O making of das pesquisas cientficas Prof Dr

O making of das pesquisas científicas Prof. Dr. Antonio Carlos Palandri Chagas antonio. chagas@incor. usp. br

Evolução da Humanidade Mudança do Rumo da Humanidade Dificuldade de obter alimentação. Alta incidencia de Doenças, principalmente as Infecto-contagiosas Baixa Expectativa de Vida ~ 30 anos Evolução Tecnológica DOURADO, CHAGAS & CASELLA - 2010 Ciencia+Pesquisa e Tecnologia = Alimentação Farta, Resolução da maioria das doenças Infectocontagiosas Alta expectativa de Vida ~ 70 anos Aumento da Expectativa de Vida

TECNOLOGIA E CIÊNCIA A TECNOLOGIA iniciou-se com a produção de instrumentos de trabalho, ferramentas - que facilitaram a ação do homem sobre a natureza e a sua sobrevivência. PARA CONSEGUIR AVANÇO TECNOLÓGICO FOI PRECISO FAZER CIÊNCIA é procurar CONHECIMENTO.

CIÊNCIA A Ciência mudou o mundo em todos os setores. Energia nuclear Política, Medicina, Agricultura Transistor Microcircuitos, Computadores, Internet. DNA Medicina, Biotecnologia

RELAÇÃO TECNOLOGIA, CIÊNCIA e PESQUISA TECNOLOGIA INTERRELAÇÃO PESQUISA INTERRELAÇÃO CIÊNCIA BENEFÍCIO DA HUMANIDADE

PESQUISA Pesquisa é o INSTRUMENTO que a Ciência utiliza com a finalidade de contribuir para o desenvolvimento do Conhecimento. A Pesquisa Médica pode ser do tipo: - Clínica - Experimental

Pesquisa Experimental Animal É o conjunto de procedimentos sistemáticos em animais, baseados no raciocínio lógico, que tem por objetivo encontrar soluções para problemas propostos, mediante a utilização de métodos científicos que normalmente não são reprodutíveis em seres humanos. Dúvidas, problemas, questões de difícil solução Aplicação de uma Metodologia Científica adequada Obtenção de soluções, dados, parâmetros e respostas

Exemplo de Aplicação de Experimentação Animal: Desenvolvimento de. COM novos fármacos FASES DE PESQUISA CLÍNICA NOVOS FÁRMACOS Pré - clínica PRODUTO CULTURA QUIMICO BACT OU NA CÉLULAS CAMUND I HUMANO SADIO RATOS NATUREZA COELHOS CÃES MACACO II IV N NNN FARMACO- PACIENTE VIGLIL NCIA

Histórico da Experimentação Animal • Aristóteles (384 - 322 ac) início de dissecção em diferentes animais • Erasistratus (304 – 258 ac) experimentação com animais vivos • Época medieval proibição pelas autoridades eclesiásticas • França (1800): Reinício da Experimentação Animal com inauguração do primeiro Centro Experimental Biológico e Médico

Características desejáveis da Pesquisa Experimental • Pesquisa que não pode ser desenvolvida em pacientes • Proximidade com o modelo humano • Baixa variabilidade dos resultados • Uniformidade estatística • Reprodutibilidade dos resultados

Limitações da experimentação animal Efeitos nos animais nem sempre prediz acuradamente os efeitos nos seres humanos. Diferenças entre espécies. Ex: - chocolate pode ser venenoso para cães (mais especificamente, teobromina, um componente do chocolate); - cortisona e insulina são mortais para muitos animais Alguns sintomas são difíceis de descobrir em animais Ex: - pequenas dores

ANIMAIS UTILIZADOS EM PESQUISA EXPERIMENTAL

Camundongos • Origem : camundongo selvagem (Mus musculus) • Geneticistas - linhagens isogênicas e heterogênicas (Mus domesticus) • Peso macho 20 -40 g e fêmeas 18 -35 g • Longevidade 1 -4 anos Tamanho pequeno - fácil de manusear, porém o pequeno tamanho os tornam extremamente suscetíveis às alterações das condições ambientais (2 a 3ºC) Tempo de vida curto modelo útil para estudos relacionados com idade e toxicologia crônica Alterações genéticas favoráveis (Knock-out)

Utilização em laboratórios • Utilização experimental elucidação de processos fisiológicos e bioquímicos microbiologia avaliação da segurança e eficácia de produtos farmacêuticos Exemplos de algumas linhagens Balb/c Suscetíveis à pneumonia crônica Usados para produção de anticorpos monoclonais C 57 BL/6 Amplamente utilizados como linhagem padrão para manutenção de muitas mutações Suscetíveis à inoculação do bacilo da tuberculose DBA/2 Apresentam deficiência de vitamina K Resistentes à infecções de Plasmodium e Leishmania

Ratos • Origem : rato Norway marrom Rattus norvegicus • Primeira espécie de mamíferos a ser usada sistemicamente para propósitos científicos (França, 1856 - efeito da adrenalina em ratos albinos ) • Peso • Longevidade macho 300 -400 g e fêmeas 250 -300 g 4 anos • Dieta universal comida: 100 g/dia água: 80 a 110 m. L/dia Grande adaptabilidade modelo adequado para uma variedade de diferentes tipos de pesquisa

Utilização Experimental em: endocrinologia bioquímica farmacologia toxicologia fisiologia experimental → neurofisiologia → oncologia → imunogenética → parasitologia Exemplos de algumas linhagens • Wistar e Sprague-Dawley albino Animais de fácil manipulação • SHR Incidência alta de hipertensão (200 mm. Hg), sem lesões nos rins • Lewis albino Elevado nível de tiroxina, insulina e hormônio do crescimento Tornam-se obesos com dieta rica em gordura Desenvolvem miocardite

Hamster • Origem Sírio (Mesocricetus auratus) Chinês (Cricetulus griseus) Europeu (Cricetus cricetus) • Peso macho 85 -130 g e fêmeas 95 -150 g • Longevidade 3 anos Utilização experimental : Hamster Chinês - Alta incidência de Diabetes mellitus - Baixo nº cromossômico (22): estudos citológicos (genética, cultura de tecido e radiação) - É o modelo mais seguro para estudo dos efeitos carcinógenos químicos nos rins e nas bexigas - Tolerantes a lavagens pulmonares (estudo de inalação) - Teratologia (curto período de gestação)

Cães • Origem Canis familiares (Beagle, Corgi, Boxer, Labrador e cães de rua mongrel) • Condições especiais devem ser consideradas desnutrição, desidratação, ecto e endoparasitoses e doenças infecto-contagiosas Utilização experimental Grande semelhança aos seres humanos Técnicas e treinamento de transplantes e microcirurgias Modelos de Isquemia Miocárdica e Insuficiência Cardíaca

Occluder Demonstration of LAD occlusion model. Chagas ACP et al, 1992

Infarto Agudo do Miocárdio Coloração pelo Cloreto de Trifenil Tetrazólio Chagas ACP et al, 1992

Avaliação da Função Mitocondrial no Miocárdio Isquêmico Chagas ACP et al, FASEB J 2000

Coelhos • Origem: gênero Oryctolagus sp. (cuniculus, mais comumente). A variedade albina é de fácil criação, especialmente a raça New Zealand, que chega a ter 4 – 5 kg de peso Apresenta algumas dificuldades de manutenção em biotérios, sensível à manipulação e pouco resistente às infecções. Existem muitas raças, todas utilizadas em estudos farmacológicos e imunológicos. É um ótimo modelo experimental utilizado para estudos da aterosclerose.

Porcos e Macacos Porcos Ótimo para modelo de estudos com Válvulas Cardíacas, bem como em modelos de célulastronco. Segundo HUGHES em revisão publicada em 2003, para o avanço da terapia angiogênica seria necessário que os modelos experimentais adequados fossem testados para provar a eficiência e o potencial desta terapia antes da utilização em seres humanos.

Macacos Utilizados em modelos de aterosclerose, pois as lipoproteinas de chimpanzés, assim como de baboons e macacos Rhesus, favorecem o desenvollvimento desta patologia.

Porcentagem de animais cedidos a alunos de Pós-graduação – FMUSP 1998 12 231 – 39% 378 -1% 14 729 - 46% Camundongos Cobaias Hamsters Cães Ratos 2 224 -1% 186 – 1% 2 008 – 6% Coelhos

ÉTICA NA EXPERIMENTAÇÃO ANIMAL

ÉTICA NA EXPERIMENTAÇÃO ANIMAL • Animais são utilizados em pesquisas científicas pelo menos desde o século V a. C. • O uso intensivo de animais em experimentos científicos foi crescente a partir dos anos 1800. • Na década de 1950 aparecem estudos filosóficos apregoando a necessidade de regulamentar o uso de animais para fins científicos e didáticos. • No Brasil não existe lei específica que regulamente a pesquisa que utiliza modelos animais. A legislação existente sobre o tema são as Normas para a Prática Didático-científica da Vivissecção de Animais (Lei 6. 638 de 08/05/1979) e a Lei de Crimes Ambientais (Lei 9. 605, de 12/02/1998).

Três R’s da Experimentação Animal Russel & Burch - 1959 REPLACE - Substituição do uso de animais por métodos alternativos, tais como: testes in vitro, modelos matemáticos, cultura de células e/ou tecidos, simulação por computador, etc. REDUCE - Redução do número de pesquisas realizadas em modelos animais, redução do número de animais utilizados nas pesquisas e aumento na qualidade do tratamento estatístico. REFINE - Refinamento das técnicas utilizadas visando minorar a dor e o sofrimento dos animais, incluindo cuidados de analgesia e assepsia nos períodos pré, trans e pós-operatório.

Três R’s da Experimentação Animal Smith - 1978 Reformulou a definição dos 3 R's como sendo "todos os procedimentos que podem substituir completamente a necessidade de efetuar experiências com animais, reduzir o número de animais necessários, ou diminuir o sofrimento sentido pelos animais utilizados para o benefícios de humanos e outros animais

Critérios normativos mínimos para as pesquisas que utilizam animais • Definir objetivos legítimos para a pesquisa em animais • Impor limites à dor e ao sofrimento • Garantir tratamento humanitário • Fiscalizar instalações e procedimentos • Garantir a responsabilização pública

BEM-ESTAR ANIMAL n A experimentação ainda é inevitável, inevitável entretanto o número de animais utilizados deve ser o mínimo, mínimo sendo que estes devem ser mantidos sob condições ótimas Falta de conhecimento = Sofrimento animal

Sofrimento animal: Percepção da Dor Somente os seres humanos registram e SOLICITAM tratamento da dor A DOR em animais geralmente: Subdiagnosticada Subestimada Pistas a observar 1. Claudicação ou locomoção alterada; 2. Elevação do membro lesionado; 3. Estabelecimento de posturas anormais; 4. Expressão de sofrimento e angústia; 5. Olhar para o local doloroso; 6. Lamber, coçar o local dolorido.

Pontos a Ponderar • Ciência e Tecnologia dependem de Pesquisa para se desenvolverem e trazer benefícios para a Humanidade • Na Pesquisa Médica existe ainda hoje a necessidade de se utilizarem modelos experimentais animais. • A Experimentação Animal tem obrigatoriamente ser bem planejada e elaborada, com o mínimo possível de animais, levando-se sempre em conta o modelo animal ideal para o bom resultado da pesquisa. • Todos os preceitos de Ética, Conforto assim como os de Sacrifício do animal, têm de ser rigorosamente aplicados.

Curso INCOR para Jornalistas - Edição 2010 Medicina de Transição na Doença Cardiovascular Prof. Antonio Carlos Palandri Chagas Incor – FMUSP antonio. chagas@incor. usp. br

Importância Global das DCV Acidentes; 9% Outras doenças cronicas; 9% Doenças Cardiovasculares 30% Cancer +Doenças Resp. Cronicas + Diabetes; 22% Doenças comunicáveis, Condições maternais, perinatais e deficiências nutricionais ; 30% Fonte: Organização Mundial da Saúde, http: //www. who. int/cardiovascular_diseases/en/

Importância da DCV no Brasil Mortalidade proporcional acima de 30 anos - 2005 DCV (Nº=279304) Neoplasias (Nº=141709) D. Respiratorias (Nº=89610) C. Externas (Nº=69235) Total Mortes = 860 727 8% 10, 40% DCV 32, 40% 16, 50% Fonte: www. datasus. gov. br

Burden of Diseases Obs. : 1) 20 diseases account for 80% of deaths in the world. 2) CV diseases, cerebrovascular diseases and cancer account for about 70%. WHO, 2005 Roberts R. J of Cardiovasc Trans Res 2008; 1: 11 -16

Medicina de Transição (Translacional) Definição: É a que transfere conhecimentos das ciências básicas, identificando estruturas e funções fisiológicas, visando o entendimento de mecanismos ou desenvolvimento de instrumentos diagnósticos ou terapêuticos de uso clínico.

Objetivos da Medicina de Transição 1) Encurtar o caminho bancada/leito 2) Integrar rapidamente o conhecimento científico com o desenvolvimento tecnológico

Conhecimento da Aterosclerose: Um Século de Evolução Interações Genes- ambiente Genética funcional Farmacogenética Observações clínicas 1ª causa de morte Fatores de Risco Moléculas, Genes- SNP Estudos randomizados Tto. médico e intervenções Inflamação, Estresse oxidativo Estudos Laboratoriais Endotélio Medicina regenerativa Estudos Clínicos Cel. Miocárdicacompartimentos subcelulares Miocárdio Isquêmico Medicina baseada em Evidências Impacto sócioeconômico Diretrizes Fisiologia e Fisiopatologia vascular. FR Principais Avanços • Cinecoronariografia • Tto. de Síndr. Coronária Aguda • Cir. Revasc. Miocárdica • Imagem • Tratamentos clínicos • Intervenções percutâneas (ATC)

Notas Históricas em Aterosclerose • A. I. Ignatowski, 1908: com mistura de ovos e Coelhos alimentados leite aterosclerose • N. W. Stuckey, 1910: Coelhos receberam fluído de músculo, suplemento com clara de ovo ou só a gema de ovo; só a gema produziu aterosclerose • N. Anichkov e S. Chalatov, 1913: Coelhos alimentados com suplemento de colesterol puro aterosclerose As Dez Maiores Descobertas em Medicina Cap. 7. Friedman & Friedland

1961; 55: 33 -50

Prêmio Nobel de Medicina, 1985 Brown MS and Goldstein JL. Nobel Lecture, 9 december, 1985

Medicina de Transição : Exemplos: • Genoma humano • Células tronco – Piero Anversa- ensaios clínicos imediatos • Genes que determinam resposta a clopidogrel, AAS, anti-coagulante • Genes da ECA vs. fumo • Genes que determinam resposta a estatinas CARE - WOSCOPS • Farmacogenética: terapêutica personalizada • Miocardiopatias MCH vs MS vs MP

Mais importante contribuição científica de 2007 BREAKTHROUGH OF THE YEAR: Human Genetic Variation Pennisi. Science 2007; 318: 1842 -3

9 p 21 e DAC Mc. Pherson et al. Science 2007; 316: 1488 -91 • “ 72, 000 GWA study” • Muitos SNPs no locus 9 p 21 • Confirmado em 23000 indivíduos, de 6 pop. independentes • A forma heterozigótica ocorreu em ± 50% da pop. e associou-se a aumento de 15 -20% no risco de DAC • A forma homozigótica ocorreu em ± 25% da pop. e associou-se a aumento de 40% no risco DAC * A região 9 p 21 confere risco para DAC independente dos FR clássicos Roberts R. J of Cardiovasc Trans Res 2008; 1: 11 -16

“Escore” Genético: Predição de Ausência de IAM, AVCI ou Morte por DAC Ausência Cumulativaa de Eventos Cardiovasculares (%) 100 98 96 6 94 7 8 92 9 10 11 12 13 90 0 No. em Risco Escore. Genotípico 6 7 8 9 10 11 12 13 0 2 122 309 574 894 913 726 465 229 122 304 573 894 900 719 462 228 4 6 8 10 120 302 566 887 711 456 218 116 298 556 872 876 696 447 215 112 293 538 844 849 679 434 207 105 267 481 757 604 398 184 Seguimento, anos 12 Kathiresan S et al. NEJM 2008; 358: 1240 -9

Risco de Morte/IAM no Braço Placebo por Genótipo ADAMTS-1 Ala 227 Pro OR ajustada e IC 95% Morte por DAC ou IAM não fatal 5 4 3 CARE (n=1190) WOSCOPS (n=820) Ambos reunidos (n=1988) 1, 78 (1, 11 -2, 87) 2 1, 04 (0, 80 -1, 34) (Referência) 1 0, 65 Ala/Ala (- 58%) Ala/Pro (- 36%) Genótipo ADAMTS 1 Pro/Pro (- 6%) Ajustado para DM, HAS, PAD e perfil lipídico iniciais

Benefícios da Pravastatina Segundo o Genótipos ADAMTS 1 Pravastatina vs. Placebo OR ajustada e IC 95% para Morte/IAM CARE (n=2381) WOSCOPS (n=1565 Ambos (n=3946) reunidos Ala/Ala 0, 77 (0, 60 -0, 97) Ala/Pro 0, 72 (0, 53 -0, 98) Pinteração = 0, 008 Pro/Pro 0, 23 (0, 10 -0, 49) 0, 1 0, 25 0, 5 Pravastatina melhor 1 2 4 Placebo melhor Ajustado para DM, HAS, PAD e perfil lipídico iniciais

A Tale of Two Monkeys Rhesus Monkeys at Wisconsin Primate Research ULTRA-LEAN DIET Center, both 24, show effects of two regimens. NORMAL FARE This handsome fellow This monkey has lower glucose and higher triglycerides insulin levels-and looks and more oxidative younger, too. damage to his cells.

Aplicações da Medicina de Transferência • Aterosclerose - fatores de risco vs. doença história familiar; evolução clínica • Hipertensão arterial (AVC? , IAM? ) • Resposta a desfibriladores implantáveis • Respostas a medicamentos (ICC; HAS, anti-coagulantes; anti-plaquetários) • Diabetes • Planejamento de estudos: populações em risco vs. população geral • Câncer - susceptibilidade; evolução clínica • AIDS • Envelhecimento - funções mentais • Educação - habilidades mentais vs escolhas

Coronary Artery Disease Incidence Over 10 Years in Siblings of Patients with Premature Coronary Artery Disease 30 10 -year Event Rate (%) p=0. 001 Predicted Observed 20 p=0. 34 10 0 Men (n=404) Women (n=380) Vaidya D et al. AM J Cardiol 2007; 100: 1410 -5

Ciência de Transferência vs. Desenvolvimento: • FAPESP - Xylela / laranja • EMBRAPA : - soja Brasil é lider mundial na produção de alcool de cana de - milho acúcar; 2° ou 3 ° em soja, carne, frango, aço e exportação de aço - uva - café - álcool - petroléo / águas profundas

CIÊNCIA E TECNOLOGIA Mudança conceitual • Modelo linear com defasagem Pesquisa Tecnologia (conhecimento) (aplicação) • Modelo circular sem defasagem Pesquisa Tecnologia Necessidade de aplicação estimula a pesquisa. Novas tecnologias permitem novas descobertas. Setor privado também faz pesquisas. Ciclo virtuoso

MEDICINA na ERA MODERNA • Preditiva genética; diagnósticos não-invasivos • Preventiva medidas que impedem o aparecimento, progressão e complicações das doenças • Personalizada farmacogenética • Multidisciplinar competências associadas

Medicina Integral - Futuro Humanismo Tecnologia Moderna Ciência, Conhecimento Prática Médica Atualizada • Aumento da longevidade • Melhor qualidade de vida • Integração mente/corpo • Recuperação individual • Integração social do paciente

Ciência Atual : Qual rota seguir ?

Planejamento de Estudos Clínicos • Identificação de Problemas Relevantes • Definição do Protocolo de Pesquisa • Estrutura para Condução do Estudo • Financiamento

Ciência básica PESQUISA BIOMÉDICA Estudos Clínicos Evidência Aplicação da evidência “Promessa” “Eficácia” “Efetividade”

IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS RELEVANTES

80% de excesso em óbitos por DCV ocorre em países em desenvolvimento Total de Óbitos DCV 17. 4 Milhões (30% do total) Países Desenvolvidos 3. 5 milhões (20%) Países em Desenvolvimento 13. 9 milhões (80%) Fonte: World Health Report 2002

Mortality Trends Projections Developing Countries 40 Chronic diseases Infectious Diseases Acidents Perinat. /maternal conditions Deaths (millions) 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 2000 2010 20202 Murray& Lopez AD. The Global Burden of Diseases. Cambridge Mass ( ): Harvard School of Public Health, 1996

Why Start a Clinical Trial? 1) To Answer an Important Question 2) To Answer it Clearly – which needs a lot of HARD end points, not only patients 3) To Avoid Bias, especially in Randomisation 4) To Obtain Results which are Widely Applicable in Clinical Practice 5) To check on Observational study Bias - HRT, Calcium Blockers, Vitamins etc !

QUESTÃO CLÍNICA ESTRUTURADA P - Who is the patient or what problem is being addressed? Iexposure? - What is the intervention or C – What is the comparison group? O - What is the outcome or endpoint? + study design Richardson et al. . ACP Journal Club 1995; A-12.

PROTOCOLO DE PESQUISA

O que é um Estudo Clínico ? FATOR DESFECHO Tratamento Mortalidade/sobrevida Teste Diagnóstico Ocorrência de uma doença Fator de Risco Fator Prognóstico Custo de uma Estratégia Diagnóstico de uma Doença Frequência de uma doença

CLINICAL TRIALS PRINCIPLES Methodological Hard Endpoints Moderate Effects Quality of Events Allocation concealment Mortality Blinding Morbidity ITT Large Number RRR 10 -30%

PROTOCOLO DE PESQUISA INTRODUÇÃO POR QUE FAZER O ESTUDO ? OBJETIVOS O QUE O ESTUDO PRETENDE DEMONSTRAR ? MÉTODOS COMO SERÁ FEITO O ESTUDO ? ASPECTOS ÉTICOS COMO PROTEJER OS SUJEITOS DE PESQUISA ? ORÇAMENTO O ESTUDO É VIÁVEL ?

Tipo do Estudo X Tipo de Questão Enfoque Revisões Sistemáticas Delineamento Tratamento Ensaio Clínico Randomizado Prevenção Ensaio Clínico Randomizado Fatores de Risco Estudo de Coorte/Caso-controle Registro Estudo Transversal Melhoria de Prática Estratégia Multifacetada Custo Análises Econômicas

A Hierarquia das Evidências Vieses _ + Seleção Aferição Confusão Intervenç ão Seguimen to Análise Interpreta ção Publicaçã o Revisões sistemáticas Metanálises Estudos randomizados MBE Estudos de coorte Estudos de casos e controles Estudos transversais (prevalência) Estudos ecológicos Estudos de séries de casos Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal

METODOLOGIA ANÁLISE ESTATÍSTICA ü Testes Estatísticos Utilizados ü Medidas de Efeito e de Significância Estatística üTamanho de amostra (Softwares/Programas para efetuar análises üProcedimentos para contabilizar dados faltantes, não utilizados, discrepantes e falsos.

Organizacao de um Estudo Comite Diretivo Comite de Publicação Comite de Validacao dos Desfechos Comite Independente de Monitorizacao E no caso de estudos multicentricos… Centros Coordenadores Regionais Centros Investigadores

“AO INVÉS DE VÁRIOS INVESTIGADORES REALIZAREM PROJETOS PEQUENOS, ELES DEVERIAM SER UNIR EM FAVOR DE GRANDES PROJETOS. ” - Sir Richard Peto (Br J Cancer 1976)

Estudos Decisão randomizados Revisões sistemáticas Clínica Conhe. Preferência do cimento Baseada Evidência Paciente Científica Clínico Em Análise Decisão Econômica clínica Evidências Prática Clínica Desfechos Relevantes Morbi-mortalidade

% CAD Patients Treated “Treatment Gap”: Major Academic Centres Lipid-Lowering Medication Treatment Rates CV Events Brigham and LDS Cleveland PURSUIT Women’s Hospital Clinic Trial Centers (1996) (1994– 1997) (1993– 1999) (1995– 1997) 27. 1 2003 CAD outpts 18 600 CAD pts discharged post cath 26. 5 5052 CAD pts post PTCA 25. 1 8515 ACS pts Abookire SA et al. Arch Intern Med 2001: 161: 53 -58. | Muhlestein JB et al. Am J Cardiol 2001; 87: 257 -261. | Chan AW. Circulation 2002; 105: 691 -696. | Aronow HD et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 411 A.

GRACE: Uso de condutas baseadas em evidências em pacientes elegíveis. 14% PTCA 14% IIb/IIIa 56% lliticos n=5, 373 n=4, 480 n=3, 254 n=1, 963 48% HBPM n=4112 Granger CB et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37(2 Suppl A): 503 A.

SITES RECOMENDADOS • Datasus – http: //www 2. datasus. gov. br/DATASUS/index. php • SBC – http: //www. cardiol. br • Cardiosource – http: //www. cardiosource. org • The Heart org – http: //www. theheart. org • The Heart – http: //www. heart. com • Pub. Med – http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/ • Diretrizes AMB/CFM – http: //www. projetodiretrizes. org. br/ • CEBM Oxford – http: //www. cebm. net/ • Trip Database – http: //www. tripdatabase. com/ • Diretrizes NICE – http: //www. nice. org. uk/ • Evidence Update – http: //plus. mcmaster. ca/Evidence. Updates/ • IBGE – http: //www. ibge. gov. br/home/estatistica/populacao/ panorama_saude_brasil_2003_2008/default. shtm