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O Pé na Poliomielite e na Mielomeningocele www. traumatologiaeortopedia. com. br

Poliomielite

Poliomielite Erradicação relativamente recente – final dos anos 80 ainda eram registrados casos de polio. A maioria dos pacientes que sobrevivem a fase aguda com seqüelas vai necessitar cuidados ortopédicos por um longo período Outras síndromes poliomielíticas causadas por vírus não cobertos por vacinação, além de doenças semelhantes – Guillain-Barré

Poliomielite Grande maioria (90%) – infecção inaparente. Forma minor – sintomas vagos: febre, dor de garganta cefaléia, dor abdominal vômitos e fadiga Forma major – meningite asséptica, que geralmente leva à forma paralítica.

Poliomielite Fase aguda: 5 a 10 dias após o contágio. Nessa fase ocorrem as paralisias Fase subaguda: varia de 3 a 18 meses. Nesse período ocorre a recuperação em diferentes graus das paralisias Fase residual: Não são mais esperadas regressões das paralisias.

Poliomielite O vírus causa lesão nos cornos anteriores na medula, em focos distintos Músculos que recebem inervação única são + vulneráveis (p. e. tibial anterior) Geralmente há deformidades nos quadris, joelhos e desigualdade nos Ms. Is. O tto deve ser feito de proximal para distal Deve-se levar em conta para o tratamento o prognóstico de marcha do paciente.

Poliomielite Deformidades do pé e tornozelo: Freqüentemente estão associadas a deformidades do quadril e joelho e a desigualdades dos Ms. Is. Pé equino, pé varo, pé valgo, pé cavo e pé calcâneo. www. traumatologiaeortopedia. com. br

Poliomielite Tratamento : Nas fases aguda e subaguda, o objetivo é prevenir as deformidades e estimular a recuperação das paralisias – fisio, uso de órteses. Na fase residual podem ser necessários procedimentos cirúrgicos para correção. Em deformidades graves, uso de tração esquelética e fixadores externos para correções progressivas pode ser necessário

Poliomielite EQUINO: Geralmente ocorre por desequilíbrio muscular O tratamento inicial deve visar estímulo aos dorsiflexores para manter a redutibilidade Alongamento do Aquiles + capsulotomia posterior

Poliomielite Transposições musculares: Resultados limitados. Jones – transpor o extensor longo do halux para o colo do 1 MTT – tentativa de melhora da dorsiflexão Não corrige a deformidade, portanto o pé já deve estar corrigido ou ser corrigido concomitantemente

Jones

Poliomielite Estabilização para evitar recidiva: Órtese - Bloqueio da flexão plantar em 90º no tornozelo com liberdade de dorsiflexão de 20º Lambrinudi – levantamento do pé por meio de retirada de cunha dorsal e distal – usado quando há fraqueza dos dorsiflexores Panartrodese – estabilizar o pé em posição neutra ou levemente valgo e um discreto eqüino Evitar artrodeses tibiotársicas isoladas

Poliomielite Na maioria dos pacientes encontramos deformidade estruturada sendo o equino irredutível Alongamento do Aquiles – o mais econômico possível. Uso de órteses no pós-operatório

Poliomielite Pacientes mais velhos com deformidades evidentes, os alongamentos tendinosos e capsulotomias podem diminuir as deformidades, permitindo artrodese com menor ressecção óssea www. traumatologiaeortopedia. com. br

Poliomielite VALGO Desequilíbrio entre os fibulares e os tibais anterior e posterior. Ortese: auxilia no controle da deformidade, postergando a cirurgia para um período mais adequado. Manter o tornozelo em 90º, cunha interna no calcanhar.

Poliomielite Cirúrgico: Pode-se transferir o fibular curto para o dorso do pé através da membrana interóssea para suprimir ação deformante. Resultado limitado. Artrodese tripla: correção mais efetiva e melhor estabilidade do pé. Grice (artrodese extraarticular subtalar)

Poliomielite VARO Assim como no valgo, osteotomias e transposições têm indicação restrita Quando o esqueleto é imaturo, pode-se usar medidas incruentas: gesso em cunha, suporte para evitar deformidades. Transferência do tibial posterior através da membrana interóssea para a região externa no pé

Poliomielite Esqueleto maduro: Artrodese tríplice – boa indicação para pés aductos e instáveis. Avaliar adução do antepé e torção tibial, para evitar deformidades após a correção.

Poliomielite CAVO: Geralmente associado ao equinismo (eqüinocavo) ou ao calcâneo (calcâneo-cavo) Deformidades redutíveis: desinserção dos flexores curtos associada a ressecção da fáscia plantar (Steindler)

Poliomielite Deformidades estruturadas: Pode-se usar o procedimento anterior como coadjuvante de cirurgias ósseas. Osteotomia do calcâneo (Dwyer), osteotomia em V do tarso (Japas), artrodeses, Jones Artrodese – deformidades maiores ou quando há necessidade maior de estabilidade

Poliomielite PÉ CALC NEO Ausência da função do tríceps sural. Desenvolve-se ainda um cavo pela tração dos flexores dos dedos, lumbricais e interósseos. Tratamento muito difícil

Poliomielite Pé imaturo: tentativa de medidas conservadoras No pé maduro: A artrodese dupla com retropulsão do pé, associada ou não à transposição muscular – melhor alternativa www. traumatologiaeortopedia. com. br

Poliomielite DEFORMIDADES DOS DEDOS Geralmente são tratadas de maneira similar a outras patologias. Ocorre frequentemente a queda do 1 MTT e a hiperextensão da MTTF associada a flexão da 1 IF. Transposição do extensor longo do hálux para o colo do 1 MTT + artrodese interfalângica.

Mielomeningocele

Mielomeningocele 50 a 60% das crianças com mielomeningocele apresentam ao nascimento algum grau de deformidade no pé No pé normal ao nascimento pode ocorrer deformidade dentro dos primeiros anos devido a desequilíbrios musculares (paralisias ou espasticidade)

Mielomeningocele A criança com mielomeningocele deve estar pronta para ficar em pé por volta dos 18 meses. Até essa idade todas as deformidades devem ter sido tratadas para que o apoio seja plantígrado, facilitando o uso de órteses e com a pele sem úlceras de pressão

Mielomeningocele Depende do nível da lesão Torácico: pé flácido, podendo adquirir deformidades estáticas – eqüino/equinovaro Lombar baixo: predomínio dos flexores dorsais – pé calcâneo.

Mielomeningocele Independente do nível da lesão, na mielomeningocele os pés terão características em comum: - Grande maioria sem sensibilidade - Úlceras de pressão ou pele com erosão - A cirurgia deve corrigir totalmente o desequilíbrio muscular e as deformidades

Mielomeningocele Idade para correção: Entre 6 e 8 meses, sendo que deve-se manter uso de órteses no pós-op por tempo indeterminado (até o final do crescimento)

Mielomeningocele EQÜINO Manipulação e gesso nos primeiros meses Tenotomia subcutânea do Aquiles seguida de bota gessada Associar capsulotomia posterior tibiotársica se difícil controle

Mielomeningocele Em crianças maiores com rigidez do tornozelo: osteotomia em cunha de base anterior da tíbia distal. www. traumatologiaeortopedia. com. br

Mielomeningocele EQUINOVARO É a deformidade dos pés mais comum ma mielomeningocele, por paralisia superior a L 4 Tratamento cirurgico Incisão de Cincinatti Isolamento do feixe vasculonervoso medialmente Secção e ressecção da fáscia plantar Capsulotomia subtalar e talonavicular Alongamento do tibial posterior ou secção por tenodectomia

Mielomeningocele Tenodectomia do Aquiles com capsulectomia posterior tibiotársica e talocalcânea com secção do ligamento fibulocalcâneo Alinhar o tálus e o navicular e fixar com fio de Kirschner, corrigindo a supinação e a adução do antepé. Passar outro fio de Kirschner de lateral para medial Após esses tempos, a deformidade deve estar totalmente corrigida Bota gessada. No 15º dia aplicar nova bota gessada, que será retirada juntamente com os fios na 6ª semana Colocada nova bota gessada ou órtese com carga imediata

Mielomeningocele CALC NEO Predomínio dos flexores dorsais tibial anterior e extensores dos artelhos sobre o tríceps sural Tratamento inicial: estiramento manual dos músculos pela flexão plantar + uso de órtese Pode-se fazer tenotomia do tibial anterior e dos extensores, associada à capsulotomia anterior tibiotársica

Mielomeningocele VALGO Mais comum na lesão lombar baixa, podendo aparecer também na espasticidade dos fibulares 2 componentes: Valgo do tornozelo: crescimento assimétrico da epífise tibial distal. Valgo subtalar

Mielomeningocele No primeiro caso, a fíbula se desenvolve menos por fraqueza do solear, favorecendo o desvio lateral do tálus, que pressionando a epífise tibial, favorece seu crescimento assimétrico Ao Rx: epífise distal tibial com forma triangular e linha epifisária fibular mais alta (1 cm)

Mielomeningocele Flexível: órtese moldada no arco longitudinal. Vigiar úlcera maleolar Valgismo acentuado: osteotomia de varização distal da tíbia – cunha de base medial para nivelar a art. tibiotársica. Realizar a osteotomia da fíbula 5 a 6 cm acima do maléolo lateral. Bota gessada por 6 semanas

Mielomeningocele CALCANEOVALGO Predomínio dos flexores dorsais sobre os plantares (L 5) + subluxação lateral do tálus Somente tratamento cirúrgico, não sendo controlada por órteses

Mielomeningocele É realizada osteotomia supramaleolar tibial tridimensional – cunha de base medial e posterior com correção através do desvio do fragmento distal em varo e recurvado. Fixação com grampos de Blount

Mielomeningocele CAVO Nível neurológico sacral – espasticidade da musculatura intrínseca Tratamento: cirúrgico Liberação da musculatura intrínseca inserida no calcâneo + fasciotomia plantar

Mielomeningocele Maior gravidade do cavo : Pacientes acima dos 10 -12 anos Boa mobilidade dos pés Osteotomia em V na região mediotársica, com o ápice do V centrado nos cuneiformes. Sempre associar ampla liberação plantar

Mielomeningocele TALOVERTICAL Tratamento sempre cirúrgico por volta dos 5 a 6 meses de idade Liberação capsulotendinosa ampla Tenodectomia dos extensores dos artelhos, tibial posterior, tibial anterior, fibulares e Aquiles. Redução + fixação da talonavicular e calcaneocuboidea – fio de Kirschner por 6 a 8 semanas seguidas de ortese. www. traumatologiaeortopedia. com. br