Nveis de saturao de oxignio e valores de

Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85 -93% são aceitáveis? 17/6/2008 Lucas Emanuel de Lima Azevedo Larissa Macedo de Camargo Marianna Costa Pereira Coordenação: Paulo Margotto ESCS – Internato Pediatria 2008 www. paulomargotto. com. br

Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos: valores entre 85 -93 são aceitáveis? (Pulse Oxygen Saturation Levels and Arterial Oxygen Tension Values in Newborns Receiving Oxygen Therapy in the Neonatal Intensive Care Unit: Is 85% to 93% an Acceptable Range? ) Armando Castillo, MDa, Augusto Sola, MDb, Hernando Baquero, MDc, Freddy Neira, MDc, Ramiro Alvis, MDc, Richard Deulofeut, MD, MPHd and Ann Critz, MDa a Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia b Mid-Atlantic Neonatology Associates and Atlantic Neonatal Research Institute, Morristown Memorial Hospital, Morristown, New Jersey c Department of Pediatrics, University of the North, Barranquilla, Colombia d Pediatrix Medical Group, Neonatology, Dallas, Texas Pediatrics 2008; 121: 882 -889

Introdução Monitorização da saturação de oxigênio (Sp. O 2) tem sido realizada no mundo desde os anos 80; Sp. O 2 é considerada o 5º sinal vital; O conhecimento dos profissionais de saúde que trabalham em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTINs) sobre oxigenação de recém-nascidos (RN) é insuficiente: é estimado que mais de 75% dos neonatologistas apresentam conhecimento inadequado;

Introdução Variáveis desconhecidas por alguns profissionais de saúde: Curva de dissociação de oxihemoglobina; Concentração de hemoglobina fetal; Efeito Bohr; Conceitos de pressão parcial de um gás para atingir saturação de 50% (P 50); Equação do gás alveolar;

Introdução A Sp. O 2 normal em RN saudáveis em ar ambiente é > 93% e varia de acordo com a idade pós-natal; Atualmente não se sabe os níveis ótimos de Sp. O 2 para RN que recebem oxigenioterapia, sendo que estes valores variam entre diferentes centros e entre crianças; Em algumas UTINs, a administração de O 2 tem como objetivo manter valores de Sp. O 2 iguais às de RN saudáveis em ar ambiente, mas isto pode conduzir a períodos de hiperoxemia; Não se sabe também o valor normal para Pa. O 2; com base no P 50, saturação e conteúdo de O 2, acredita-se que uma Pa. O 2 > 40 mm. Hg seja adequada às necessidades tissulares durante a vida neonatal;

Introdução Publicações anteriores: Academia Americana de Pediatria: sugere que valores de pressão parcial de oxigênio (Pa. O 2) acima de 80 -90 mm. Hg pode ser considerado hiperoxemia, mas estes valores não tem base científica; Reynolds e Yu: sugeriram valores de limite inferior e superior para Sp. O 2, 85 e 90% respectivamente, para RN com angústia respiratória aguda, mas tais valores não foram validados; Outros estudos: sugeriram que fosse evitado níveis de Sp. O 2 > 95% para RN pré termo em uso de O 2 suplementar;

Introdução Publicações anteriores: Estudo de 2003: mostrou que a monitorização da Sp. O 2, a fim de evitar níveis entre 95% e 100% e grandes flutuações nestes valores, era associada com menores taxas de morbidade em crianças < 1500 g; Saugstad: informou que valores baixos de Sp. O 2 na primeira semana de vida de pré-termos podem evitar complicações, além de melhorar o crescimento; Estudo em 2006: mostrou que menores níveis de Sp. O 2 estão associados a melhor prognóstico para RN muito baixo peso; Estudo recente: valores baixos de Sp. O 2 diminuem a severidade de retinopatia da prematuridade;

Introdução Objetivo: Definir a relação entre Pa. O 2 e Sp. O 2 durante a prática clínica em UTINs; Hipóteses (válidas para prática em UTINs): A Sp. O 2 entre 85% e 93% não pode estar associada com níveis de Pa. O 2 < 40 mm. Hg; Sp. O 2 entre 94% e 100% seria um risco, e poderia causar stress oxidativo em crianças com oxigenioterapia;

Métodos Trabalho prospectivo, não intervencionista, comparando leituras de Sp. O 2 não invasiva e valores de Pa. O 2 obtidos de amostras arteriais de neonatos em 7 UTINs (5 nos Estados Unidos e 2 na Colômbia – todas situadas ao nível do mar), entre julho de 2005 e novembro de 2006; Aprovado pelos comitês de ética da “Emory University” e “University of the North”; Não houve exigências quanto a consentimento livre e esclarecido porque não ocorreu nenhuma mudança nas condutas, nenhuma amostra sanguínea adicional foi obtida, e os participantes não eram identificados;

Métodos Amostras arteriais: Foram obtidas, conforme indicado por neonatologistas, através de cateteres arteriais previamente inseridos para manejo clínico; Somente de crianças sem rápida deterioração;

Métodos Monitorização da Sp. O 2: Os sensores de monitorização deveriam estar no mesmo território dos cateteres arteriais; As leituras dos monitores foram realizadas com precisão por um dos investigadores que estava presente durante a coleta de sangue arterial; A leitura era feita somente se a Sp. O 2 permanecesse estável durante 60 s antes e depois da coleta da amostra de sangue, sendo aceitável uma variação da mesma de apenas 1%;

Métodos O seguimento foi feito comparando a Sp. O 2 com a respectiva Pa. O 2 da amostra coletada; Cada participante do estudo deveria ter no mínimo uma comparação entre Pa. O 2/Sp. O 2, e não poderia haver mais que 10 por indivíduo; As Sp. O 2 e Pa. O 2 eram mensuradas nos próprios aparelhos de cada UTIN;

Métodos O estudo inclui a priori 100 crianças, com um máximo de 1000 amostras comparativas; Para análise e comparação foi selecionado: Pa. O 2 40 mm. Hg: valor baixo; Pa. O 2 80 mm. Hg: valor alto; Estas escolhas foram baseadas no P 50, saturação e conteúdo de O 2;

Métodos Critérios de exclusão: Anomalias maiores; Mudanças clínicas agudas; Mudanças da Sp. O 2 >1% durante a coleta de sangue arterial; OBS: confirmação ecocardiográfica de ducto arterioso patente não era critério de exclusão;

Métodos Dados demográficos: Idade gestacional; Peso ao nascimento; Gênero; Diagnóstico; Idade pós natal na ocasião do estudo; Os dados discretos foram resumidos em proporções e freqüências; e os dados contínuos em médias, medianas, desvios padrões e alvos;

Métodos Feitos gráficos para Pa. O 2 e Sp. O 2, calculando as relações lineares e curvilíneas entre eles; Significância estatística com P< 0, 05; Análise estatística usando Windows SPSS 13. 0;

Resultados 976 amostras Sp. O 2/Pa. O 2 dos 122 participantes A Idade Gestacional foi de 29. 2± 5. 2 s Peso pós-natal 1338 ± 871, 5 g A mediana de idade pós-natal no momento da coleta foi de 3 dias (1– 38 dias) A localização do cateter arterial foi pós-ductal para 88, 2% das amostras A mediana FIO 2 no momento da colheita foi 0, 34 (intervalo: 0, 21 – 1, 0) 41% dos casos FIO 2 0, 25 - 0, 40 14% dos casos FIO 2 > 0, 70.

Resultados 976 amostras 18% (176 amostras) RN respiração ao ar ambiente (FIO 2: 0, 21) 82% (800 amostras) RN recebendo oxigenoterapia O número médio de amostras por caso foi de 8± 2, 9, mediana de 9 por criança Número médio de amostras por centro 141 Número médio de indivíduos por centro 15

Resultados Sp. O 2 < 85% 56 amostras (Pa. O 2 = 43, 5 mm. Hg) Sp. O 2 85% a 93% 390 amostras (Pa. O 2 = 58, 5 mm. Hg) Sp. O 2 > 93% 530 amostras (Pa. O 2 = 94 mm. Hg) Obs. : p< 0, 001, significância estatística entre Pa. O 2

Resultados Obs. : 3 bebês p. O 2 valores < 85% suplemento de oxigênio

Resultados Sp. O 2 85 -93%, média, mediana Pa. O 2, proporção >80 mm. Hg significância estatística

Resultados ü Sp. O 2 85% a 93% média Pa. O 2 58. 3± 14. 2 mm. Hg e mediana 57 mm. Hg ü Pa. O 2 entre 40 e 80 mm. Hg em 86% das amostras ü Sp. O 2 > 93% média Pa. O 2 68. 8± 15. 9 mm. Hg e mediana 66 mm Hg

Resultados üSp. O 2 entre 85% e 93% • Pa. O 2 40 – 80 mm. Hg - 86, 8% • Pa. O 2 > 80 mm. Hg - 4, 6% • Pa. O 2 < 40 mm. Hg - 8, 6% üSp. O 2 > 93% • Pa. O 2 > 80 mm. Hg - 59, 5% • Pa. O 2 40 -80 mm. Hg - 40% p<0, 001, comparando-se as amostras Sp. O 2

Resultados

DISCUSSÃO

Discussão Primeira estudo neonatal, multicêntrico, prospectivo da relação entre Pa. O 2 e Sp. O 2, utilizando diferentes monitores a nível do mar. Sp. O 2 entre 85% e 93% estão raramente associados com Pa. O 2 < 40 mm. Hg; Este intervalo esta muito menos freqüente associado a Pa. O 2 < 80 mm. Hg que o intervalo entre 94% a 100%;

Discussão Poucos estudos comparam a relação entre Sp. O 2 e Pa. O 2 e o objetivo destes era relacionar a Sp. O 2 com hiperoxemia. Sugerem o limite superior de Sp. O 2 ser 94% ou 95%; De 325 amostras de obtidas de infantes com Sp. O 2 entre 85% e 93%: 86, 8% o valor da Pa. O 2 estava entre 40 e 80 mm. Hg; 4, 6% Pa. O 2 > 80 mm. Hg; 28 (8, 6%) Pa. O 2 < 40 mm. Hg; 82% Sp. O 2 entre 85% a 90%; Reavaliados e todos apresentaram Pa. O 2 maior que 40 mm. H após aumento discreto na Fi. O 2.

Discussão Quando Sp. O 2 > 93% valores maiores Pa. O 2 > 80 mm. Hg ocorreram em aproximadamente 60% dos pacientes em oxigenioterapia*; 29 (16, 5%) amostras de pacientes em ar ambiente tiveram Pa. O 2 > 80 mm. Hg, sendo que 25 destas apresentavam Sp. O 2 > 93%. *Pa. O 2 pode ocorrer em infantes que estão em ar ambiente, geralmente quando há redução na pressão alveolar de CO 2, aumento da pressão alveolar de oxigênio, e existe adequado fluxo sanguíneo pulmonar e mínimo shunt extrapulmonar e intrapulmonar.

Discussão Pontos fortes do estudo: 1. 2. Multicêntrico; Prospectivo; Pontos fracos do estudo: 1. 2. 3. 4. 5. Não avaliar Pa. CO 2, p. H, temperatura, concentração de hemoglobina fetal e adulta, níveis de 2, 3 -DPG, número de transfusões*; Relação entre tempo após transfusão e coleta de sangue*; Não padronizar gasômetros**; Não incluir cidades em altas altitudes; Não incluir situações de dessaturação aguda, baixa perfusão, ou analisar alarme falso ou leitura errada dos monitores***. *Na pratica estes variáveis geralmente não são consideradas como importante e os cuidadores seguem apenas a Sp. O 2; **Possibilitou generalizar os resultados do estudo; ***Não era objetivo do estudo.

Discussão Calibração dos oxímetros é preconizada pela FDA; Diferença qualidade dos monitores de oximetria; Novo estudo para avaliar relação entre Sp. O 2 e Pa. O 2 em diferentes monitores sob condições clínicas estáveis e analise similar em altas altitudes; Não tem relato científico sobre qual é a Pa. O 2 ótima em cada situação clínica e cada infante.

Discussão A curva ROC mostrou que os valores Sp. O 2 não é 100% sensível ou específica para determinar níveis de Pa. O 2 maior que 80 mm. Hg. Porém a área de 0, 74 suporta o conceito de vários investigadores de potencial hiperoxemia com Sp. O 2 maior ou igual a 94%. Pa. O 2 > 80 mm. H ocorreu em 36, 7% dos pacientes com Sp. O 2 entre 94% a 96%, mas ocorreu em 80% dos que estavam com Sp. O 2 maior ou igual a 97%. Sugere que Pa. O 2 > 80 mmg é significativamente maior quando Sp. O 2 >96%. 5 amostras estavam com Pa. O 2 < 40 mm. Hg quando Sp. O 2 estava entre 91% e 93%. Balancear o beneficio potencial de redução da hiperoxemia ou hipoxemia em relação a manutenção estrita de uma valor de Sp. O 2.

Discussão É improvável que possam identificar um único, preciso e ideal valor de Sp. O 2 ou Pa. O 2 para cada indivíduo durante todo o tempo utilizando a tecnologia atual; É provável que o valor de Sp. O 2 varie baseado em vários fatores, incluindo, monitor usado, idade gestacional, idade pós-concepcional, diagnóstico e condições clínicas, p. H, Pa. CO 2 temperatura, concentração de hemoglobina total e fetal, 2, 3 -DPG, transfusões, e outros fatores; A distribuição de O 2 e oxigenação de tecido depende muito menos de nível de Pa. O 2 que de outros fatores como, concentração de hemoglobina, alterações na hemoglobina, conteúdo de oxigênio, débito cardíaco, e fluxo sanguíneo regional, entre outros. O conhecimento sobre o potencial benefício de reduzir hiperoxemia e hipoxemia precisam ser balanceados com a mudança na manutenção de alvo específico de Pa. O 2.

Discussão Muitas coisas a respeito de dano causado pela hiperoxemia precisa ser aprendidas, visto que a , provável, única causa de hiperoxemia e hiperóxia é o médico. Métodos melhores de avaliação da oxigenação tecidual e “estado de redução alterado” podem vir a ser disponibilizados na prática, identificando conseqüências da hiperoxemia e hiperoxia.

Discussão Na grande maioria dos casos não há necessidade de manter Sp. O 2>93% na prática para manter a Pa. O 2 suficiente para a necessidades orgânicas. Do contrário aumentaria o risco de exposição a hiperoxemia e seus efeitos delétérios já relatados por vários autores Não se advoga valores entre 85 e 93% como a melhor variação; o objetivo foi determinar se esta variação tem alto risco para clara e persistente hipoxemia, uma preocupação na prática clínica Foi investigado se a curto e/ou longo prazo o resultados eram afetados por esse escolha arbitrária de alvo de Sp. O 2 sendo que não foram encontrados efeitos adversos importantes e houve melhora importante dos resultados; Pacientes do sexo feminino tem melhores benefícios 42, e isto vai de encontro ao fato que não existe um único valor melhor para todos os paciente todo o tempo.

Conclusão Sp. O 2 entre 85% e 93% reduzem as taxas de Pa. O 2 > 80 mm. Hg e não esta associado com significante hipoxemia em neonatos com O 2 suplementar; Larga proporção de valores de Pa. O 2 > 80 mm. Hg foram visto em pacientes com Sp. O 2 > 93%; Sp. O 2 entre 85% e 93% parecem suficientes para manter normoxemia na maioria do tempo durante o curso precoce na UTIN. Objetivo futuro e encontrar um limite seguro de Sp. O 2 ou melhorar a tecnologia para que os médicos eliminem tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia durante o período neonatal precoce.

ABSTRACT OBJECTIVE. Our aim was to define the relationship of Pa. O 2 and pulse oxygen saturation values during routine clinical practice and to evaluate whether pulse oxygen saturation values between 85% and 93% were associated with Pa. O 2 levels of <40 mm. Hg. METHODS. Prospective comparison of Pa. O 2 and pulse oxygen saturation values in 7 NICUs at sea level in 2 countries was performed. The Pa. O 2 measurements were obtained from indwelling arterial catheters; simultaneous pulse oxygen saturation values were recorded if the pulse oxygen saturation values changed <1% before, during, and after the arterial gas sample was obtained. RESULTS. We evaluated 976 paired Pa. O 2/pulse oxygen saturation values in 122 neonates. Of the 976 samples, 176 (18%) from infants breathing room air had a mean pulse oxygen saturation of 93. 9 ± 4. 3% and a median of 95. 5%. The analysis of 800 samples from infants breathing supplemental oxygen revealed that, when pulse oxygen saturation values were 85% to 93%, the mean Pa. O 2 was 56 ± 14. 7 mm. Hg and the median 54 mm. Hg. At this pulse oxygen saturation level, 86. 8% of the samples had Pa. O 2 values of 40 to 80 mm. Hg, 8. 6% had values of <40 mm. Hg, and 4. 6% had values of >80 mm. Hg. When the pulse oxygen saturation values were >93%, the mean Pa. O 2 was 107. 3 ± 59. 3 mm. Hg and the median 91 mm. Hg. At this pulse oxygen saturation level, 39. 5% of the samples had Pa. O 2 values of 40 to 80 mm. Hg and 59. 5% had values of >80 mm. Hg. CONCLUSIONS. High Pa. O 2 occurs very rarely in neonates breathing supplemental oxygen when their pulse oxygen saturation values are 85% to 93%. This pulse oxygen saturation range also is infrequently associated with low Pa. O 2 values. Pulse oxygen saturation values of >93% are frequently associated with Pa. O 2 values of >80 mm. Hg, which may be of risk for some newborns receiving supplemental oxygen.

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This article has been cited by other articles: A. Sola Oxygen for the Preterm Newborn: One Infant at a Time Pediatrics, June 1, 2008; 121(6): 1257 - 1257. [Full Text] [PDF]

Consultem também: Oxigênio: 50 anos de incertezas Autor(es): José Maria Lopes (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto

Oximetria de pulso/ capnografia Autor(es): Paulo R. Margotto

Avaliação da severidade clínica do recém-nascido com desconforto respiratório Autor(es): Paulo R. Margotto

Dr. Paulo R. Margotto; Ddos Larissa, Mariana e Lucas