O manejo da asma nos pacientes que permanecem

O manejo da asma nos pacientes que permanecem sintomáticos Roberto Stirbulov F. C. M. da Santa Casa de São Paulo

Potencial conflito de interesse CFM nº 1. 59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 CREMESP : 38357 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria das seguintes empresas farmacêuticas : Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Novartis , Chiesi , Zambon, Eurofarma Sou funcionário de entidade governamental Médico da SMS- PMSP

MANEJO DA ASMA PROBLEMÁTICA

Asma Problemática Asma não tratada Asma de difícil tratamento Asma Refratária ao tratamento Aderência Comorbidades Endótipos Acesso Ambiente Tabagismo Medicamentos Asma Resistente Adaptado de Mc. Donald VM et al. , 2017

Manejo da asma problemática Asma não tratada difícil de tratar Refratária ao tratamento Sintomas ++ ++ ++ Prescrição adequada de ICS + + + Manejo da Asma Sub-ótimo Pode ser sub-ótimo Adequado Comorbidades Não manejada Manejada ICS + LABA Tratamento medicamentoso recomendado ICS + LABA Considerar 3 o medicamento controlador Terapia baseada em fenótipos e endótipos. Otimizar manejo e tratar Outras recomendações Checar adesão Checar acesso comorbidades Outros fatores ( tabagismo exposição ambiental, medicamentos) Otimizar manejo e tratar comorbidades Outros fatores ( tabagismo exposição ambiental, medicamentos) Adaptado de Mc. Donald VM et al. , 2017

Tratamento Farmacológico por Etapas Etapa 5 Etapa 4 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Opção de escolha Dose baixa de CI Outras opções Resgate Considerar dose baixa de CIs Inibidores de leucotrieno ou teofilinas* SABA conforme necessidade (SABA) GINA Report 2017 www. ginasthma. org Dose baixa CI/LABA* Dose mod/alta CI Dose baixa de CI +LTRA (ou+ teofilina*) Tratamento add-on: Dose Mod/alta CI/LABA Tiotrópio anti-Ig. E Dose alta CI baixa de + LTRA CO (ou`+ teofilina*) SABA conforme necessidade ou baixa dose CI/formoterol** © Global Initiative for Asthma

Manejo da asma não controlada na etapa 3 Outro corticosteroide Aumentar a dose de CI Mesmo dispositivo com outra dose Asma não controlada na etapa 3 Associar tiotrópio 3 mecanismos de ação Eventos adversos do CI Roberto Stirbulov, 2017

Curvas dose-resposta CI Powell H, Gibson PG. Med J Aust 2003; 178: 223– 5. Powell H, Gibson PG. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD 004109. Holt S, et al. BMJ 2001; 323: 253– 6.

Teofilina ou LTRA em pacientes com asma não controlada Episódios de descontrole da asma 489 pacientes com asma 74– 79% com CI FEV 1 78– 80% p = ns [n] • + Teofilina 300 mg • mg • + Montelucaste 10 + Placebo 24 semanas Teofilina Montelucaste Placebo Episódios de descontrole da asma ALA Asthma Clinical Research Centers. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 235– 242.

ASMA- ETAPA 4 CI TIOTRÓPIO LABA GINA Report 2017 www. ginasthma. org © Global Initiative for Asthma

Exacerbações Graves Exacerbação Severa (%) HR=0. 79; Redução do Risco de 21% (p=0. 03) 50 (prolongou em 56 dias o tempo 1ª exacerbação) 40 Placebo NNT: 15 30 Tiotrópio Respimat® 20 10 0 Patientes Placebo Tiotrópio Respimat® 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Time (dias) 225 250 275 300 325 454 453 435 430 412 409 388 401 379 389 367 378 356 363 319 339 303 331 290 319 282 308 272 298 339 353 332 348 Kerstjens et al. NEJM 2012; 367: 1198 -1207.

Tiotrópio na Asma: Análise combinada de subgrupo TEMPO ATÉ A PRIMEIRA EXACERBAÇÃO GRAVE DA ASMA POR CARACTERÍSTICAS DA LINHA BASAL INDEPENDENTES DO FENÓTIPO Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187: A 4217

Resultados por característica da demografia da linha basal Eventosa: Placebo Respimat®/ Tiotrópio Respimat® Taxa de risco b (95% IC) < 40 (n = 136) 23/16 0, 67 (0, 35, 1, 27) 40 - 60 (n = 494) 78/71 0, 81 (0, 58, 1, 11) > 60 (n = 277) 48/35 0, 82 (0, 53, 1, 27) Características da linha basal Faixa etária, anos (P = 0, 841) Tabagismo (P = 0, 423) Ex-fumantes > 2 - 10 maços por ano (n = 179) 32/26 0, 65 (0, 39, 1, 09) Nunca fumaram e ex-fumantes ≤ 2 maços por ano (n = 728) 117/96 0, 83 (0, 63, 1, 08) Gênero (P = 0, 493) Mulheres (n = 549) 93/78 0, 85 (0, 63, 1, 14) Homens (n = 358) 56/44 0, 71 (0, 48, 1, 05) Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187: A 4217 a Apenas a primeira ocorrência de um evento; b Tiotrópio Respimat® vs. Placebo Respimat®. Regressão de Cox ajustada por tratamento, centro (combinado), consulta, linha basal, consulta de tratamento e consulta da linha basal IC, intervalo de confiança Favorece Tiotrópio Respimat® Favorece Placebo Respimat®

Resultados por valor de IMC Características da linha basal Eventosa: Placebo Respimat®/ Tiotrópio Respimat® Taxa de risco b (95% IC) IMC (P = 0, 942) < 20 (n = 35) 6/4 0, 90 (0, 25, 3, 21) 20 -< 25 (n = 260) 39/33 0, 88 (0, 55, 1, 40) 25 -< 30 (n = 332) 53/42 0, 76 (0, 51, 1, 15) ≥ 30 (n = 280) 51/43 0, 73 (0, 48, 1, 09) Favorece Tiotrópio Respimat® Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187: A 4217 a Apenas a primeira ocorrência de um evento; b Tiotrópio Respimat® vs. Placebo Respimat®; Regressão de Cox ajustada por tratamento, centro (combinado), consulta, linha basal, consulta de tratamento e consulta da linha basal IMC, índice de massa corporal; IC, intervalo de confiança Favorece Placebo Respimat®

Resultados com uso de omalizumabe e corticóide Características da linha basal Eventosa: Placebo Respimat®/ Tiotrópio Respimat® Taxa de risco b (95% IC) Omalizumab na linha basal (P = 0, 032) Não (n = 870) Sim (n = 37) 133/119 0, 86 (0, 67, 1, 10) 16/3 0, 23 (0, 07, 0, 80) Número de cursos de esteroides sistêmicos no ano passado ( P = 0, 720) < 3 (n = 734) 97/84 0, 80 (0, 60, 1, 07) 3 - 5 (n = 128) 36/27 0, 86 (0, 52, 1, 41) > 5 (n = 45) 16/11 1, 15 (0, 53, 2, 49) Esteroides orais na linha basal ( P = 0, 262) Não (n = 862) Sim (n = 45) 136/115 0, 82 (0, 64, 1, 05) 13/7 0, 50 (0, 20, 1, 25) Favorece Tiotrópio Respimat® Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187: A 4217 a Apenas a primeira ocorrência de um evento; b Tiotrópio Respimat® vs. Placebo Respimat®. Regressão de Cox ajustada por tratamento, centro (combinado), consulta, linha basal, consulta de tratamento e consulta da linha basal IC, intervalo de confiança Favorece Placebo Respimat®

Resultados de acordo com estado alérgico Eventosa: Placebo Respimat®/ Tiotrópio Respimat® Ig. E (referência Harrison) (P = 0, 21 c) Características da linha basal Taxa de riscos b (95% IC) Ausente (n = 161) 37/12 0, 38 (0, 20, 0, 74) ≤ 430 μg/l (n = 352) 52/41 0, 75 (0, 50, 1, 12) > 430 μg/l (n = 394) 60/69 1, 05 (0, 75, 1, 49) Eosinófilo no sangue (referência Harrison) (P = 0, 748 c) Ausente (n = 25) ≤ 0, 6 × 10 9/l (n = 696) 6/2 0, 36 (0, 07, 1, 76) 104/85 0, 81 (0, 61, 1, 09) > 0, 6 × 10 9/l (n = 186) 39/35 0, 75 (0, 48, 1, 19) Julgamento clínico do estado alérgico (P = 0, 745 c) Não (n = 352) 40/33 0, 75 (0, 47, 1, 19) Sim (n = 555) 109/89 0, 82 (0, 62, 1, 08) Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187: A 4217 a Apenas a primeira ocorrência de um evento; b Tiotrópio Respimat® vs. Placebo Respimat®; c Interação de valores P calculados apenas entre categorias não ausentes IC, intervalo de confiança; Ig. E, imunoglobulina E Favorece Tiotrópio Respimat® Favorece Placebo Respimat®

Etapa 4 e Etapa 5 GINA 2017 Etapa 5 Etapa 4 Tratament o adicional ex: Opção de Dose Tiotrópio escolha mod/alta anti-Ig. E CI/LABA Outras opções Tiotrópio Dose alta CI + LTRA Dose baixa de CO (ou + teofilina) GINA Report 2017 www. ginasthma. org

Conclusões • Na vida real o controle da asma é inadequado e aderência é baixa. • Na asma problemática são importantes : identificação e manejo precoce das comorbidades , personalização do tratamento, identificação de fenótipos e endótipos. • O tiotrópio é a melhor opção para associar ao CI + LABA nos pacientes não controlados nas Etapas 4 e 5 da GINA. Roberto Stirbulov, 2017

Manejo da asma problemática OBRIGADO! stirbulov@uol. com. br

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