O Estado da Arte da Broncoscopia na Pneumologia

O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia Atual Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Associado – Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-RJ

Além da Broncoscopia

Pneumologia Intervencionista Ø Ø Ø Pleura e espaço pleural e vasos Ø US Torácico em terapia intensiva: vasos e transtorácico Ø Pleuroscopia – toracoscópio rígido ou pleuroscópio semi-flexível Ø Cateter pleural Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica) Ø Ecobroncoscopia (EBUS) Ø TBNA - Wang Ø Autofluorescência Ø Eletronavegação Ø Eletrocirurgia endobrônquica e Plasma de Argônio Ø Crioterapia Ø Laser Ø Termoplastia Vias Aéreas Ø Traqueostomia Percutânea Ø Órteses Ø Balão e cateteres pleurais Ø Estenoses laringo-traqueais Ø Traqueomalacia e colapso dinâmico das vias aéreas Ø Válvulas Endobrônquicas

Ultrassonografia da Pleura e do Espaço Pleural

Ultrassom Torácico em Terapia Intensiva ØTranstorácico ØCurvilíneo ØVaso Ølinear

Derrame Pleural. Linha pleural superficialmente, pleura visceral + profundamente. O limite inferior se move sinusoidalmente de baixo para cima, em sincronismo com a respiração - específico do derrame pleural

. Consolidação Alveolar : Opacidades hiperecóicas puntiformes – broncogramas aéreos

Vascular Trombo na VJID Agulha, fio guia e cateter

Por que US? Ø Revisão de 342 toracenteses (Raplopoulos, AJR 156: 917) Ø 18% PTx sem US Ø 3% PTx com US Ø UTI/pats ventilados (Kohan ARRD 1986) Ø Modifica o tratamento em 41%

Vasos Ø VCI (distensibilidade – avalia hidratação) Ø Ecocardiografia Ø Guia para punção venosa central. Posição e trombo

Pleuroscopia – toracoscopia rígida ou pleuroscópio semi-flexível Ø Toracoscópio Rígido – sala cirurgia Ø Pleuroscópio Semi-Flexível: pode ser realizado na sala de broncoscopia sob sedação cosnciente

Nódulo em pleura diafragmática em paciente com derrame pleural Wahidi, M. M. et al. Chest 2007; 131: 261 -274

Broncoscopia Diagnóstica e terapêutica

Ultrasom endobrônquico (EBUS)

Probe convexo Needle (21 or 22 Gauge) Saline filled balloon Convex US Probe Sheath Scope

Needle Lymph node Vessel

Radial probe

Áreas acessíveis pela técnica 2 TBNA EUS/FNA Mediastin oscopy Thoracos copy 4 5 6 7 ● ● ● 3 ● ● ● ● 8 9 ● ●

EBUS versus mediastinoscopia. Pts. CNPCP que necessitavam de mediastinoscopia. Todos pts foram submetidos ao EBUS seguido pela mediastinoscopia. N= 190 patients. Resultados: . 91% concordância. Especificidade e VPP 100%. Sensibilidade, VPN e acurácia Ø EBUS 81%, 93% respectivamente Ø Mediastinoscopia 79%, 90%, 93% respectivamente Yasufuku K, et al. J. Thorac Cadiovasc Surg; 142: 1393 -1400

Autofluorescência

Paciente com pequeno carcinoma in situ endobrônquico Wahidi, M. M. et al. Chest 2007; 131: 261 -274

Navegação Eletromagnética

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007; 131: 261 -274

Navegação Eletromagnética

Eletrocirurgia Eletrocautério com: . Coagulação com Plasma de Argônio. Nd: YAG Laser. Crioterapia

Eletrocautério

Coagulação com Plasma de Argônio ØA high voltage spark is delivered at the tip of the probe, which ionizes the argon gas as it is sprayed from the probe tip in the direction of the target tissue. Øvia the flexible or rigid bronchoscope ØNon-contact

Tecido de granulação visível na extremidade distal de stent traqueal Wahidi, M. M. et al. Chest 2007; 131: 261 -274

Nd: YAG laser Øvia bronco flexível ou rígido ØSem contato com tecido ØBaixa absorção ØAlta coagulação ØPequeno efeito de corte ØPerfuração, fogo em via aérea e embolismo gasoso

An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right

Crioterapia Ø contato tecidual Øvia broncoscópio rígido ou flexível ØSeguro – sem risco para perfuração da parede brônquica ØResultados mais demorados e necessita de várias broncoscopias para tratamento e remoção de debris. (A) Cryotherapy can be applied to tissue using either the probe tip or side. (B) Reapplication to the same area after thawing allows a deeper freeze and tissue destruction.

Termoplastia Brônquica

The Asthma Intervention Research (AIR) Trial Cox G et al. NEJM 2007; 356: 33 - 43

Resumo Ø Bronchial thermoplasty to moderate to severe asthma Ø 55 BT vs 54 control Ø The mean rate of mild exacerbations, as compared with baseline, was reduced in the bronchial-thermoplasty group but was unchanged in the control group (change in frequency per subject per week, – 0. 16± 0. 37 vs. 0. 04± 0. 29; P=0. 005). Ø At 12 months, there were significantly greater improvements in the bronchialthermoplasty group than in the control group in the Ø Ø Ø morning peak expiratory flow (39. 3± 48. 7 vs. 8. 5± 44. 2 liters per minute) scores on the AQLQ (1. 3± 1. 0 vs. 0. 6± 1. 1) ACQ (reduction, 1. 2± 1. 0 vs. 0. 5± 1. 0) the percentage of symptom-free days (40. 6± 39. 7 vs. 17. 0± 37. 9), and symptom scores (reduction, 1. 9± 2. 1 vs. 0. 7± 2. 5) while fewer puffs of rescue medication were required. Ø Adverse events immediately after treatment were more common in the bronchialthermoplasty group than in the control group but were similar during the period from 6 weeks to 12 months after treatment.

Vias Aéreas

Órteses Ø Silicone Ø Ø Mais barato Facilmente removidos Alto índice de migração Necessita broncoscopia rígida Ø Metálicos Ø Ø Podem ser colocados através da broncofibroscopia ou da broncoscopia rígida com ou sem o auxílio da fluoroscopia Ultraflex® stent

Stent de silicone no BPD Wahidi, M. M. et al. Chest 2007; 131: 261 -274

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007; 131: 261 -274

Stent Type Manufacturer Construction Dumon Novatech Molded silicon rubber Hood Corp. Molded silicon rubber Wallstent Boston Scientific Woven cobalt/chrome alloy monofilament coated with silicone Polyflex Rush Inc. Ultraflex Boston Scientific Dynamic Rush Inc. Polyester mesh covered with silicone Single strand woven nitilol With/without silicone coating Silicone with anterolateal steel struts

Stent de nitinol no BPD Prakash U B S Chest 1999; 116: 1403 -1408

Válvulas Endobrônquicas 1. Emphasys Med Inc: Ø Ø Emphasys Zephyr™ Endobronchial Valve* (EBV): válvula unidirecional de silicone em suporte de nitinol Endobronchial Valve for Emphysema Palliatio. N Trial (VENT) 2. Spiration Inc: Ø Ø IBV valve IBV Valve Trial An older model

Válvula Endobrônquica para o Tratamento do Enfisema (VENT). 31 centros. N= 321. Critérios para inclusão. Idade 40 a 75. Dx de enfisema heterogeneo Ø FEV 1 de 15 a 45% do previsto Ø CPT > 100% do previsto Ø VR > 150% do previsto Sciurba FC, et al. N Engl J Med 2010; 363: 1233 -44

Wahidi M M et al. Chest 2007; 131: 261 -274 © 2007 by American

VENT Trial Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from Baseline at 6 Months) Sciurba FC et al. N Engl J Med 2010; 363: 1233 -1244

Balão para broncoplastia Pode ser utilizado através do broncoscópio rígido ou flexível ● Dilatação com ogiva somente com BR ● Mayse, M. L. et al. Chest 2004; 126: 634 -637

Microdebrider