O 2 TLT e Ventiloterapia Giuseppe Idotta UOC

O 2 TLT e Ventiloterapia Giuseppe Idotta UOC Pneumologia e UTIR P. O. Cittadella Azienda ULSS 15 Alta Padovana

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO Ventiloterapia Non invasiva Invasiva

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile L’O 2 TLT >15 ore/die migliora la sopravvivenza, la tolleranza all’esercizio fisico, il sonno e la performance cognitiva in pazienti con BPCO ed insufficienza respiratoria cronica. Evidenza A K. F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532 -555, 2007 NOTT Group, Ann Intern Med 1980; 93: 391 -8 MRC Working Party, Lancet 1981; 1: 681 -6 Fletcher EC et al, Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1070 -6 Chaouat A et al, Eur Respir J 1999; 14: 1002 -8

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile I benefici dell’O 2 TLT sono dose dipendenti: più lunga è l’esposizione all’O 2 maggiori sono i benefici in termine di sopravvivenza. NOTT Group, Ann Intern Med 1980; 93: 391 -8 MRC Working Party, Lancet 1981; 1: 681 -6 CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007 Per ottenere benefici dall’O 2 TLT i pazienti dovrebbero essere trattati con O 2 per almeno 15 ore/die. Maggiori benefici si ottengono nei pazienti trattati con O 2 per 20 ore/die.

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Il bisogno di O 2 terapia dovrebbe essere valutato nei pazienti che presentano queste caratteristiche: ü ostruzione molto severa del flusso aereo (FEV 1 <30% del teorico) * ü cianosi ü policitemia ü edemi periferici ü turgore giugulare ü Sp. O 2 ≤ 92% in aria ambiente * Il bisogno di O 2 terapia dovrebbe essere valutato anche in pazienti con ostruzione severa (FEV 1 30 -49% del teorico)

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Il metodo migliore per stabilire il bisogno di O 2 è la misurazione dei gas ematici arteriosi, perché essa fornisce informazioni sull’equilibrio acido-base. La saturazione dell’O 2 arterioso misurata con la pulsossimetria è adeguata per valutare l’andamento nel tempo. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Per garantire l’identificazione di tutti i pazienti eligibili per l’O 2 TLT, la pulsossimetria dovrebbe essere disponibile in tutti i setting di assistenza sanitaria.

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile L’obiettivo terapeutico dell’O 2 terapia è di mantenere una Sp. O 2 >90% a riposo, durante il sonno e durante lo sforzo. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 L’obiettivo principale dell’O 2 terapia è di aumentare la Pa. O 2 basale almeno ad 8, 0 k. Pa (60 mm. Hg) a livello del mare, a riposo, e/o di arrivare ad una Sa. O 2 ≥ 90% che preserva la funzione degli organi vitali, assicurando un adeguato rilascio di O 2. La decisione circa l’uso dell’O 2 dovrebbe essere sempre basata sui valori di Pa. O 2 misurati in veglia. K. F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532 -555, 2007

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile L’O 2 TLT (≥ 15 ore/die per mantenere una Sa. O 2 ≥ 90%) dovrebbe essere prescritta in caso di: • BPCO stabile con ipossiemia severa (Pa. O 2 ≤ 55 mm. Hg) O • Pa. O 2 < 60 mm. Hg in presenza di edemi bilaterali alle caviglie, cuore polmonare o ematocrito > 56%. Livello di evidenza: 1 A CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile L’O 2 TLT è indicata in pazienti BPCO stabili con: § Pa. O 2 < 7, 3 k. Pa o § Pa. O 2 > 7, 3 k. Pa e < 8 k. Pa ed uno dei seguenti segni: üpolicitemia secondaria üipossiemia notturna (Sa. O 2 del sangue arterioso <90% per >30% del tempo) üedema periferico üipertensione polmonare

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile L’O 2 TLT è generalmente prescritta a pazienti con BPCO stadio IV in presenza di: • Pa. O 2 ≤ 7, 3 k. Pa (55 mm. Hg) o Sa. O 2 ≤ 88%, con o senza ipercapnia Evidenza B o • Pa. O 2 tra 7, 3 k. Pa (55 mm. Hg) e 8, 0 k. Pa (60 mm. Hg), o Sa. O 2 ≤ 88%, con evidenza di ipertensione polmonare, edemi periferici da scompenso cardiaco congestizio o policitemia (ematocrito > 55%) Evidenza D K. F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532 -555, 2007

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Indicazioni assolute • BPCO con IRC in fase stabile (trattamento farmacologico ottimale) con Pa. O 2 < 55 mm. Hg • BPCO con IRC in fase stabile (trattamento farmacologico ottimale) con Pa. O 2 fra 55 e 60 mm. Hg e coesistenza di almeno uno dei seguenti: ü policitemia ü segni di ipertensione polmonare ü segni di sofferenza ipossica tessutale (edemi da scompenso cardiaco dx, peggioramento dello stato mentale) ü cardiopatia ischemica Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

Nella BPCO le desaturazioni ossiemoglobiniche notturne: • aumentano la mortalità (Fletcher, 1992; Chaouat 1999) • peggiorano la qualità del sonno (riduzione tempo di sonno, cambiamento stadi ed aumento arousal) (Cormick, 1986). Ad oggi non c’è evidenza a supporto dell’uso dell’O 2 terapia notturna per migliorare la sopravvivenza, la qualità del sonno o la qualità della vita in pazienti con desaturazioni notturne “isolate”. Livello di evidenza : 1 C CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Indicazioni relative Nei pazienti BPCO in fase stabile con desaturazione ossiemoglobinica intermittente l’O 2 TLT è indicata ne: • Sonno: se Sp. O 2 si mantiene <90% per ≥ 30% del tempo di registrazione (NPO in aria ambiente, durata ≥ 6 ore) con Sp. O 2 ≥ 90% per > 80% registrazione in O 2); • Esercizio fisico: desaturazione ossiemoglobinica con pulsossimetro durante test del cammino e conferma con EGA (Pa. O 2 <55 mm. Hg); Sp. O 2 ≥ 90% stabile durante test del cammino in O 2. Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile La valutazione del paziente da avviare ad O 2 TLT dovrebbe comprendere l’emogasanalisi arteriosa, da eseguire in due occasioni ad almeno 3 settimane di distanza una dall’altra, in pazienti con diagnosi certa di BPCO, in trattamento con terapia ottimale e con BPCO in fase stabile. Una volta iniziata l’O 2 terapia, l’emogasanalisi arteriosa dovrebbe essere ripetuta entro 30 -60 minuti per garantire una ossigenazione soddisfacente, senza ritenzione di CO 2 od acidosi. J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Entro 30 -90 giorni dalla prescrizione dell’O 2 TLT è necessario ripetere l’emogasanalisi arteriosa per conferma. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013 I pazienti in O 2 TLT dovrebbero essere rivalutati almeno una volta all’anno da parte di personale medico esperto in O 2 TLT, utilizzando anche la pulsossimetria. Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile La pulsossimetria (Sp. O 2) può essere utilizzata come surrogato dell’emogasanalisi arteriosa (Pa. O 2) per il monitoraggio domiciliare del paziente in O 2 TLT, dal momento che per la curva di dissociazione dell’emoglobina una Pa. O 2 di 55 mm. Hg corrisponde approssimativamente ad una Sp. O 2 ≤ 88%. ACP Guidelines, Ann Intern Med 2011; 155: 179 -191

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile I pazienti già in O 2 TLT che vogliono continuare con O 2 terapia fuori di casa e che sono addestrati all’uso, dovrebbero avere prescrizione di O 2 apposita. L’O 2 terapia portatile dovrebbe essere presa in considerazione in caso di pazienti con desaturazione ossiemoglobinica sotto sforzo, che mostrano miglioramento nella capacità di esercizio e/o dispnea durante O 2 terapia, e che sono motivati ad usare l’O 2.

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile L’O 2 terapia portatile non è raccomandata se il paziente con BPCO ha Pa. O 2 > 7, 3 k. Pa (55 mm. Hg) e non desatura durante esercizio. L’O 2 terapia portatile dovrebbe essere prescritta solo dopo adeguata valutazione da parte di uno specialista, che deve definire la gravità della desaturazione, il miglioramento nella capacità di esercizio con O 2 supplementare ed il flusso di O 2 richiesto per correggere la desaturazione.

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile I pazienti attivi necessitano di O 2 portatile. Le sorgenti di O 2 comprendono l’O 2 gassoso, l’O 2 liquido ed il concentratore. I metodi di rilascio dell’O 2 prevedono flusso nasale continuo, flusso pulsato a domanda, cannule reservoir e catetere transtracheale. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 I concentratori di O 2 dovrebbero essere utilizzati per fornire la scorta fissa di O 2 TLT a domicilio.

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile La prescrizione di O 2 dovrebbe sempre includere: • fonte di O 2 (gassoso, liquido, concentratore) • metodo di rilascio (flusso nasale continuo, pulsato, …) • tipo interfaccia (cannule nasali, maschera facciale, maschera tipi Venturi, raccordi per tracheostomia) • ev. umidificazione • tempi di utilizzo dell’O 2 • flussi di O 2 a riposo, durante esercizio e durante il sonno K. F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532 -555, 2007 Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile I pazienti dovrebbero essere allertati circa i rischi di incendio e di esplosione se continuano a fumare quando viene prescritto l’O 2. L’O 2 TLT è generalmente non prescritta nei pazienti che continuano a fumare. ERS Consensus Statement, N. M. Siafakas et al, Eur Respir J, 1995, 8, 1398 -1420

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Deve essere escluso dal trattamento con O 2 liquido il paziente che continui o riprenda l’abitudine al fumo nonostante adeguata istruzione ed informazione: tale comportamento determina infatti un grave rischio di combustione e di incendio, dovuto all’infiammabilità dell’O 2. Al paziente fumatore può essere eventualmente prescritto il concentratore di O 2. Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Possibili combinazioni di fonti di erogazione dell’O 2 Concentratore fisso: pazienti con mobilità gravemente ridotta • pz. allettati o che non escono dal proprio domicilio • pz. che non intendono usare l’O 2 fuori dall’abitazione • flussi a riposo ≤ 5 L/min Concentratore fisso + bombole gassose portatili: pazienti a bassa mobilità e basso flusso • periodi di uscita < 2 ore/die • flussi continui in mobilità ≤ 3 L/min Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Concentratore fisso + concentratore portatile: pazienti ad elevata mobilità e basso flusso • periodi di uscita > 2 ore/die • flussi continui in mobilità ≤ 3 L/min Contenitore criogenico fisso + stroller: pazienti ad elevata mobilità ed elevato flusso • periodi di uscita > 2 ore/die • flussi a riposo > 5 L/min e/o flussi in mobilità ≥ 3 L/min Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile Contenitore criogenico fisso: pazienti con mobilità gravemente ridotta • pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio • pazienti che non intendono comunque utilizzare l’O 2 fuori dalla propria abitazione • flussi a riposo > 5 L/min Contenitore di O 2 gassoso: fonte di soccorso supplementare per pazienti dotati di concentratore fisso Regione Veneto, Decreto n. 113, 26 settembre 2013

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO Ventiloterapia Non invasiva Invasiva

O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO Nei pazienti con esacerbazione di BPCO, se non vi è la possibilità di misurare direttamente i gas ematici arteriosi, dovrebbe essere misurata la saturazione ossiemoglobinica (Sp. O 2). La Sp. O 2 dovrebbe essere utilizzata per la valutazione del trend e per l’aggiustamento del setting dell’O 2. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO La pulsossimetria dovrebbe essere disponibile per tutte le figure sanitarie, adeguatamente addestrate, coinvolte nell’assistenza di pazienti con riacutizzazione di BPCO. I clinici dovrebbero essere consapevoli che la pulsossimetria non dà informazioni su Pa. CO 2 e su p. H.

O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO In tutti i pazienti che arrivano in ospedale con riacutizzazione di BPCO dovrebbero essere misurati i gas ematici arteriosi e segnata la concentrazione di O 2 somministrata. Le emogasanalisi arteriose dovrebbero essere ripetute regolarmente, in base alla risposta al trattamento. Una volta iniziata l’O 2 terapia, l’emogasanalisi arteriosa dovrebbe essere ripetuta entro 30 -60 minuti per garantire una ossigenazione soddisfacente, senza ritenzione di CO 2 od acidosi. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO L’obiettivo dell’O 2 terapia nei pazienti ricoverati è mantenere la Pa. O 2 > 8 k. Pa (60 mm. Hg) o la Sp. O 2 > 90% per prevenire l’ipossia tessutale e preservare la ossigenazione cellulare. In linea di principio la prevenzione dell’ipossia tessutale è prioritaria sulla ritenzione di CO 2. Se questa compare bisogna monitorare l’acidemia; se interviene l’acidemia bisogna considerare la ventilazione meccanica. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946

ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946

O 2 TLT nella BPCO in fase stabile O 2 TLT nella riacutizzazione di BPCO Ventiloterapia Non invasiva Invasiva

Ventiloterapia La ventilazione meccanica può essere somministrata per via non invasiva (maschera nasale, oronasale o facciale) od invasiva (tubo endotracheale). Il ricorso alla ventilazione meccanica deve essere previsto quando, nonostante terapia medica ottimale e somministrazione di O 2, sono presenti acidosi (p. H <7, 35), ipercapnia (Pa. CO 2 >6 -8 k. Pa) (45 -60 mm. Hg) e frequenza respiratoria > 24 atti/min. Nei pazienti candidati/sottoposti a ventilazione meccanica l’emogasanalisi arteriosa è un esame indispensabile (indicazione e guida alla terapia). ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946

Ventiloterapia J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

Ventiloterapia CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September

Ventiloterapia La via non invasiva è preferibile, quando possibile. ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946 La ventilazione meccanica non invasiva nella BPCO riacutizzata migliora l’acidosi respiratoria, aumenta il p. H, diminuisce il bisogno di intubazione endotracheale, e riduce la Pa. CO 2, la frequenza respiratoria, la severità della dispnea, la durata delle degenza ospedaliera e la mortalità. Evidenza: 1 A K. F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532 -555, 2007 CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September

Ventiloterapia In corso di riacutizzazione di BPCO la ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere usata come trattamento di scelta in caso di insufficienza ventilatoria ipercapnica persistente nonostante terapia medica ottimale. Si raccomanda che la ventilazione meccanica non invasiva sia erogata in un setting dedicato, che lo staff sia addestrato nel suo utilizzo, che abbia esperienza nell’uso e che sia consapevole sui limiti della tecnica.

Ventiloterapia Quando il paziente inizia un ciclo di ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere formulato un piano di intervento che preveda le azioni da fare in caso di peggioramento ed il limite massimo di terapia concordata. I pazienti con riacutizzazione di BPCO dovrebbero essere trattati in unità di terapia intensiva, dove si possa praticare la ventilazione invasiva, se necessario.

Ventiloterapia Durante una riacutizzazione di BPCO, quando si valuta la possibilità di intubazione e di ventilazione, oltre all’età e al FEV 1 dovrebbero essere considerati lo stato funzionale, il BMI, la richiesta di O 2 in fase di stabilità, le comorbidità e pregressi ricoveri in UTI. Né l’età né il FEV 1 dovrebbero essere usati da soli nel valutare l’indicazione alla ventilazione.

Ventiloterapia La ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere considerata per i pazienti con svezzamento lento o difficile dalla ventilazione invasiva. I pazienti con BPCO avanzata, definiti come “Do Not Resuscitate” o “Do Not Intubate”, possono essere trattati con ventilazione meccanica non invasiva. CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007

Ventiloterapia Ad oggi non c’è sufficiente evidenza nel raccomandare l’uso della ventilazione meccanica non invasiva in pazienti BPCO in fase stabile, ipercapnici cronici. Evidenza: 1 C CTS Recommendations, Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007 I pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica, adeguatamente trattati, che hanno avuto bisogno di ventilazione assistita (sia invasiva che non invasiva) durante una riacutizzazione o che sono ipercapnici od acidotici in O 2 TLT dovrebbero fare riferimento ad un centro specialistico per valutare la possibilità di ventilazione meccanica non invasiva a lungo termine.

Ventiloterapia La ventilazione meccanica non invasiva offre significativi vantaggi rispetto alla ventilazione invasiva, perché si associa con minori rischi di complicazioni (polmoniti da ventilazione, barotrauma, fallimento di svezzamento alla ventilazione spontanea). K. F. Rabe, GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532 -555, 2007

Ventiloterapia J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

Ventiloterapia J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013

ATS/ERS Task Force, B. R. Celli, W Mac. Nee, Eur Respir J 2004 ; 23: 932 -946

Ventiloterapia Contrariamente all’opinione di alcuni, la mortalità acuta tra i pazienti BPCO ventilati per insufficienza respiratoria è inferiore alla mortalità tra i pazienti ventilati per motivi diversi dalla BPCO. Ciononostante, c’è evidenza che ai pazienti che potrebbero altrimenti sopravvivere può essere negata l’ammissione alle cure intensive per l’intubazione a causa di un pessimismo prognostico infondato. J. Vestbo and GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347 -365, Feb 15, 2013 MJ Wildman et al, BMJ 2007; 335: 1132

Grazie per la Vostra attenzione