O USO DE ANALGSICOS MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES

O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Original: CHERI LANDERS, M. D. Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M. D. Medical College of Georgia Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António Porto - Portugal

Porquê sedar uma criança? l l l Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares Controlo da via aérea Diminuir o esforço respiratório Diminuir as necessidades de oxigénio Reduzir a ansiedade e a dor

Exemplos l Procedimentos – – l l l Imagem radiológica Aspiração da medula óssea Procedimentos cirúrgicos minor Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica Facilitar as trocas gasosas na asma grave Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico

Analgesia/Sedação mitos e preocupações l l As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos Depressão respiratória Compromisso hemodinâmico “Adição”

Analgesia/ Sedação Mitos As crianças SENTEM dor/ansiedade l – Anatomia l l – Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas Psicologia

Analgesia/ Sedação Preocupações Depressão respiratória l – – – Fenómeno baseado em receptores Necessidade de titular a dose No lactente com menos de 6 meses l Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

Analgesia/ Sedação Preocupações l “Adição” – Adição vs Tolerância vs Dependência

Adição l l l Um medo comum expresso pelos pais Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral Inclui uma “necessidade” ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa

Tolerância l l A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes

Dependência l l Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.

O que é a sedação?

Nível de consciência Acordado , situação basal Anestesia Geral Sedação Consciente Adormecido Sedação Profunda

Nível de Sedação Necessária l Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento.

Sedação Consciente l “ Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais”

Sedação Profunda l “ Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos. ”

Benzodiazepinas l l l Ligam-se aos receptores GABA do SNC Relaxante músculo-esquelético Amnésia – Anterógrada e retrógrada l l Ansiolítico Depressão respiratória

Midazolam (Versed) Vantagens: l – – – Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos Amnésia retrógrada Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal Início de acção 2– 6 minutos após administração EV, 45 -60 minutos de duração de acção Antídoto disponível l Flumazenil

Midazolam (Versed) l Desvantagens: – Sem efeito analgésico – Reacções paroxísticas – Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos – RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente – Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina

Barbitúricos l l l Depressão geral do SNC Indução de anestesia Hipnose Sedação Depressão respiratória

Pentobarbital (Nembutal) Vantagens l – – – Bastante seguro Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico Início de acção curto (3 -5 min administrado ev) e curta duração (15 -45 min) Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal l Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV

Pentobarbital l Desvantagens – – Aumenta a percepção da dor Sem antídoto

Hidrato de Cloral l Vantagens – – PO, rectal Dose: l l – – Inicial 25 -100 mg/kg Repetir após 30 min, se necessário – 25 -50 mg/kg Ansiolítico; Sedativo; Controle motor Em dose única a toxicidade é baixa Uso com sucesso em crianças jovens (2 -3 anos) Muitos Médicos familiarizados com este fármaco

Hidrato de Cloral l Desvantagens – Início da acção: 15 -30 min; Duração da acção: 1 -2 h – Menor sucesso em crianças mais velhas – Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias – Sem controlo da dor – Sem agente reversível disponível – Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida.

O que é a DOR? l Stress / Sofrimento físico ou mental

Os dois componentes da DOR l l Estímulo físico Resposta afectiva

Analgesia l «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento. » M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982; 306.

O que é a Analgesia? «Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito. »

Procedimentos para Anestesia Local l EMLA creme – Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo 30 -60 min antes do procedimento. l Lidocaína spray – – (1 ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%) Máximo de dose de Lidocaína: l l 4, 5 mg/kg sem epinefrina 7 mg/kg com epinefrina

Analgésicos Narcóticos Activam os feixes descendentes do SNC l Sedação l Analgesia l Depressão respiratória l Ansiólise moderada l

Fentanil l l Opióide Vantagens: – Analgesia – 100 vezes mais potente que a morfina – Duração mais curta que a morfina l início em 2 -3 min; duração 30 -60 min - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível l naloxona

Fentanil l Desvantagens: – Sem amnésia – Fenómeno “rigidez torácica” l Mais comum com doses elevadas em bólus l Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares

Morfina Opióide l Vantagens: l – Analgesia – Menos dispendioso que o Fentanil. l Desvantagens: – Sem amnésia ou ansiólise – Libertador da Histamina – pieira, hipotensão – Início mais tardio que os outros opióides.

Ketamina Anestésico dissociativo l Vantagens: l – Permite analgesia e amnésia – Preserva os reflexos protectores de via aérea – Causa broncodilatação

Ketamina l Desvantagens: – Aumenta a pressão intracraniana – Laringospasmo – Resposta hipersecretora – Pais perturbados por “olhar branco” – Fenómeno emergente de agitação.

Ketamine l Contra-indicações relativas: – Traumatismo crânio-encefálico – Anomalias das vias aéreas – Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada – Glaucoma, lesão aguda do globo ocular – Psicose – Doença tiróidea

Pre-sedação História l l l l Saúde em geral Factores de Risco para a Sedação Hábitos medicamentosos actuais Alergias Reacções anestésicas prévias Doente / História familiar Porquê é que a sedação é necessária? Medicação a usar

Estado Físico – ASA Classe I: Doente saudável Classe II: Doença sistémica Classe III: Doença sistémica grave Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida Classe V: Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia

Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.

Pre-sedação Exame Objectivo l Exame neurológico l Exame das vias aéreas l Estado respiratório l Exame Cardiovascular

Responsabilidade do pessoal médico l Avaliação l Monitorização l Conhecimento da medicação l Antecipação dos efeitos laterais da medicação l Reanimação

Monitorização - Considerações Gerais l l l Frequências cardíaca e respiratória Tensão arterial Oximetria de pulso contínua ECG Perfusão Avaliação neurológica: – Estado de consciência – Respostas pupilares

Alta após sedação para um procedimento “minor” l l l Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço Resposta verbal adequada à idade Reflexos protectores da via área intactos Estabilidade hemodinâmica Ventilação espontânea/ oxigenação adequada O doente retorna ao nível de função prévio à sedação

Bloqueio Neuromuscular Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.

Bloqueio Neuromuscular NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia l Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular l

Monitorização – Relaxantes musculares l Progressão do relaxamento: – Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos dedos e olhos – Músculos cervicais, dos membros e tronco – Músculos respiratórios l Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar.

Monitorização Relaxantes musculares Estimuladores nervosos: Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo Monitorização sequencial de 4: 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores Fadiga Ausência de resposta muscular

Monitorização Relaxantes musculares Monitorização clínica: Força inspiratória negativa Flexão dos músculos cervicais Lactentes: Preensão palmar Alteração da mímica facial Flexão da articulação da anca

Relaxantes musculares l l Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida Relaxantes musculares despolarizantes – Estimulam os terminais nervosos motores l Relaxantes musculares não despolarizantes – Competem com o receptor na placa muscular l Todos causam paralisia diafragmática

Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes l l l Mimetizam o efeito da acetilcolina Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular Previnem a repolarização da membrana muscular Inicio de acção rápido A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica

Succinilcolina – Efeitos laterais Bradicardia grave l Hipercaliémia l Aumento da pressão intracraniana e ocular l Reacções de hipersensibilidade l Dores musculares l Hipertermia maligna l Rabdomiólise l

Succinilcolina l Contra-indicações – Doentes com paraplegia – Após AVC ou queimaduras – Distrofias musculares, miotonias – Doentes com história familiar de hipertermia maligna

Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantes Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motora l A maioria têm um componente esteróide l

Pancurónio Não despolarizante l Provoca taquicardia e hipertensão devido ao bloqueio colinérgico muscarínico l Eliminação renal l

Vecurónio Não despolarizante l Sem efeitos cardiovasculares l Mais dispendioso que o pancurónio l Eliminação hepática l

Atracúrio e Cisatracúrio Não despolarizante l Curta duração de acção l – melhores resultados com perfusões contínuas l Eliminação Hofmann – fármaco de eleição na falência hepatorrenal

Resumo O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança.

Resumo O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência.

Resumo Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.