yükünde obezitenin payı %23’tür 3 İnme Koroner hastalık • Dislipidemi • Hipertansiyon • Sol ventrikül hipertrofisi • Koroner kalp yetmezliği Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı Gastrointestinal hastalıklar Jinekolojik anomaliler Kısırlık Tip 2 diyabet Prediyabet Diyabet yükünde obezitenin payı %44’tür 3 1. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6 (Suppl 2): 51 S– 209 S; 2. Schelbert KB. Prim Care 2009; 36: 271– 85; 3. World Health Organization. Global Health Risks Report 2009. Available at: http: //www. who. int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/ 4. National Sleep Foundation. 2013 Sleep in America Poll. Available at: http: //sleepfoundation. org/sleep-topics/obesity-and-sleep/page/0%2 C 3/.

BMI ile birlikte belirli kanser türlerinin riski artar 6. 0 5. 0 Normal kilo (BMI 18. 5– 24. 9) Fazla kilo (BMI 25. 0– 29. 9) Rölatif risk 4. 0 Orta şiddetli obezite (BMI 30. 0– 34. 9) 3. 0 Şiddetli obezite (BMI ≥ 35. 0) 2. 0 1. 0 po st ea Br Suppl Appendix to: Bhaskaran K et al. Lancet 2014; 384: 755– 65. Lösemi ia Le uk em i d Tiroid yr o Th dn ey Böbrek Ki O va rie s Yumurtalıklar Rahim us te r U Serviks rv ix Ce la al lb G Meme-postmenopozal er st. Safra kesesi m en op au sa l dd v er Karaciğer Li Co lo n Kolon 0. 0 RR=1

Obezite, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini olumsuz etkiler Bozukluk prevalansı (%) 30 27% 25 22% ≥ 30 15% 15 12% 10 6% 10% <25 ≥ 25–<30 19% 20 BMI 10% 6% 5 0 Physical Fiziksel Psychological Psikolojik Sexual Seksüel *Kısa Form-36 (SF-36) Sağlık Anketi ile değerlendirilen fiziksel fonksiyon; SF-36 ve Beck Depresyon Envanteri ile değerlendirilen psikolojik fonksiyon; Avrupa Erkek Yaşlanma Çalışması seksüel fonksiyon anketi ile değerlendirilen seksüel fonksiyon. n=3369 erkek; Seksüel aktivite sıklığı ve erektil fonksiyon ile ilgili tam veriler, sırasıyla katılımcıların 2734’ü (%92) ve 3193’ünde (%95) mevcuttur. Han TS et al. Eur J Endocrinol 2011; 164: 1003– 11.

Obezite, artan absenteeism (devamsızlık) ve presenteeism (işte var olmama) ile ilişkilidir Bir yılda kayıp gün sayısı İşe gelememe İşe hasta gelme 25 Male 20 Female 21. 9 22. 7 15 10 5 0 11. 0 9. 4 1. 6 5. 9 3. 1 30 -34. 9 3. 8 Finkelstein E et al. J Occup Environ Med. 2010; 52: 971‒ 6. 5. 8 2. 3 0. 5 35 -39. 9 ABD verileri. 6. 3 ≥ 40 30 -34. 9 BMI (kg/m 2) 35 -39. 9 ≥ 40

Kilo kaybının faydaları

Kilo kaybı, obeziteye bağlı komorbiditeleri düzeltebilir %5 -10 kilo kaybının faydaları Tip 2 diyabet riskinde azalma 1 Kardiyovasküler Kan lipit profilinde düzelmeler 3 risk faktörlerinde azalma 2 Kan basıncında düzelmeler 4 Obstrüktif uyku apnesinin şiddetinde düzelmeler 5, 6 Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde düzelmeler 7, 8 1. Knowler WC et al. N Engl J Med 2002; 346: 393– 403; 2. Li G et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 474– 80; 3. Datillo AM et al. Am J Clin Nutr 1992; 56: 320– 8; 4. Wing RR et al. Diabetes Care 2011; 34: 1481– 6; 5. Foster GD et al. Arch Intern Med 2009; 169: 1619– 26; 6. Kuna ST et al. Sleep 2013; 36: 641– 9; 7. Warkentin LM et al. Obes Rev 2014; 15: 169– 82; 8. Wright F et al. J Health Psychol 2013; 18: 574– 86.

Terapötik kilo kaybının obezite komplikasyonları üzerindeki etkileri Terapötik fayda için gerekli kilo kaybı (%)† 0 Diabetes (prevention) Diyabet (önleme) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 %3 - >%15 Hyperglycaemia (elevated Hiperglisemi (yüksek Hb. A 1 c) %3 - >%15 3 to >15% Sleep Uykuapnoea apnesi Stress incontinence Stres inkontinans Gastroesophageal reflux disease Gastroözofageal reflü hastalığı Polycystic ovary syndrome 12 13 14 15 %5 - >%15 Dyslipidaemia Dislipidemi Osteoarthritis Osteoartrit 11 %3 -10* Hypertension Hipertansiyon NAFLD 10 %10 5 to 10% %5 - %10 Kadınlarda %5 - 10; erkeklerde %10 %5 - 15 (>%10 optimum) †Şekilde sadece, çalışmalarda incelenen kilo kaybı aralıkları gösterilmektedir (yani, >%10 kilonun NAFLD ve uyku apnesi semptomlarına etkisi bildirilmemiştir) NAFLD, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı; Hb. A 1 c, glikozile hemoglobin. *%10’da maksimum fayda. Cefalu WT et al. Diabetes Care 2015; 38: 1567– 82.

Fazla kilo/obeziteden etkilenen birçok kişi, bunun kendi sağlığı üzerindeki etkilerinden habersizdir • Fazla kilolu olan kişilerin %40’ı ve obezite sorunu olan kişilerin %31’i, kendi sağlıklarını mükemmel veya çok iyi olarak değerlendirmektedir Mükemmel/Çok İyi 60 Orta/Kötü Kişi yüzdesi (%) 50 40 30 20 10 0 Sağlıklı kilo Fazla kilo Obezite Tompson T et al. The Associated Press–NORC report. Available at: http: //www. apnorc. org/PDFs/Obesity/AP-NORC-Obesity-Research-Highlights. pdf.

Obezite Taraması BKİ ≥ 25 kg/m 2 Tara Kilo kaybı ile düzelme sağlanan, kilo ilişkili hastalıkları veya komplikasyonları tara

Obezitede Tanısal Değerlendirme Tıbbi hikaye Fizik muayene Hastayı değerlendir Laboratuvar testler Kilo ilişkili komplikasyonlara yönelik sistemlerin gözden geçirilmesi Obezite hikayesi: Yaşa göre kilo, yaşam tarzı/seçimler, geçmişteki uygulamalar/tedaviler

Fazla Kilolu ve Obez Hastaların Değerlendirilmesi

Kilo alımına neden olabilecek ilac lar

Fazla Kilolu ve Obez Hastaların Değerlendirilmesi Fizik muayene • Boy, Vücut ağırlığı, Bel c evresi ölçümü • Kan basıncı ölçümü • Diğer • • Hipotiroidi, Cushing, PCOS, İnsu lin direncine dair bulgular

Fazla Kilolu ve Obez Hastaların Değerlendirilmesi Laboratuar deg erlendirme • Ac lık kan glukozu • Ac lık lipid profili Ttrigliserid, total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, non-HDL kolesterol • Karacig er enzimleri • • • AST, ALP, GGT Renal fonksiyon testleri • Kreatinin, kan u re azotu U rik asit TSH Gereg inde ve klinik s u phe varlıg ında spesifik hastalıklar ic in uygun laboratuar testleri • Cushing hastalıg ı ic in 1 mg deksametazon su presyon testi, diyabetiklerde Hb. A 1 c gibi

Obezite Tedavisi

Obezite tedavisinin önündeki engeller Tedavinin önündeki engeller Hastalığın tanınmaması ABD’de obezite sorunu olan bireylerin yalnızca ~%10’una tanı konmuştur, 1 HCP’lerde hastalıkla ilgili daha fazla farkındalığın bu durumu değiştirmesi beklenmektedir Obezite hakkında konuşmak istemeyen hastalar ve/veya hekimler Obezite danışmanlığı için yetersiz geri ödeme Pek çok konservatif tedavi stratejisi başarısız Özellikle kilo gibi hassas konular için etkili iletişim becerileri geliştirilebilir 2 Birinci basamakta obezite danışmanlığı için geri ödeme daha yaygın hale gelmektedir (örneğin, ABD’de Medicare)3 Tedavi stratejilerinin başarısızlığı ile ilgili önceki deneyimler 3 HCPs, sağlık uzmanları. 1. Crawford AG et al. Popul Health Manag 2010; 13: 151– 61; 2. Tham M, Young D. BMC Fam Pract 2008; 9: 66 3. STOP Obesity Alliance 2014. Available at: www. stopobesityalliance. org/wp-content/themes/stopobesityalliance/pdfs/STOP-Provider-Discussion-Tool. pdf.

Tedavi Planı Bireye özgü, gerc ekc i hedeflerin ve yas am tarzı deg is iklig i programının du zenlenmesi • 6 ayda vu cut ag ırlıg ının %5 -10’u veya 0, 5 -1 kg/hafta kilo kaybının hedeflenmesi uygundur. • Hayat tarzı deg is iklikleri ile sag lanacak %3 -5 orta dereceli su rdu ru lebilir kilo kaybının obezite ilis kili hastalıklarda anlamlı yarar sag layacag ı ve tedavi ihtiyacının azalmasına yol ac acag ı konusunda bilgilendirilmelidir.

Tıbbi Beslenme • Enerji alımının gu nlu k 500 -1000 kcal azaltılması • Karbonhidrat: • Günlük enerjinin %55 -60’ı karbonhidrat • Basit karbonhidratlar azaltılmalı, yerine kuru baklagiller (nohut, mercimek, kuru fasulye vb. ), tam tahıl urunleri, bulgur vb. kompleks karbonhidrat içeren besinler artırılmalıdır. • Protein: • Günlük enerjinin %12– 15’i protein • Toplam proteinin %30 -40 kadarı, B 12 vitamini icin hayvansal kaynaklardan • Yağ: • Gunluk enerjinin %25– 30’u yağ

Fiziksel Aktivite • Daha önce sedanterse fiziksel aktivite programına başlatmadan önce mutlaka kardiyovaskuler açıdan değerlendirme • Başlangıçta daha yavaş ve kısa sureli programlar uygulanmalı ve bu programlar günler icinde yoğunlaştırılmalı • En az 150 dk/hafta orta yog unlukta aerobik egzersiz • Takiben 1 -3 seans/hafta direnç egzersizleri ile aerobik egzersizin kombine edilmesi • • Yürümek, en kolay, en rahat Bisiklete binmek, Yüzmek, Merdiven çıkmak

Bilis sel davranıs c ı terapi • Amaç hastanın yeme ve egzersiz davranıs ında deg is im yaratmaktır. • Kendini izleme, hedef belirleme, dürtü kontrolü, davranıs sal yerine koyma ve pozitif pekis tirmedir. • Sosyal destek sistemlerinin go zden gec irilmesi ve bilis sel deg is iklik de tedavi hedefleri arasında bulunmalıdır.

Tekrar kilo alımı tipik olarak gözlenmektedir Ağırlık değişimi (kg) 5 0 – 5 – 10 Çok düşük kalorili diyet – 15 Değiştirilmiş diyet + davranış tedavisi Çok düşük kalorili diyet + davranış tedavisi – 20 Girişim 1 2 Girişim sonrası yıllar Wadden TA et al. Ann Intern Med 1993; 119: 688– 93. 3 4 5

Tekrar kilo alımının fizyolojisi Azalan istirahat enerji tüketiminin, tekrar kilo alımında belirleyici bir etken olduğu görülmüştür 1 Kilo kaybını takiben dengeleyici mekanizmalar: Kilo kaybını takiben dengeleyici mekanizmalar • İstirahat enerji harcamasında günlük ortalama azalma: 15. 4 ± 8. 7 kcal/kg* vücut ağırlığı kaybı 2 • Kilo kaybına açlık artışı, yeme arzusu, açlık ve muhtemel gıda tüketimi eşlik eder 3 Sindirim hormonlarında tekrar kilo alımını teşvik eden değişiklikler 4 *1 kg=2. 2 libre. 1. Pasman WJ et al. Obes Res 1999; 7: 43– 50; 2. Schwartz A, Doucet E. Obes Rev 2010; 11: 531– 47; 3. Doucet E et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 906– 14; 4. Blomain ES et al. ISRN Obes 2013; 2013: 210524.

Obezitenin klinik tedavisi AHA/ACC/TOS 1 ve EASO kılavuzları 2 Tedavi Diyet, fiziksel aktivite ve davranış tedavisi Farmakoterapi BMI kategorisi (kg/m 2) ≥ 25 ≥ 27 ≥ 30 ≥ 35 ≥ 40 Komorbiditeler ile birlikte + + + Komorbiditeler ile birlikte + Ameliyat • Kılavuzun konusu, kardiyovasküler riski azaltma amaçlı kilo kaybıdır 1 • • Diyet ve egzersiz, kilo kaybı girişimlerinin temel taşı olmaya devam eder Uzun vadeli (≥ 1 yıl), kapsamlı bir kilo kaybını koruma programına katılım şiddetle tavsiye edilir Diyet ve egzersizin yanı sıra farmakoterapinin başarısız olması halinde ameliyat uygun olabilir EASO kılavuzları, bireysel bazda BMI’sı 30. 0 -34. 9 kg/m 2 olan hastalarda ameliyatın düşünülebileceğini belirtmektedir 2 AHA, Amerikan Kalp Derneği; ACC, Amerikan Kardiyoloji Koleji; BMI, vücut kitle indeksi; EASO, Avrupa Obezite Araştırma Derneği; TOS, Obezite Derneği 1. Jensen MD, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2985– 3023; 2. Yumuk V, et al. Eur J Obes 2015; 8: 402– 24

Şu Anda Sınırlı Sayıda Farmakolojik Tedavi Seçeneği Mevcuttur Liraglutid 3. 0 mg (Saxenda®) Orlistat (Xenical®/Alli®) Fentermin/ Topiramat (Qsymia®) Lorcaserin (Belviq®) Naltrekson/ bupropion (Mysimba®, Contrave®) Fentermin Durum (TR) Onaylı değil Onaylı değil Durum (AB) Onaylı Reddedildi Onaylı değil Durum (ABD) Onaylı Onaylı Selektif 5 HT 2 c reseptör agonisti Noradrenalin ve dopamin geri alım inhibitörü / μ-opioid reseptör antagonisti Sempatomimet ik amin Etki mekanizması (Mo. A) GLP-1 reseptör agonisti Lipaz inhibitörü Sempatomimeti k amin/Kesin Mo. A bilinmiyor FDA Drugs: http: //www. fda. gov/Drugs/default. htm; EMA Medicines: http: //www. ema. europa. eu/. TEMD Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu - 2018

Durum: Onaylı Orlistat (Xenical®/Thincal®) • Gastrointestinal lipaz inhibitörü • Xenical® (orlistat 120 mg – reçeteli ilaç) • Alli® (orlistat 60 mg – bazı ülkelerde mevcut OTC) Orlistat lipaz TG MG H 2 O Hidroliz FFA, serbest yağ asidi; MG, monogliseritler; OTC, reçetesiz; TG, trigliseritler FDA. Orlistat prescribing information. http: //www. fda. gov/downloads/UCM 205349. pdf Kan dolaşımına karışır o o H N o

Orlistat Kilo kaybı Vücut ağırlığında değişiklik %’si 0 Orlistat 120 mg TID -1 Plasebo TID -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -10 0 10 SB 20 30 40 DB Kilo kaybı (hipokalorik diyet*: 600 kcal/gün eksik) Hata çubukları, ortalamanın standart hatasını gösterir *Hipokalorik diyet, yağ olarak enerjinin yaklaşık %30’unu içerir DB, çift kör; SB, tek kör; TID, günde üç kez* Sjöström L, et al. Lancet 1998; 352: 167– 72 50 60 Zaman (hafta) 70 80 90 DB Kilo koruma (ökalorik diyet) 100 110

Liraglutid, günde bir kez alınan, insan GLP-1 analogudur His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Glu İnsan endojen GLP-1 Val Ser Lys Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser t½= ~1. 5– 2 dk*1 Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly Liraglutid C-16 yağ asidi (palmitoil) His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Ser Glu Lys Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Arg Gly insan GLP-1 ile %97 amino asit homolojisi; PK’da iyileşme: açilasyon yoluyla albümine bağlanma; heptamer oluşumu 1‒ 3 Deri altından yavaş emilim; DPP-4’e dirençli; uzun plazma yarılanma ömrü (t½~12 s)**1 -3 *İntravenöz uygulamaya dayalı. **Subkutan uygulama sonrası 1. Knudsen LB et al. J Med Chem 2000; 43: 1664– 9; 2. Degn KB et al. Diabetes 2004; 53: 1187– 94; 3. Suzuki K et al. Exp Diabetes Res 2012: 824305.

Endojen GLP-1 nasıl salgılanır Sindirim Besin alımı GLP-1 salınır Beyin İştah azalır GI kanal Pankreas DPP-4 GLP-1 parçalanır DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GI, gastrointestinal; GIP, gastric inhibitory peptide; GLP-1, glucagon-like peptide-1 Glukoz bağımlı insülin salınımı

GLP-1’in metabolik etkileri İştah 1 Doygunluk Tokluk Açlık Prospektif gıda tüketimi Enerji alımı Glukoz düzenlemesi 2 (Glukoza bağımlı) İnsülin sekresyonu Glukagon sekresyonu Gastrik etkiler 3, 4 Gastrik asit Gastrik boşaltım GLP-1, glukagon benzeri peptid-1 1. Flint et al. J Clin Invest 1998; 101: 515– 20; 2. Nauck et al. Diabetologia 1993; 36: 741– 4; 3. O'Halloran et al. J Endocrinol 1990; 126: 169– 73; 4. Nauck et al. Am J Physiol 1997; 273: E 981– 8

Liraglutid 3. 0 mg (Saxenda) Kullanımı ile; ≥%5 Çalışmadaki Kilo Kaybı 1 Erken yanıt verenlerde Kilo Kaybı 3 -8. 4 kg -12 kg -8. 0% -11. 5 % 1 yılın sonundaki kilo kaybı ≥%5 kilo veren hasta oranı Sık karşılan yan etkiler 10 kişiden 9’u GİS yan etkiler ≥%10 4 kişiden biri ≥%15 Orta ve hafif şiddette 2 kişiden biri 1. Pi-Sunyer et al. N Engl J Med 2015; 373: 11– 22; 2. le Roux et al. Lancet 2017; 389: 1399– 409; 3. Davies et al. JAMA 2015; 314: 687– 99; 4. Wadden et al. Int J Obes (Lond) 2013; 37: 1443– 51; 5. Blackman et al. Int J Obes (Lond) 2016; 40: 1310– 19

Bariatrik cerrahi

Genel bariatrik cerrahi prosedürleri Prosedür 1 Ayarlanabilir gastrik bantlama Açıklama 2, 3 Tür 2, 3 Gıda alımını sınırlamak için proksimal mide çıkışının etrafına silikon bant yerleştirilir Restriktif Mide ince bir tüp haline getirilir ve büyük kurvatur kısmının çoğu çıkarılır Restriktif Mideden küçük bir kese oluşturulur ve ince bağırsağa bağlanır Restriktif + malabsorptif Mini-gastrik bypass (MGB) Roux-en-Y gastrik baypass’ın basitleştirilmiş versiyonu (Sadece MGB iki yerine bir anastomoz gerektirir) Restriktif+ malabsorptif Biliopankreatik diversiyon (BPD) Kısmi gastrektomi yapılır ve kese, duodenuma ve jejunuma bypass’ı ileuma bağlanır Restriktif+ malabsorptif Sleeve (tüp mide) gastrektomi Roux-en-Y gastrik bypass 1. Field BC, et al. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 444– 53; 2. Lodhia NA, et al. Int J Obes 2012; 2: S 47‒ 50; 3. Mechanick JI, et al. Obes (Silver Spring) 2013; 21(Suppl 1): S 1– 27

Bariatrik cerrahi prosedürleri metabolik ve hormonal sistemleri yönetir Ayarlanabilir gastrik bantlama 1 Sleeve gastrektomi 1 Roux-en-Y gastrik bypass 1 Girelin veya (değişiklik olmaz) PYY GLP-1 (değişiklik olmaz) GLP-1 Aşırı kilo kaybı: 2 a, b %48 Aşırı kilo kaybı: 2 a, b %62 Aşırı kilo kaybı: 2 a, b %87 a. Aşırı kilo kaybı = ameliyat öncesi aşırı vücut ağırlığına göre ağırlıktaki değişiklik (27 kg/m 2 BMI ile ideal hedef ağırlığa dayalı). b. Tüm yüzdeler yuvarlanmıştır ve veriler ameliyattan 24 ay sonrasında aittir. GLP-1, glukagon benzeri peptit-1; PYY, peptit YY 1. Field BC, et al. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 444‒ 453. 2. Lodhia NA, et al. Int J Obes 2012; 2: S 47‒S 50

Bariatrik cerrahi, 15 yıl boyunca sürdürülebilir kilo kaybı ile ilişkilidir Başlangıçtan itibaren ortalama kilo kaybı 0 −%2 Kilodaki değişim (%) Kontrol – 10 • Bantlama −%13 −%18 Vertikal bantlı gastroplasti – 20 −%27 Gastrik bypass – 30 0 1 2 3 4 6 8 10 Yıl Veriler, ortalama ±%95 CI’dır Sjöström L, et al. N Engl J Med 2007; 357: 741– 52; Martin FC, et al. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 8– 15 15 • Cerrahi alt gruplarda maksimum kilo kaybına 1 -2 yıl sonra ulaşılmıştır Bunun sonrasında, maksimum kilo kaybına göre bir artış gözlenmiştir

Bariatrik cerrahinin komplikasyonları Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bantlama 1 • Kese dilatasyonu (%12) • Persistan GERD (7%) • Stomal obstrüksiyon • Port (giriş) yeri malfonksiyonları/enfeksiyonları (<%1) • Bant kayması (<%5) • Özofagus dilatasyonu Sleeve gastrektomi 2 • Postoperatif kanama (%1‒ 6) • Zımba hattı kaçağı (%5’e kadar) • Darlık • Beslenme yetersizlikleri • Persistan GERD Roux-en-Y gastrik bypass 3 Erken dönem komplikasyonlar • Anastomoz veya zımba hattı kaçağı • Postoperatif kanama (%1. 9‒ 4. 4) • İnce bağırsak obstrüksiyonu Geç dönem komplikasyonlar Mini-gastrik bypass (MGB) 4 • Postoperative bleeding • Bile reflux • Marjinal ülserasyon • Beslenme yetersizlikleri Biliopankeatik diversiyon (BPD) 4 • • • Marjinal ülserasyon (%1‒ 16) Gastrojejunostomi anastomoz darlığı (%2. 9‒%23) Fistül oluşumu (%1. 5‒ 16) Kilo alımı (5 yıldan sonra hastaların %10%unda) Beslenme yetersizlikleri • Beslenme bozuklukları (e. g. protein malnütrisyonu, vitamin/demir eksikliği) GERD, gastroözofageal reflü hastalığı 1. Kodner D, et al. Am Fam Physician 2014; 89: 813‒ 8; 2. Sarkhosh K, et al. Can J Surg 2013; 56: 347‒ 52; 3. Griffith PS, et al. Can J Surg. 2012; 55: 329‒ 36; 4. In: Agrawal, Sanjay (Ed. ) 2005 Obesity, Bariatric and Metabolic Surgery: A Practical Guide

Sonuçlar • Yüksek prevalansına rağmen, şu anda gerçek vaka sayısına göre daha az sayıda hastaya obezite tanısı konulmakta ve obezite tam olarak tedavi edilememektedir. • Farmakolojik tedaviler: • Yaşam tarzı değişikliklerinin etkisini artırır • Tek başına yaşam tarzı değişiklikleri ile cerrahi tedavi arasındaki boşluğu kapatabilir • Tekrar kilo alımını önlemeye yardımcı olabilir • Mevcut farmakolojik tedaviler etkililik bakımından farklılık gösterir • Birçoğu rahatsız edici ve hatta ciddi yan etkilere sahiptir • Bariatrik cerrahi, etkin fakat nispeten düşük elverişliliği nedeniyle invazif bir tedavi seçeneğidir

Obezitede Takip Kilo kaybı durunca, kilo ilişkili komplikasyonlar Için tekrar değerlendir. Komplikasyonlar düzelmemişse kilo kaybı için tedavi yoğunlaştırılmalı veya komplikasyona özgü tedaviler planlanmalı Obezite kronik bir hastalık Hastalar sürekli takip gerektirir Aralıklı olarak yeniden değerlendirme ve uzun dönem tedavi gerekli