O papel da liderana na implementao de prticas

O papel da liderança na implementação de práticas seguras Dr Augusto Neno Diretor técnico e coordenador do Núcleo de Segurança do Paciente da Casa de Saúde São José - ACSC

Processos e certificações

q MANUAL DO DIRETOR TÉCNICO (CREMERJ 2008) O Diretor Técnico é um médico contratado pela direção geral da instituição, e por ela remunerado, para assessorá-la em assuntos técnicos. Ele é o principal responsável pelo exercício ético da Medicina no estabelecimento médico/instituição, não somente perante o Conselho, como também perante a Lei. O Diretor Técnico tem como incumbência, além de assegurar condições adequadas de trabalho e os meios imprescindíveis a uma boa prática médica, supervisionar e coordenar todos os serviços técnicos desenvolvidos no estabelecimento de saúde, além de observar o cumprimento das normas em vigor, devendo, ainda, assegurar o funcionamento pleno e autônomo das Comissões de Ética Médica da instituição.

q MANUAL DO DIRETOR TÉCNICO O Diretor Técnico é um médico contratado pela direção geral da instituição, e por ela remunerado, para assessorá-la em assuntos técnicos. Ele é o principal responsável pelo exercício ético da Medicina no estabelecimento médico/instituição, não somente perante o Conselho, como também perante a Lei. O Diretor Técnico tem como incumbência, além de assegurar condições adequadas de trabalho e os meios imprescindíveis a uma boa prática médica, supervisionar e coordenar todos os serviços técnicos desenvolvidos no estabelecimento de saúde, além de observar o cumprimento das normas em vigor, devendo, ainda, assegurar o funcionamento pleno e autônomo das Comissões de Ética Médica da instituição.

q COMISSÕES OBRIGATÓRIAS COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA RESOLUÇÃO CFM Nº 1. 657, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2002 Estabelece normas de organização, funcionamento e eleição, competências das Comissões de Ética Médica dos estabelecimentos de saúde, e dá outras providências. Revoga-se a Resolução CFM nº 1. 215/85. COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 83, DE 11 DE JANEIRO DE 1995 Obriga a criação de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar em todos os estabelecimentos hospitalares. COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITO RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 40, DE 07 DE FEVEREIRO DE 1992 Dispõe sobre a Comissão de Revisão de Óbito em estabelecimentos hospitalares COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RESOLUÇÃO CFM Nº 1. 638, DE 10 DE JULHO DE 2002 Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. COMISSÃO REVISORA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 115, DE 13 DE AGOSTO DE 1997 Institui em toda Unidade Assistencial de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, que efetue internações psiquiátricas, a Comissão Revisora de Internação Psiquiátrica, cuja composição deverá receber Certificado de Registro do CREMERJ.

q OUTRAS COMISSÕES Comissão de Bioética Comitê de Ética Em Pesquisa Comissão de Perfuro Cortantes Comissão de Farmácia E Terapêutica Comitê Transfusional Comissão de Quedas GELP Comissão de Nutri/Dietética Comissão de Incidentes Comissão de Gerenciamento de Residuos Comissão de Padronização Comissão de Proteção Radiológica Núcleo de Segurança do Paciente

q Governança – Qmentum ( Accreditation Canada ) A função da Governança é o conjunto de processos, costumes, políticas e regulamentações que impactam na forma como uma instituição de assistência `a saúde é dirigida, administrada ou controlada. 1. Desenvolvimento da missão, visão e valores padrão : criação de uma estrutura de Administração e Responsabilidade 2. Coleta e uso das informações padrão : utilização de informação e conhecimento para a tomada de decisão 3. Desenvolvimento da própria instituição padrão : desenvolvimento da estratégia da instituição 4. Criação de relacionamento com as partes envolvidas padrão : construção de relações positivas com as partes envolvidas 5. Demonstração de responsabilidade padrão : monitoramento do desempenho para ser uma instituição de alta performance

q Governança – Qmentum ( Accreditation Canada )

11 Hospitais próprios 4 OSS 7 Colégios, Escolas e Creches 2 Serviços de Assistência Social 1 Administração Corporativa

São Paulo • • Ambulatório Médico Especialidades Itapevi Centro de Referência do Idoso Hospital Amparo Maternal Hospital Santa Catarina OS Municipal Santa Catarina Colégio Santa Catarina Lar Madre Regina Administração Corporativa Rio de Janeiro • • • Casa de Saúde São José Hospital de Clínicas N. S. da Conceição Hospital Santa Teresa Hospital São José Colégio e Creche Santa Catarina Creche São José do Itamarati Espírito Santo • Hospital Estadual Central • Hospital Madre Regina Protmann • Escola Santa Catarina

Santa Catarina Minas Gerais • Hospital Nossa Senhora da Conceição • Hospital Santa Isabel • Hospital São José e Maternidade Chiquinha Galotti • Colégio Santa Catarina • Creche Monteiro Lobato • Obra Social Santa Catarina Mato Grosso Goiás • Colégio Santa Catarina • Hospital São Luiz

Nossos Números 28 mil m 2 de área ocupada 1. 567 colaboradores diretos 205 leitos instalados, desses: Média de 600 profissionais terceirizados - 30 leitos de UTI Geral Adulto - 10 leitos de UTI Neonatal - 11 leitos de UCO - 21 leitos USI 3. 857 médicos cadastrados (autônomos), 86 (PJ) e 22 (CLT) 19. 506 atendimentos no Pronto Atendimento 18. 722 internações/ano 22. 360 cirurgias/ano 2. 832 partos/ano 476. 147 exames/ano

q Estrutura Antiga Sistema de Notificação Indicadores POPs e Protocolos Time de Liderança Projeto Salus Vitae Comissões Bundles Projeto Parto Adequado Acreditações Fármacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância

q Legislação A implantação do Núcleo de Segurança nas organizações de saúde tornou-se obrigatória com a publicação da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) número 36, do Ministério da Saúde, em 2013. Porém, constituir um núcleo focado na promoção de uma assistência segura e também na orientação aos pacientes, familiares e acompanhantes de pessoas internadas é um grande desafio.

q Legislação Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e nomear a sua composição, conferindo aos membros autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. § 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes para o desempenho das atribuições do NSP.

q Legislação Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a direção do serviço de saúde deve disponibilizar: I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais; II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas instâncias deliberativas do serviço de saúde.

q Legislação Art. 6º O NSP deve adotar os seguintes princípios e diretrizes: I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde; II - A disseminação sistemática da cultura de segurança; III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco; IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

q Art. 7º Compete ao NSP I - promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde; II - desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde; III - promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas; IV - elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde; V - acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde; VI - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores; VII - estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde; VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde; IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde; X - compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde; XI - notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde; XII - manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos; XIII - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.

q Art. 7º Compete ao NSP I II IV V VI VIII IX X XI XIII Competências do NSP - Evidências na CSSJ Mapeamento dos processos e levantamento dos riscos e perigos de cada etapa do processo. Desenvolvimento do Mapa de Risco identificando as práticas de controle para minimização do risco e planos de contingência para as ocorrências. Além disso, utilização de análise de causa e efeito para identificar e tratar os riscos. Nomeação de um núcleo multidisciplinar com representantes efetivos da Farmaco, tecno e hemovigilância, qualidade, enfermagem e médico. Esse núcleo fara a integração com os demais processos para desenvolvimento e monitoramento de todas as ações do PSP Utilização de sistema de notificação (Sisqualidade) e tratamento das não conformidades identificadas no processo. Comissão de análise de incidentes Atualização do PSP periodicamente (última revisão em jan/17) Discussão e validação dos mapeamentos dos processos feito de forma individual com cada gestor de unidade Projeto Piloto Experiência do Paciente Todos os protocolos de segurança estão descritos e implantados na instituição. Os indicadores são monitorados pelas áreas / Grupos de Estudos/ Comissões Aplicação de práticas de controle para as etapas do processo que apresentam risco alto / muito alto, evidenciadas no mapeamento de risco do processo Treinamentos sobre ferramentas da qualidade e fluxo de notificação Aplicação de Auditorias dos processos e auditorias clínicas Reuniões mensais com a diretoria e gerência para apresentação e discussão dos Incidentes ocorridos. Sistema de notificação (Sisqualidade), onde o colaborador de forma confidencial identifica os riscos e incidentes que ocorreram durante a execução de suas atividades A Gestão de Qualidade recebe em seu sistema de notificação (Sisqualidade) e encaminha para o NOTIVISA Banco de dados com todas as notificações realizadas e monitoramento através de indicadores da não detecção de incidentes, além das análises no caso de incidentes detectados Gerente de risco da instituição recebe todos os alertas sanitários e dispara as áreas interessadas

q Reestruturação Direção Médica Gestão da Qualidade Farmácia Clínica Coordenação Cirurgia Nutrição Clínica Coordenação Clinica Coordenação Terapias Intensivas SAM P A UCO UTI Adulto UI’s USI Clinica USI PO UTI Neonatal Serviços de Apoio (SADT) SCIH SAME Odontologia Psicologia Fonoaudiologia Fisioterapia

q Estrutura Atual ROPs Comissão de incidentes Comissão de Perfuro Cortantes Comitê Transfusional SESMT Gerenciamento de Risco Comissão de Óbito Gestão da Qualidade Núcleo de Segurança do Paciente Comissão de Prontuário Engenharia Clínica Advisory Board Comissão de Quedas Comissão de Nutri/Dietética CCIH Protocolos Projetos PE Salus Vitae GELP Comissão de Farmácia e Terapêutica

q Atribuições - Coordenador q Representar o Hospital junto à Vigilância Sanitária; q Coordenar a elaboração e implantação do Protocolos Médicos; q Responder pelos registros (convocações, pautas, atas, relatórios, indicadores, análises, divulgação); q Coordenar a elaboração do Plano de Segurança e garantir seu cumprimento; q Implantar o conceito de equipe multidisciplinar e o modelo de atuação; q Definir e implantar o levantamento sistemático de indicadores; q Garantir a análise e a avaliação dos resultados e a divulgação dos mesmos; q Fazer a interação do NSP com a Direção do Hospital; q Garantir a implantação dos Protocolos de Segurança; q Garantir o cumprimento dos demais processos, conforme suas descrições.

q Atribuições - Componentes q q q q q Elaborar os Procedimentos Operacionais padrão (POPs); Garantir a sua aplicação; Colaborar na elaboração do Plano de Segurança do Paciente; Garantir a divulgação dos informativos junto ao Corpo Clínico; Garantir a manutenção da saúde e gerenciamentos dos riscos aos profissionais; Garantir o treinamento prévio aos funcionários; Garantir, em conjunto com o RH, a implantação do programa de Educação Continuada; Definir, em conjunto com o coordenador, a implantação de indicadores; Analisar, em conjunto com o coordenador, e divulgar os resultados indicadores; Participar e contribuir para a interação da equipe multidisciplinar.

q Desafios q Fragmentação do trabalho de diferentes instâncias da Qualidade; q Ênfase regulatória do papel dos NSPs em relação à notificação de incidentes; q Sobrecarga dos profissionais que trabalham nas instâncias relacionadas à Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente; q Na grande maioria dos hospitais essas instâncias não ocupam um lugar estratégico e com interlocução garantida com a alta Direção.

q Desafios q Rotatividade significativa da força de trabalho; q Modelo do cuidado ainda não centrado no paciente; q Desconhecimento parcial das evidências científicas que sustentam a implementação dessas práticas seguras; q Deficiências nos aspectos de estrutura (Donabedian) em grande parte dos hospitais; q Definição insuficiente de prioridades no tocante à Segurança do Paciente.

q Fase Inicial q Nomear dos novos representantes do NSP; q Elaborar o Regimento do Núcleo de Segurança do Paciente; q Divulgar para a instituição da responsabilidade dos representantes; q Revisar o Plano de Segurança do Paciente; q Planejar as atividades para alcançar no mínimo a conformidade com os protocolos do MS; q Estimular a notificação.

q Nomeação dos Membros q q q q q Coordenação - Direção Médica Equipe Gestão da Qualidade Equipe CCIH Coordenação Enfermagem Centro cirúrgico Coordenação Médica Centro Cirúrgico Supervisão Farmácia Clinica Supervisão de Farmácia Logística Rotina Médica do PA Gerencia Enfermagem Supervisão Engenharia Clinica Médico do Trabalho Engenheira de Segurança do Trabalho Supervisão Nutrição Clinica Médico do Suporte Nutricional Supervisão do SAME Coordenação Médica da Hemoterapia Gerente de Hotelaria Enfermeira T&D Supervisora de Ti Coordenador do Laboratório

q Plano de Segurança do Paciente Art. 8º da RDC 36 Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; Segurança cirúrgica; Promoção do ambiente seguro; Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral; Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes; Segurança no uso de equipamentos e materiais; Higiene das mãos; Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde; Ação ISIA / Projeto farmácia clínica / CFT / ROP / Projeto cirurgia segura SESMT Comitê Nutricional Responsável Apresentação Farmácia Clínica 16/05/2016 Farmácia Logística 05/12/2016 Grupo de Trabalho/ Equipe 16/05/2016 Centro Cirúrgico 16/05/2016 Medicina do Trabalho e Engenharia do Trabalho 30/05/2016 SND e Suporte Médico 30/05/2016 Nutricional MS / ANVISA / ROP Comitê transfusional 13/06/2016 ROP Engenharia Clínica 13/06/2016 ROP/ CCIH SCIH 27/06/2016 CCIH / Salus Vitae SCIH 27/06/2016

Art. 8º da RDC 36 Ação Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma sistemática; Gestão de Risco Integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde; Prevenção de quedas dos pacientes; Prevenção de úlceras por pressão; Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde; Identificação do paciente; Manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for realizado; Responsável Comissão de Incidentes Comissão de prontuário Comissão de óbito Comissão de resíduos sólidos de saúde Comissão de PC Apresentação 17/10/2016 29/08/2016 Gestão de Risco Qualidade 12/12/2016 ROP Comissão de queda GELP 25/07/2016 ROP Qualidade 12/12/2016 ANVISA Equipe Centro Cirúrgico / Farmácia Logística 31/10/2016 Advisory Board - Fluxo de alta Hotelaria do paciente / ROP Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada. Advisory Board - Elevando a Enfermagem experiencia do paciente / ROP Jejum e glicemia – Suporte IAM / ICC / Sepse / AVEI Implementação de protocolos /PNM comunitária /Jejum e Médico Nutricional e SND estabelecidos pelo Ministério da Saúde; glicemia/Analgesia/ TEV Qualidade 19/12/2016 05/12/2016 26/09/2016 03/10/2016 30/05/2016 07/11/2016

q Próximos Passos q Realizar o monitoramento das metas de segurança do paciente; q Elaborar Indicadores com metas; q Criar mecanismos de capilarização das preocupações com a melhoria e com a segurança dos pacientes; q Investigar os eventos adversos e óbitos no prazo adequado; q Notificar ao SNVS os EAs decorrentes da prestação do serviço de saúde; q Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias. q Utilizar a gestão do risco para o desenvolvimento das atividades de segurança do paciente; q Acompanhamento do Plano de Segurança do Paciente; q Acompanhar as ações vinculadas ao PSP; q Apoiar a construção de uma cultura de segurança.

A MAGNITUDE DO PROBLEMA NA ACSC q 109. 590 pacientes estiveram internados nas casas da ACSC em 2014; q Aproximadamente 10. 960 pacientes sofreram evento adverso; q Gasto aproximado com eventos adversos em 2013 foi R$ 3 a 5 milhões; q Dias a mais de internação 23. 500; q Não inclui custo de pessoal, imagem, oportunidade ou de possíveis processos judiciais. 35

QUALIDADE ASSISTENCIAL: EXCELÊNCIA RECONHECIDA Todos os certificados recebidos representam o reconhecimento da CSSJ como hospital que garante a melhoria contínua dos serviços prestados ao paciente: atendimento eficaz, seguro e humanizado. 2018 1ª Recertificação Qmentum 2015 Qmentum – Diamante 1ª Recert. Hemodinâmica 2013 Cert. Hemodinâmica 2ª Recertificação ONA 2011 Acreditação Canadense 2010 1ª Recertificação ONA 2004 / 2006 / 2007 ONA Nível 1, 2 e 3

A trilogia de Juran (Joseph Juran) Melhoria da qualidade: • Reconheça as necessidades de melhoria. • Transforme as oportunidades de melhoria numa tarefa de todos os trabalhadores. • Crie um conselho de qualidade, selecione projetos de melhoria e as equipas de projeto e de facilitadores. • Promova a formação em qualidade. • Avalie a progressão dos projetos. • Premie as equipes vencedoras. • Faça a publicidade dos resultados. • Reveja os sistemas de recompensa para aumentar o nível de melhorias. O essencial de sua obra é que ele é • Inclua os objetivos de melhoria nos planos de negócio da empresa. considerado o primeiro que Planejamento da qualidade: • Identifique os consumidores. • Determine as suas necessidades. • Crie características de produto que satisfaçam essas necessidades. • Crie os processos capazes de satisfazer essas características. • Transfira a liderança desses processos para o nível operacional. Controle da qualidade: • Avalie o nível de desempenho atual. • Compare-o com os objetivos fixados. • Tome medidas para reduzir a diferença entre o desempenho atual e o previsto. aplicou a qualidade à estratégia empresarial, em vez de ligá-la meramente à estatística ou aos métodos de controle total da qualidade. (Juran Institute – 1979)

A ESTRUTURA DO SALUS VITAE Liderança de alto impacto Ciência da Melhoria na prática Resultados do cuidado PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE 38

Liderança de Alto Impacto (IHI) - Centralidade na pessoa – ser consciente nas palavras e ações - Engajamento da linha de frente – ser uma presença regular e autentica na linha de frente e um defensor visível da melhoria - Foco incansável – manter-se na direção da visão e da estratégia da organização - Transparência – sobre os resultados, objetivos, avanços e falhas - Ausência de fronteiras – praticar o pensamento sistêmico e a colaboração entre os diversos setores

PROGRAMA CORPORATIVO DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE Melhoria ocorre quando aprendemos a combinar de forma criativa do conhecimento específico com a ciência da melhoria para desenvolver ideais efetivas de mudança. 40

CIÊNCIA DA MELHORIA Seleção do problema : Infecção em unidades de terapia intensiva 1. Objetivo: reduzir em 50% PAV, ITU-SVD e IPCS-CVC EM 13 UTIS adulto em 18 meses. 41

CIÊNCIA DA MELHORIA Colaborativa de IRAS - GERAL 54% 800 infecções evitadas 42

SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS CSSJ 43

SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS Redução de 51% 44

SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS Redução de 43% 45

SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS Redução de 63% 46

Projeto: Todos contra TEV / Casa de Saúde São José

Problema: q Foi observado que o algoritmo de avaliação de risco era preenchido na maioria das vezes nos pacientes que fizeram procedimento cirúrgico ou que internaram em uma unidade de terapia intensiva, em detrimento aos pacientes clínicos; q A profilaxia na maioria das vezes era prescrita, mas não era fundamentada em uma avaliação prévia conforme protocolo institucional; q Havia aumento nos gastos com prescrições de profilaxia medicamentosas ou mecânicas indevidas; q Havia aumento do número de notificações relacionadas aos casos de TEV adquiridas durante o período de internação.

Objetivo Principal do Projeto: Aumentar a adesão ao protocolo de tromboembolismo venoso de 21, 93% para 85% nas primeiras 24 h dos pacientes admitidos na Unidade de Internação Nossa Senhora 8º andar até março de 2018.

Lista de Objetivos e Indicadores Objetivos Indicador Aumentar o percentual de adesão ao protocolo de TEV Aumentar o percentual de preenchimento adequado da avaliação de risco para TEV nas primeiras 24 h de internação. Aumentar o percentual de prescrição de profilaxia adequada nas primeiras 24 h de internação. Aumentar o percentual de pacientes beneficiados com a avaliação de risco de TEV que não estão no escopo do projeto. Reduzir o custo relacionado a utilização de anticoagulantes. R Intervalo entre os eventos de TEV Aumentar os dias entre TEV Tipo R P P E Custo total relacionado a utilização de anticoagulantes * Resultado (R), Processo (P), Equilíbrio (E) E

Quinzena Nº de adesão 10 4 11 1 12 4 13 6 14 0 15 2 16 8 17 4 18 5 19 10 20 11 21 3 22 10 23 7 24 4 25 5 26 3 27 7 28 7 29 0 30 11 31 7 32 10 Pacientes elegíveis 13 20 18 20 11 10 18 20 20 16 17 7 12 11 15 7 10 14 9 4 19 11 11 % de adesão 30, 77 5, 00 22, 22 30, 00 20, 00 44, 44 20, 00 25, 00 62, 50 64, 71 42, 86 83, 33 63, 64 26, 67 71, 43 30, 00 50, 00 77, 78 0, 00 57, 89 63, 64 90, 91 Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos acima da mediana de base e foi possível traçar nova mediana. Além disso, foi possível reajustar o objetivo principal do projeto (meta de 50% para 85%).

Data do TEV 13/03/2017 02/04/2017 17/04/2017 20/04/2017 11/05/2017 Intervalo entre dias 20 15 3 21 * Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já alcançamos 318 dias sem TEV, valor não observado anteriormente.

Quinzena 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Prescrição conforme 7 3 13 12 7 5 12 17 16 16 12 5 11 9 6 7 7 4 18 8 11 Pacientes elegíveis 13 20 18 20 11 10 18 20 20 16 17 7 12 11 15 7 10 14 9 4 19 11 11 % de adesão 53, 85 15, 00 72, 22 60, 00 63, 64 50, 00 66, 67 85, 00 80, 00 100, 00 70, 59 71, 43 91, 67 81, 82 40, 00 100, 00 60, 00 50, 00 77, 78 100, 00 94, 74 72, 73 100, 00 Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos acima da mediana de base e foi possível traçar nova mediana.

Quinzena 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Anticoagulante total 33 10 28 36 21 6 20 37 18 12 6 24 13 2 12 9 2 6 19 12 4 Custo total 467, 38 185, 07 751, 42 853, 4 345, 87 98, 82 332, 72 647, 57 298, 12 279, 99 296, 46 197, 64 98, 82 395, 28 215, 77 39, 73 207, 36 148, 23 35, 10 98, 82 312, 93 204, 43 72, 67 Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos abaixo da mediana de base e foi possível traçar nova mediana; além disso já observamos uma redução no custo de tratamento de 63, 55%.

Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos acima da mediana de base e foi possível traçar nova mediana. Todos pacientes transferidos para a Unidade foram beneficiados com a avaliação de risco.

Diagrama Direcionador

Plano de Implementação: q Revisão e alteração do protocolo de TEV para uma assistência padronizada q Apresentação do projeto em sessão clínica para levar a informação as equipes e a importância do tema; q Conscientização e mobilização de toda a equipe envolvida, promovendo uma assistência segura, minimizando as complicações por TEV através da identificação dos riscos do paciente e a adequada prescrição da tromboprofilaxia; q Inserção do algoritmo de TEV ao item de prescrição das profilaxias (medicamentosa, mecânica e deambulação); q Inclusão da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição do paciente; q Obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição aplicando as regras de exceção; q Elaboração de uma apresentação para feedback com a equipe multiprofissional e treinamento; q Divulgação das mudanças na prescrição para a equipe multiprofissional e treinamento; q Testes do preenchimento do algoritmo com os médicos do SAM; q Testes do preenchimento do algoritmo com os médicos do pronto atendimento; q Testes da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição aplicando as regras de exceção; q Implementação da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição aplicando as regras de exceção; q Pop up na prescrição sinalizando ausência da avaliação de risco de TEV; q Auditoria do algoritmo (avaliado se o médico realizou a estratificação de risco corretamente); q Expansão da análise do período de avaliação da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV nas primeiras 24 h; q Durante a validação da prescrição, o farmacêutico verifica a presença de profilaxia prescrita adequadamente e quando necessário fará intervenção; q Informes mensais na unidade.

Mudanças Realizadas: q. Incluído uma obrigatoriedade no documento 851 AVALIAÇÃO TEV CLÍNICO / CIRÚRGICO para todo setor 95 UNID INT NOSSA SENHORA 8 vinculado ao Objeto PRESCRIÇÃO MÉDICA; q. Sempre que o atendimento for gerado dentro do 8º andar, o médico terá que preencher a avaliação de risco para TEV antes de prescrever; q. Caso o médico esqueça de avaliar o risco para TEV, o sistema dará um alerta indicando que ele só poderá dar continuidade após o TEV preenchido; q. Ao criar uma prescrição médica contendo algum dos itens de exclusão, o sistema não irá solicitar o preenchimento do documento de avaliação de risco; q. Estabelecido a regra de que após o retorno do documento TEV preenchido e assinado com sucesso o alerta não será mais obrigatório; q. Estabelecido regra de que uma vez preenchido o documento de avaliação de risco, não será necessário preencher novamente, estando no mesmo atendimento; q. O documento de avaliação de risco foi vinculado ao item de prescrição da profilaxia de TEV dos pacientes internados na UI Nossa Senhora 8º andar nas primeiras 24 h; q. Definido fluxo para sinalização ao grupo de Doppler positivo para TVP e Angio TC para embolia pulmonar.

Ciência da Melhoria na Prática Protocolos Gerenciados

Contexto • Perfil essencialmente cirúrgico, representando 85% do movimento institucional; • Crescente aumento da demanda e disponibilidade de procedimentos complexos; • Crescente aumento de despesas da internação que não são proporcionalmente repassados pelas operadoras de saúde. Problema Tempo de agendamento cirúrgico até a autorização do procedimento é extenso. Importância Reduzir descontentamento das equipes médicas e evasão de cirurgiões para outras instituições; Reduzir tempo de espera do paciente evitando possíveis complicações clínicas para os mesmos.

Objetivo Principal do Projeto: Reduzir o tempo de agendamento cirúrgico do procedimento de Colecistectomia com Colangiografia por Videolaparoscopia, de 342, 50 horas (14 dias) para 169, 50 horas (7 dias), até março de 2018.

Indicador de Resultado Principal Tempo total para autorização do procedimento

Indicador de Equilíbrio Dias entre solicitação de OPME extra Dias entre OPME extra Março 2016 a Abril 2018 dias entre 400 Até 18/04/2018 sem dispensação de OPME Extra há 433 dias 300 200 100 29 /0 3/ 20 16 12 /0 5/ 20 16 20 /0 5/ 20 16 27 /0 6/ 20 16 17 /0 7/ 20 16 29 /0 8/ 20 16 30 /0 9/ 20 16 21 /1 1/ 2 01 6 20 /0 1/ 2 01 7 09 /0 2/ 20 17 18 /0 4/ 20 18 0 data deslocada

CAMINHO DO PACIENTE

Resultado Caminho do paciente 2018

Proporção de Partos Vaginais em Relação ao Número Total de Partos 25% 20% 15% 16% 15% 12% 16% 11% 10% 6% 5% 0% Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Aug-18 22 partos vaginais /total 138 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18

Relatório Mensal

Gráfico da Escala de Evolução Data Esperada Valor Ago. 17 0, 5 Set-nov. 17 1 Dez. 17 -fev. 18 1, 5 Mar-abril. 18 2 A equipe não está formada e nenhuma atividade foi realizada mas existe a intenção em participar da iniciativa A equipe já está completa e trabalhando (os papeis de cada pessoa na equipe do projeto foi definida. A equipe já possui uma agenda de trabalho - reuniões agendadas e normas para funcionamento). Participou de uma SAP e rodou pelo menos 1 PDSA Objetivo de projeto declarado na Extranet. Ao menos 4 indicadores de adesão a cada item do bundle já estão sendo mensurados. O indicador “Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação hospitalar” já foi postado na Extranet com pelo menos 4 pontos, mas ainda não demonstra melhoria. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 01 ponto no gráfico. 2, 5 100% dos indicadores do projeto já têm dados postados na Extranet mas nenhuma melhoria pode ser notada. Pelo menos 30% das ideias de mudanças do pacote de mudanças já foram testadas (com pelo menos 1 ideia de mudança de cada conceito de mudança) com PDSA (pequena escala). O indicador “Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação hospitalar” já tem pelo menos 8 pontos. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 03 pontos no gráfico. 3 Pelo menos 50% das ideias de mudanças do pacote de mudanças já foram testadas (com pelo menos 3 ideias de mudanças de cada conceito de mudança) com PDSA (pequena escala). 30% das ideias testadas já devem ter sido implementadas. O indicador “Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação hospitalar” já tem pelo menos 10 pontos. Em quatro elementos do bundle já evidencia de tendência de melhoria. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 05 pontos no gráfico. Out. 18 -jan. 19 3, 5 Pelo menos 70% das ideias de mudanças do pacote de mudanças já foram testadas e implementadas. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” já existe evidencia de melhoria. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 08 pontos no gráfico. Fev. 19 4 O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” já existe evidencia de melhoria sustentável e o indicador R 1 conseguiu 80% da meta Fev. 19 4, 5 O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥ 5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” já existe evidencia de melhoria sustentável e o indicador R 1 conseguiu 90% da meta Fev. 19 5 Mai-jun. 18 Jul-set. 18 O indicador R 1 conseguiu 100% da meta

Nome do Projeto/Casa: Juntos contra Sepse / Casa de Saúde São José Objetivo de resultado: Reduzir a letalidade associada à sepse na unidade de pronto atendimento da Casa de Saúde São José em 30% (de 10, 84% para 7, 59%) em 18 meses (de setembro de 2017 a novembro de 2019). Condição atual do indicador de resultado: Letalidade por Sepse (Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação hospitalar) Porcentagem de pacientes que tiveram sepse e continuam vivos em até 30 dias

R 2 -Porcentagem de pacientes que tiveram sepse e continuam vivos em até 30 dias ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não há Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar a porcentagem de pacientes que tiveram sepse e continuam vivos em até 30 dias de 80% para 100% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar em 20% (de 80 para 100%). Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Conseguimos identificar precocemente e melhorar a adesão ao bundle da primeira hora, contribuindo para a redução da mortalidade por Sepse. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 1 -Porcentagem de pacientes classificados com a ferramenta de NEWS ou MEOWS ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não há Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes classificados com a ferramenta NEWS OU MEOWS de 87% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 87% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Passamos a controlar melhor o número de fichas com a aplicação do NEWS/MEOWS. Fortalecemos os treinamentos. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico PDSA de auditoria dos formulários de NEWS/MEOWS.

P 2 -Porcentagem de pacientes classificados como médio ou alto risco em que existe suspeita de infecção com adesão ao bundle de 1 hora ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não há Se sim, qual (is) a(s) regra (s)? Instável ou estável? Estável. Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes classificados como médio ou alto risco em que existe suspeita de infecção com adesão ao bundle de 1 hora de 54% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar o percentual de 54 para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Apresentamos melhora nos resultados se comparado ao mês anterior, uma vez que, aumentou o número de casos suspeitos e reduziu o número casos que não tiveram adesão. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do protocolo.

P 2 a-Porcentagem de pacientes com duas hemoculturas coletadas simultaneamente em sítios diferentes antes do início do antimicrobiano ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não há Se sim, qual (is) a(s) regra (s)? Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes com duas hemoculturas coletadas simultaneamente de 87% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar o percentual de 87 para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 2 b-Porcentagem de pacientes com lactato coletado e que tiveram resultado conhecido pela equipe ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Se sim, qual (is) a(s) regra (s)? Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes com lactato coletado com ciência da equipe de 56% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 56% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta, porém, ainda tivemos 1 caso onde o resultado do lactato não foi registrado. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 2 c-Porcentagem de pacientes que receberam antimicrobiano ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não se aplica. Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual dos pacientes de receberam o antimicrobiano em até 1 hora de 81% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 81% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Dois pacientes não tiveram o antibiótico administrado dentro da primeira hora. 01 caso devido a dificuldade de acesso venoso e 01 caso não teve a prescrição médica dentro da primeira hora. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e fortalecimento das ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 2 d-Porcentagem de pacientes com medição precisa do débito urinário ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X) Regra: Não há Não se aplica. Instável ou estável? Estável. Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes com medição precisa do débito urinário de 73% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 73% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 2 e-Porcentagem de pacientes que receberam terapia de O 2 ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não há Não se aplica. Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes que receberam terapia de O 2 de 93% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 93% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 2 f-Porcentagem de pacientes que receberam pelo menos 500 ml de cristaloides IV ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não se aplica. Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes que receberam cristaloide de 75% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 75% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e manter as ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

P 3 -Porcentagem de pacientes que receberam antimicrobiano em conformidade com o protocolo do hospital ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Não se aplica. Instável ou estável? Estável Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o percentual de pacientes que receberam antimicrobiano em conformidade com o protocolo do hospital de 81% para 95% no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Aumentar de 81% para 95%. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Dois pacientes não receberam antimicrobiano em conformidade com o protocolo. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e fortalecimento das ações voltadas para a aplicação correta do bundle.

L 1 -Número de visitas realizadas pela liderança com a linha de frente ANÁLISE DO GRÁFICO Causas especiais: Sim ( ) Não ( X ) Regra: Se sim, qual (is) a(s) regra (s)? Instável ou estável? Estável. Justificativa: Não se aplica. Objetivo de projeto: Aumentar o número de visitas realizadas pela liderança com a linha de frente no pronto atendimento até novembro de 2019. Meta: Não se aplica. Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor. Hipóteses para os resultados Percepção da direção quanto a importância das ações voltadas para o protocolo. Ações que a equipe vai tomar com base no resultado do gráfico Divulgação dos resultados para a equipe multiprofissional e fortalecimento das ações voltadas para a aplicação correta do protocolo.

Mudanças Conceito de Mudança Descreva de forma sucinta a mudança 1. 1. Rastreio confiável dos pacientes com Sepse (NEWS ou MEOWS + Manchester) 1. 2 Garantir comunicação confiável entre as equipes que assistem os pacientes com sepse ou risco de sepse 1. 3 Garantir detecção e resgate oportuno dos pacientes com deterioração clínica por equipes competentes e treinadas. 2. 1 Garantir que seja realizado o Pacote Sepses em 1 hora. 2. 2 Controle do foco infeccioso. Mudança Inserir o score de NEWS / MEOWS no PA. 84 Situação Planejando testar (P), Em teste (E), Testada (T), Implementada (I) I Inserção das informações da Triagem dentro do boletim de admissão médica no PA. I Utilização do quadro de aprendizagem. E Huddles diários. I Registro das saídas do PA com diagnóstico de Sepse. I Identificação precoce. I Treinamento quanto ao bundle de 1 hora. I Coleta de hemocultura com duas amostras em sítios diferentes. I Está no DD? Sim Não

Mudanças Conceito de Mudança Descreva de forma sucinta a mudança Mudança 85 Situação Planejando testar (P), Em teste (E), Testada (T), Implementada (I) 2. 3 Melhorar a racionalização antimicrobiana. Padronização dos antibióticos. I 2. 4 Garantir escalonamento do cuidado para um nível superior para todos os pacientes com sepse. Capacitação de profissionais que serão referência e suporte para garantir que o cuidado seja continuado. I Criação de um folder de orientações sobre Sepse. P Estimular a interação das equipes com os pacientes/familiares. P Criação de um folder de orientações sobre Sepse. P Treinamentos in locco e divulgação em sessões clínicas. I 3. 1 Envolver pacientes e familiares no processo e plano de cuidado e promover comunicação transparente entre colaboradores e membros da família. 4. 1 Educação sobre a importância/fardo da doença e performance atual Está no DD? Sim Não

Mudanças Conceito de Mudança Descreva de forma sucinta a mudança Mudança 4. 2 Promover treinamento em Treinamentos in locco e divulgação conhecimento clínico (Sepse) e habilidades em sessões clínicas. na ciência da melhoria. 5. 1 Criar estrutura para aprendizagem Quadro organizacional de multidisciplinar. aprendizagem. 5. 2 Engajamento das lideranças e equipe clínica. 5. 3 Desenvolver família de indicadores que guiem a melhoria. 86 Situação Planejando testar (P), Em teste (E), Testada (T), Implementada (I) I E Através dos Huddles de segurança. I Report mensal para as lideranças. I Indicadores definidos pela colaborativa, que serão analisados e trabalhados de acordo com as necessidades. I Está no DD? Sim Não

Relatório Mensal Hospital: Casa de Saúde São José Musiq: 128, 33

Ciência da Melhoria na Prática Projeto Kit’s Cirúrgicos

Contexto • Dispensação de materiais e medicamentos é feita pela farmácia satélite do centro cirúrgico; • Solicitação de grande quantidade de materiais pouco tempo antes da cirurgia; • Muitos itens solicitados não são utilizados, porém são abertos e desperdiçados; • Grande número de inconsistências em contas cirúrgicas. Problema Alto percentual de devoluções e desperdício de materiais e medicamentos, acarretando retrabalho para a farmácia e enfermagem. Importância • Aumento da segurança no processo; • Diminuição de atrasos ocasionados pela liberação do material para a cirurgia; • Redução de custos.

Objetivo Principal do Projeto Reduzir o percentual de devolução de materiais e medicamentos nas cirurgias de CVL (colecistectomia videolaparoscópica), de 60% para 30%, até 31/03/2018.

Indicador de Resultado Principal Percentual de Devolução por Cirurgia

Indicador de Equilíbrio Custo Cirúrgico

Ciência da Melhoria na Prática Prontuário Legal

Contexto • Média de 900 internações mensais; • Número significativo de documentos de prontuários trocados; • Quando os prontuários chegam ao SAME, na maioria das vezes, o paciente já recebeu alta, impedindo qualquer tipo de solução após observação de algum erro. Problema A constatação de inúmeras trocas de documentos levou-nos a refletir sobre a possibilidade de possíveis falhas assistenciais e prejuízos financeiros. Importância • Maior Segurança para o Paciente; • Prevenção de danos judiciais por troca de documentos; • Redução de cobranças indevidas e consequente glosas; • Redução de risco de exposições midiáticas.

Objetivo Principal do Projeto Reduzir a taxa de impressos trocados em prontuários de pacientes internados na UINS 8º e 6º andar, em 70% (de 10 para 3), até março de 2018.

Indicador de Resultado Principal Taxa de Impressos Trocados

Indicador de Equilíbrio Percentual de Prontuários no Faturamento-48 h

Agenda do Diretor Técnico (implementação de práticas seguras) - Coordenação do NSP - Núcleo de Ensino e Desenvolvimento Científico (sessões clinicas, eventos científicos, atividades com acadêmicos e residentes) - Conselho Médico (Regimento Interno) - Contratos Médicos (SLAs de indicadores de assistenciais de qualidade) - DRE (indicadores assistenciais e financeiros = Unidade de Negócio) - Comissões (óbito, CCIH, eventos, gestão de riscos) - Caminho do Paciente (Parto, tempo PA, IRAS, Retorno cirúrgico, Sepse) - Acreditação - ROPs (Times – Liderança, Comunicação, Clínico) - Gerenciamento de protocolos (TEV, Dor Torácica, AVE, Sepse) - Validação POPs - Relatórios mensais dos Projetos (IRAS UCO, IRAS UTI, cirurgia segura) - “Sponsor” de projetos (Melhorias) - Farol / Anahp / PBSP (validação) - Farmacovigilância / hemovigilância / tecnovigilância - Projetos PE

Obrigado ! augusto. neno@cssj. com. br Tel : (21) 25387682 Cel : (21) 996742542