O czym bdziemy mwi EBM co to jest

O czym będziemy mówić? • EBM – co to jest i dlaczego wszyscy o tym mówią? • Baza danych – po co nam to potrzebne? • Medycyna w Internecie – gdzie szukać informacji? • Przychodzi przedstawiciel medyczny do lekarza. .

EBM - Evidence based medicine Ø medycyna oparta na dowodach, Ø medycyna oparta na faktach, Ø ewaluacja badań medycznych, Ø praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP).

EBM – Połączenie „medycyny” i „nauki” Ø Koncepcja powstała w Wielkiej Brytanii i Kanadzie w latach 80 -tych Ø 1991 dr Gordon Gyuatt - Mc. Master University, Hamilton, Kanada Ø Zastosowanie wyników badań klinicznych w opracowaniu wytycznych dotyczących decyzji w praktyce lekarskiej

EBM – dlaczego? Ø Zalew informacji • 25 000 czasopism biomedycznych • 8 000 publikacji naukowych dziennie! • Medline – 3800 czasopism biomedycznych • Ponad 7300 nowych publikacji w każdym tygodniu Ø Brak czasu na czytanie Z upływem zyskujemy lat cenne doświadczenie i umiejętności kliniczne, ale postępowanie nasze oparte jest na wiedzy zdobytej znacznie wcześniej, często już nieaktualnej.

EBM – dlaczego? Ø Większość lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników • Ograniczenie niezależności lekarzy • Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny Ø EBM pozwala na odróżnienie wiarygodnych danych od słabych

EBM – dlaczego? Ø Łatwa ocena wiarygodności doniesień medycznych Ø Łatwo dostępne źródła informacji wyselekcjonowanej pod względem wiarygodności i istotności klinicznej Ø Metody syntezy danych pochodzących z wielu badań naukowych Ø Wytyczne praktyki klinicznej

EBM – fundamentalne zasady Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych

EBM – Zasada 1 sytuacja kliniczna umiejętności i doświadczenie lekarza wartości i preferencje pacjenta dane z badań naukowych

EBM – Zasada 2 Hierarchia badań naukowych Systematyczne przeglądy RCT Badania z randomizacją (RCT) interwencyjne Badania kohortowe Badania kliniczno-kontrolne Opis przypadku (-ów) wiarygodność obserwacyjne

Dlaczego badania RCT? Badania niekontrolowane Badania kontrolowane 85% raportów potwierdzających skuteczność 19% raportów potwierdzających skuteczność EFEKT PLACEBO

Problem kliniczny – jak postąpić? Ø Tradycyjne podejście – Kontakt z pacjentem – Identyfikacja problemu – Rozwiązanie na podstawie: • wcześniejszych doświadczeń • rozmowa z kolegą • podręcznik • przeczytanie artykułu przeglądowego Ø Podejście zgodnie z EBM – Kontakt z pacjentem – Identyfikacja problemu – Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji – Ocena wyników badań naukowych – Podjęcie decyzji klinicznej

EBM - Fakty Ø Jedynie 15% procedur medycznych (metod terapeutycznych) posiada wiarygodne dowody klinicznej skuteczności (BMJ 2000) Ø Zaledwie 21% ze 126 procedur diagnostycznych i terapeutycznych ocenianych przez NIH w USA miały poparcie w dowodach naukowych

EBM – Podstawowe pojęcia Ø RCT (Randomized Controlled Trial), Ø Kontrola Ø Placebo Ø Przegląd systematyczny, Ø Metaanaliza, Ø Randomizacja, Ø ITT (analiza ITT, intention-to-treat analysis), Ø Cl (confidence interval, przedział ufności), Ø HR (hazard ratio, hazard względny), Ø OR (odds ratio, iloraz szans).

EBM – Podstawowe pojęcia Ø Badanie: ØOtwarte ØPojedyncza ślepa próba ØPodwójnie ślepa próba ØPotrójnie ślepa próba

EBM – Podstawowe pojęcia NNT number needed to treat Liczba pacjentów, jaką należy leczyć przez określony czas, aby zapobiec jednemu parametrowi końcowemu badania klinicznego

EBM – Podstawowe pojęcia • Redukcja ryzyka względnego (RRR) i bezwzględnego (ARR) Ra - ryzyko w grupie leczonej aktywnie Rc - ryzyko w grupie kontrolnej RR = Ra/Rc RRR = 1 - RR ARR = Ra - Rc NNT = 1/ARR

EBM – Podstawowe pojęcia Badania nowego leku Odsetek zgonów w grupie placebo (Rc) Odsetek zgonów w grupie leczonej aktywnie (Ra) RRR = ARR = Ra (1 - Ra/Rc) Rc x 100 NNT = 1/ARR Badanie A 5, 0 4, 0 20 % 1, 0 % 100 Badanie B 50, 0 40, 0 20 % 10, 0 % 10 Badanie C 0, 5 0, 4 20 % 0, 1 % 1000

Bazy danych

Bazy danych Gromadzenia danych • Papierowe (katalogi) • Elektroniczne Cel: • Ułatwienie dostępu do informacji • Skrócenie czasu poszukiwania • Zmniejszenie ryzyka pominięcia istotnych informacji • Zmniejszenie ryzyka uzyskania nadmiaru informacji

Bazy danych Ø Tworzenie własnych baz danych (np. baza danych leczonych pacjentów) Ø Korzystanie z gotowych baz danych (np. baz tekstów medycznych)

Wyszukanie i selekcja informacji

Wyszukanie i selekcja informacji Ø Wytyczne postępowania (wg zasad EBM) – NHS NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Ø Cochrane Library, Ø Evidence Based Medicine, Medycyna Praktyczna Ø MEDLINE, EMBASE

Ważne linki http: //www. bibl. amwaw. edu. pl/ http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/ http: //www. nice. org. uk/ http: //www. mp. pl/ http: //www. esculap. pl/ http: //www. gbl. waw. pl/ http: //www. medscape. com/ http: //www. freemedicaljournals. com/ http: //ebm. bmjjournals. com/ http: //www. cochrane. org/

Wytyczne praktyki klinicznej. Którym wytycznym można wierzyć?

Wytyczne praktyki klinicznej • Definicja – Opracowane w sposób systematyczny stwierdzenia mające wspomagać lekarzy w podejmowaniu decyzji co do właściwego postępowania z pacjentami w określonych sytuacjach • Cel – Poprawa jakości opieki nad pacjentami – Ograniczenie (lub racjonalizacja) kosztów

Wytyczne praktyki klinicznej Ø Zakres i cel Ø Udział użytkowników Ø Poprawność metodyki Ø Przejrzystość i format Ø Użyteczność Ø Niezależność redakcyjna

Instrument AGREE (Appraisal of Guildelines Research and Evaluation) • Zakres i cel – Ogólny cel (lub cele) wytycznych jest (są) precyzyjnie opisany (opisane) – Pytanie kliniczne objęte wytycznymi jest precyzyjnie opisane – Populacja pacjentów, do której wytyczne się odnoszą, jest precyzyjnie opisana

Instrument AGREE • Udział użytkowników – W skład zespołu opracowującego wytyczne wchodzą przedstawiciele wszystkich grup zawodowych, których one dotyczą – Uwzględniono punkt widzenia i preferencje pacjentów – Użytkownicy wytycznych są jasno określeni – Wytyczne zostały wypróbowane przez przyszłych użytkowników

Instrument AGREE • Poprawność metodyki – Wyszukiwanie danych przeprowadzono w sposób systematyczny – Kryteria doboru danych są jasno opisane – Metody formułowania zaleceń są jasno opisane – Przed publikacją wytyczne zostały zrecenzowane przez zewnętrznych ekspertów – Podano procedurę aktualizacji wytycznych

Instrument AGREE • Przejrzystość i format – Zalecenia są konkretne i jednoznaczne – Różne możliwości postępowania w danej sytuacji są jasno przedstawione – Główne zalecenia są łatwe do zidentyfikowania – Wytyczne są uzupełnione narzędziami ułatwiającymi ich stosowanie

Instrument AGREE • Użyteczność – Omówiono potencjalne bariery organizacyjne w stosowaniu zaleceń – Uwzględniono potencjalne skutki ekonomiczne postępowania zgodnie z zaleceniami

Instrument AGREE • Niezależność redakcyjna – Instytucje finansujące proces powstawania nie miały wpływu na brzmienie zaleceń – Wytyczne zawierają deklaracje autorów dotyczące potencjalnego konfliktu interesów

Wiarygodne wytyczne praktyki klinicznej • Wiarygodne wytyczne to takie, które opisują: – kryteria selekcji badań – metody wyszukiwania badań – sposób oceny wiarygodności badań od autorów wytycznych oczekuje się przedstawienia wyników przeszukiwania piśmiennictwa proces tworzenia wytycznych powinien być przejrzysty i sprawdzalny

Niewiarygodne wytyczne praktyki klinicznej • Good Old Boys Sat at the Table (GOBSAT) • Consensus ekspertów • Wytyczne na podstawie niesystematycznego przeglądu piśmiennictwa

Przychodzi przedstawiciel medyczny do lekarza. . 1. Wysłuchaj. . . ale nie wierz w to co mówi 2. Zobacz ulotkę. . . ale później wyrzuć ją do kosza 3. Poproś o dostarczenie oryginalnej pracy!!!

Ocena wiarygodności artykułu Ø Przeczytaj artykuł Ø Czy artykuł jest wiarygodny? Ø Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Ø Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Ocena wiarygodności artykułu Podstawowe kryteria wiarygodności badań i doniesień medycznych 1. Czy sposób leczenia pacjentów był zdeterminowany przez proces randomizacji? 2. Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu i zanalizowani w swojej pierwotnej grupie? 3. Czy porównywane grupy miały podobne charakterystyki na początku badania (czyli czy randomizacja była skuteczna)? 4. Czy sposób leczenia był nieznany pacjentom i osobom oceniającym wyniki interwencji? 5. Czy, pomijając badaną interwencję, pacjenci w obu grupach traktowani byli podobnie?

Ocena wiarygodności artykułu • Prawidłowość randomizacji – Brak informacji o randomizacji – Metoda randomizacji nieopisana – Właściwy sposób randomizacji 0 1 2 • Metoda przeprowadzenia ślepej próby – Brak informacji o ślepej próbie – Metoda nieopisana – Właściwa metoda 0 1 2 • Opis wszystkich pacjentów – Brak opisu – Jest opis 0 1 Jadad Control Clin Trials 1996

Ocena wiarygodności artykułu Twardy punkt końcowy a zastępczy punkt końcowy Lek (Badanie) Punkt końcowy Zastępczy Twardy Chinidyna (COPLEN) migotanie przedsionków śmiertelność Milrinon (PROMISE) frakcja wyrzutowa śmiertelność Klofibrat (WHO TRIAL) cholesterol śmiertelność

Ocena wiarygodności artykułu • Efekt klasy • EFEKT KLASY jest często nadużywany do „nadrobienia braku” odpowiednich badań klinicznych leku należącego do grupy. . . • jeżeli jeden lek w grupie okazuje się działać korzystnie, producenci pozostałych leków mówią o EFEKCIE KLASY. . . • jeżeli lek w danej grupie okazuje się działać niekorzystnie, wynajduje się cechy mające odróżniać lek tej grupy od innych przedstawicieli. . .