Obezite Cerrahisi Dr Aydn Akta Gastroenteroloji Cerrahisi KT

Obezite Cerrahisi Dr. Aydın Aktaş Gastroenteroloji Cerrahisi KTÜ Tıp Fakültesi

Gastroenteroloji Cerrahisi

Obezite • Obezite ABD de sigara içiminden sonra önlenebilir ölüm nedenleri arasında 2. sıradadır. • Obezitenin hastalık olduğu Amerikan Tıp Derneği tarafından ancak 2013 yılında kabul edilmiştir. • Obezite derecesi vücut kitle endeksi (BMI) ile hesaplanmaktadır. Sınıflama konusunda birtakım tartışmalar mevcuttur. Özellikle kas yapısı çok güçlü olanlarda yanıltıcıdır.

Obezite • ABD de obezite insidansı erişkinlerde % 35. 7 (Class 1 ve üstü) dir. • Normal ağırlıklı ebeveyn çocuklarının % 10 u obez olurken, her iki ebeveyni de obez olan çocuklarda erişkinlikte obezite % 80 - 90 a çıkmaktadır. • Bununda ötesinde monozigot ikizlerde normal ikizlere göre oran 2 x fazladır. • Diyet ve kültürde önemli çevresel faktörlerdir. Aralıklı veya sürekli fazla kalori alımı söz konusudur. Doymanın olmaması en önemli faktörlerden biridir.

Obezite Azalmış metabolik hıza bağlı azalmış enerji harcaması, yemeklere karşı azalmış termojenik cevap ve ısı enerjisi kaybıdır. Bir diğer faktör sindirilen gıdanın emilimini etkileyen intraluminal bakteriyel yapıdır. Erkeklerde santral, kadınlarda ise periferik veya gluteal yağ dağılımı mevcuttur. Santral veya viseral yağ dağılımı diabet, hipertansiyon ve metabolik sendrom gibi metabolik hastalıklarla ilişkilidir. Tahmini olarak 21 yaşındaki bir ciddi erkek obez 12 yıl, bayan obez ise 9 yıl daha az yaşayacaktır.

Obezite • Belirgin komorbiditelere sahiplerdir. Dejeneratif eklem hastalıkları İnfertilite Venöz staz ülseri apne Hiperlipidemi GERD Fıtık yetmezliği Deri abseleri Stres üriner inkontinans Hipoventilasyon Hipertansiyon Dismenore DVT Hiperkolesterolemi Obstrüktif uyku- Pseudotumör serebri Kardiyak aritmi Kolelityazis Depresyon Deri döküntüleri Sağ kalp Migren Tip 2 diabet Kanser (uterus, meme, kolon ve prostat) insidansında artış

TIBBİ TEDAVİ • Diyet: Başarı şansı az olmasına rağmen cerrahi öncesi hastalardan normal diyet yapmaları istenmektedir. Bunun iki nedeni vardır. Birincisi en güvenilir yolla hastanın kilo verip veremeyeceğinden emin olmak, ikincisi ise ciddi obez hastaya bir yaşam tarzı oluşturabilmektir. Çünkü postop nasıl besleneceği konusunda hastanın fikri olacaktır. Bu aynı zamanda hastanın daha uzun dönemde bu cerrahiden faydalanıp faydalanmayacağı yönünde de fikir verecektir. • BMI değeri < 30 kg/m 2 olanlarda uygundur ancak BMI 30 - 35 arasında olanlara da önerilmektedir. Ciddi obez hastalarda bunu başarma oranı % 3 dür.

TIBBİ TEDAVİ Farmakolojik tedavi: Bu tedavi ancak yaşam tarzı ve diyet tedavisine cevap vermeyenlerde uygulanır. Tedavi tek başına veya egzersiz ve diyet ile kombine olarak yapılır. • Orlistat (Xenical 200 mg. ) barsaktan lipid emilimini sağlayan gastrik ve pankreatik lipaz enzimlerini inhibe eder. 1 yıl sonunda % 6 - 10 kilo kaybı sağlar, ancak ilaç bırakıldığında tekrar kilo alımı olur. • Lorcaserin (Belviq) santral serotonin agonisti % 47 hastada % 5 kilo kaybı sağlar. Uzun süreli sonuçlar iyi olmadığından ciddi kilolu hastalarda başarısızdır.

Cerrahi Tedavi • Mekanizmalarına göre uygulanan bariatrik cerrahi çeşitleri 1 -Primer Olarak Restriktif 3 -Kombinasyon • Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant (LAGB) Roux-en-Y gasrtik bypass (RYGB) • Sleeve gastrektomi (SG) Mini-gastrik bypass (MGB) 2 -Primer Olarak Malabsorptif • Biliopankreatik diversiyon (BPD) • Duodenal Switch (DS) • SADI-S

Cerrahi Tedavi • Tarihçe: • 1950’li yıllarda obezite ilişkili hiperlipidemi tedavisi için cerrahi uygulanmıştır. Hastalara emilimi bozmak için ileokolik bypass yapılmış, ciddi beslenme komplikasyonları ve karaciğer yetmezliği gelişmiştir. • 1970’lerin ortalarında jejunoileal bypass popülerize olmuştur. Bu işlem sonrası şiddetli diyare, elektrolit bozuklukları, protein kalori malnütrisyonu, böbrek taşları ve karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonlar görülmüştür. • 1969 yılında, Mason ve Ito ilk gastrik bypassı uygulamışlar, bir jejunum loopu transvers proksimal gastrik poşa anastomoze edilmekte idi. Safra reflüsü ve özofajiti ciddi idi. • 1977 yılında Griffin ve arkadaşları Roux-en-Y bypassı tanımlamışlardır. Gastrik poş transversten vertikale çevrilmiştir.

Cerrahi Tedavi • Tarihçe: • 1980 yılında Mason VBG yi tanımladı. Bu operasyon başlangıçta mükemmel kilo verdiriyordu ( fazla ağırlığın % 50 veya fazlası) morbidite ve mortalite düşüktü. En çok uygulanan ameliyat oldu. Ancak 1990 ların başlarında VBG yapılan hastaların yüksek kalorili gıdalara eğilim sonucu kilo aldıkları, banda bağlı belirgin obstrüksiyonlar bir diğer problemdi. Uzun süreli kilo kaybı kötüydü. • 1990 larda Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) tercih edilen yöntem oldu. • Aynı dönmelerde İtalya’da Scopinaro biliopankreatik diversiyonu (BDP) popülerize etti. Bu işlem duodenal switch (DS) ameliyatının modifikasyonudur. DS uzun süreli sonuçları başarılı ana malabsorptif ameliyattır.

Cerrahi Tedavi • Tarihçe: • VBG yanında midenin fikse bandlanması da 1980 - 1990’larda tanımlandı. • Belachew 1994 yılında ilk kez laparoskopik ayarlanabilir gastrik bandı (LAGB) uyguladı. • Aynı sene Wittgrove ve Clark laparoskopik RYGB ı uyguladılar. • 1990 ların sonunda Avrupa ve Avustralya’ da LAGB en popüler uygulama oldu. • 2009’a kadar popüleritesini sürdürdü daha sonra sleeve gastrektomi (SG) devreye girdi.

Bariatrik Cerrahi için (18 -65 yaş arası); • 1. Eşlik eden hastalık olsun veya olmasın BKİ ≥ 40 kg/m 2 olan hastalar Kime cerrahi yapıyoruz? • 2. BKİ 35 -39, 9 kg/m 2 olan ve aşağıdaki hastalıklardan en az biri daha bulunan hastalar • Tip 2 DM * Pseudotumor sreberi • Obstruktif sleep apne sendromu * GER • Hipertansiyon * Astım Bronşiale • Hiperlipidemi * Venöz bası • Obezite-hipoventilasyon sendromu * Üriner inkontinans • Pickwickian sendrom (OSAS+OHS) * Ciddi artrit • Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı * Yaşam kalitesinde bozukluk • Nonalkolik steatohepatitis (NASH) • 3. Uzun donem bariatrik cerrahiden elde edilecek faydalarla ilgili deliller sınırlı olmakla birlikte BKİ 30 -34, 9 arasında olan diyabetik ve metabolik sendromlu hastalar.

• 1 -Tedaviye yanıt vermeyen ciddi psikoz ve depresyon • 2 -Binge-eating denen anormal-aşırı yeme bozukluğu (tıka-basa) ve nadir olmakla birlikte blumia nervozalı hastalar • 3 -Devam eden alkol ve madde bağımlılığı Kime cerrahi yapmıyoruz? • 4 -Ciddi kalp yetmezliği • 5 -İleri koagulopati • 6 -BC sonrası yaşam boyu gerekecek bazı replasman tedavilerini yapamayacak kadar bedensel veya zihinsel düşkünlük • 7 -Mental Retardasyon (orta-ileri) • ASA-IV hasta • Yürüyemeyen hastalar

Cerrahi Tedavi • Metabolik Sendrom: • Santral obezite • Glukoz intoleransı • Dislipidemi • Hipertansiyon • Bu durum % 52 oranında ciddi obezlerde görülür. Cerrahi tedaviye çok iyi yanıt verir. Bu sendromun adipositlerden salgılanan sitokinlerin artışı sonucu oluşan artmış inflamatuar durumla ilişkili olduğu düşünülmektedir. • Obezite hipoventilasyon sendromu: • Dinlenme arteriyel parsiyel basıncın 55 mm. Hg nın altında olması • Parsiyel karbondioksit basıncının 47 mm. Hg nın üzerinde olması • Pulmoner hipertansiyon • Polisitemi

Metabolik Cerrahi • Obezite zemininde ortaya çıkan diyabetin, obezite cerrahisi uygulandıktan saatler sonra düzelmeye başlaması şeker hastalarının önünde yepyeni ufuklar açmıştır. Ameliyatlardan sonra henüz kilo kaybı başlamadan kan şekerlerinde düzelme, kan basınçlarında normalleşme görülmektedir. • Günümüzde tip 2 diabet tedavisinde cerrahi alternatifler çoktur, cerrahın deneyimi ve endokrinoloji uzmanının onayı ile ameliyat seçimi ile yapılır. Sleeve gastrektomi, gastrik by-pass, mini gastrik by-pass, duedenal switch, bilio-pankreatik diversiyonlar, SADİ ameliyatı ve ileal bipartisyon ameliyatları uygulanan yöntemlerdir.

Laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG) • 36 F buji üzerinden midenin yaklaşık %70’i çıkarılır. • Restriktif tip olması, fundusun cıkarılması ile buradan salınan ghrelin (aclık) hormonu ve gıdanın hızla ince bağırsaklara gecişine bağlı salınan GLP-1 hormon seviyesinde artış ile zayıflama etkisi gosterir. • En onemli komplikasyonu kacak (%2) olup sıklıkla His acısına yakın kısımda gorulur. Son stapler hattının ozofagusa yakın konulması, insisura angularıs stenozu ve tubuler midenin bukulmesi kacak nedenleri arasında sayılabilir. Bununla birlikte literaturde %25 oranında gastroozefageal raflu hastalığı bildirilmiştir.

LRYGB *Remnant mide 30 cc, biliyopankratik bacak 50 cm, Roux bacağı 150 cm • Uzun sureli kalıcı kilo kaybı sağlaması, morbidite ve mortalitesinin kabul edilebilir olması nedeniyle LRYGB morbit obezitenin cerrahi tedavisinde altın standart olarak gösterilmektedir. • Genelde 1 yıl içinde fazla kilolarının %60– 80’i kaybedilir. Buna bağlı olarak komorbit hastalıklarda da bariz iyileşme görülür. Mortalite <%1 ve morbidite %15 oranındadır.

BPD • Midenin 2/3 distali rezeke edilir (remnant mide 200 cc) • İleoçekal valvin 200 cm. proksimalinden kesilen barsağın proksimali mideye anastomoze edilir. • Biliopankreatik bacak ileoçekal valvin 75100 cm proksimaline anastomoze edilir.

DS • Sleeve gastrektomi yapılır (250 cc) • Duedonum kesilir, ileoçekal valvin 250 cm. proksimalinden kesilen barsağın proksimali mideye anastomoze edilir. • Biliopankreatik bacak ileoçekal valvin 75 - 100 cm proksimaline anastomoze edilir. • Bu teknikte pilor korunduğu icin daire, dumping ve marjinal ulser gibi komplikasyonlar daha az gorulur. Bu teknikte mekanik değişikliklerle birlikte hormonal (ghrelin azalması ve peptid-YY’nin yukselmesi) değişiklikler kilo kaybından sorumlu tutulmaktadır.

SADI-S • DS’den farkı; ileoçekal valvden 250 proksimaldeki barsak ansı duedonuma loop şeklinde anastomoz edilir.

Transit bipartisyon • 60 F buji üzerinden sleeve gastrektomi • İleoçekal valvden 100 -120 cm ortak kanal olacak şekilde 250 cm’den kesilen barsak antruma anastomoz edilir. • EBL (5 yıllık) %76 • DM remisyonu (5 yıllık) %86

Sonuçlar

Komplikasyonla r

Obesite • Anahtar noktalar • Ciddi obezitesi olan (BMI >40 kg/m 2) hastalarda cerrahi tedavi tek etkili ve ispatlanmış tedavi yöntemidir. Bariatrik operasyonlar sürviyi uzatır ve obeziteyle ilgili komobiditeyi çözer. • Bariatrik ameliyatlar ya kalori alımını kısıtlamakta yada besin malabsorpsiyonunu veya her ikisini birden sağlamaktadır. • Laparoskopik gastrik bypass sonrası barsak tıkanıklığı yaşayan hastalarda konservatif tedaviden çok cerrahi girişim gerekir, zira internal herniasyon ve barsak nekrozu riski vardır.

Obezite • Anahtar noktalar • Malabsorptif operasyonlar kilo verdirmede yüksek oranda etkilidirler ancak ciddi beslenme problemleri yaratabilir. Bu hastalar yakın takip edilmeli ve uygun gıda takviyesi almalıdır. • Roux-en-Y gastric bypass ve sleeve gastrektomi en sık uygulanan yöntemlerdir. • Bariatrik cerrahi aynı zamanda metabolik cerrahidir. Tip 2 diyabetin düzeltilmesinde gastrik bypass özellikle etkilidir. • Tüm bariatrik ameliyatların amacı kilo kaybı, daha sağlıklı olmak ve yaşam kalitesini artırmaktır. Bu hastanın yeni yeme biçimine adapte olması ve egzersizle mümkün olmaktadır.

Prof. Dr. Sezai Yılmaz

Prof. Dr. Cüneyt Kayaalp