NUTRIZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO PROF M LOSPALLUTI Dipartimento

NUTRIZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO PROF. M. LOSPALLUTI Dipartimento Dell’emergenza e Dei Trapianti D’organo Sezione di Chirurgia Generale “V. Bonomo”

Nutrizione del paziente chirurgico L’apporto esogeno di elementi nutritivi, rappresenta una tappa fondamentale del trattamento del paziente chirurgico. Il miglioramento delle conoscenze sul metabolismo dei nutrienti, sulle conseguenze del digiuno prolungato, l’affidabilità farmacologica dei nutrienti di sintesi, ha consentito di trattare un numero sempre più grande di pazienti da sottoporre ad interventi chirurgici complessi.

La denutrizione è di frequente riscontro nei pazienti chirurgici; le possibili complicazioni, in questo caso sono: Diminuzione delle capacità di difesa (aspecifiche e specifiche). Ridotta capacità di riparazione da parte dei tessuti manipolati.

La normale risposta dopo un trauma (chirurgico o di altro tipo) è quella di un’accentuazione del catabolismo allo scopo di mantenere un elevato livello energetico per fare fronte alle diverse modificazioni indotte dal trauma stesso. In questa fase hanno importanza: · Lo stato di nutrizione e le riserve energetiche preesistenti · La capacità di mobilizzare ed utilizzare tali riserve

A questo punto è facile comprendere quanto possa essere utile somministrare substrati energetici ed altri elementi nutritivi per prevenire il depauperamento delle proprie riserve energetiche. Esistono due modi per somministrare nutrienti: Per via parenterale (NPT) Per via enterale (NE)

NPT. Compare alla fine degli anni ’ 60. . Prevalente utilizzo di substrati glucidici. . Successivamente lipidi, amminoacidi, oligoelementi, vitamine. . Necessita di un accesso venoso centrale

NE • Più antica (si hanno notizie dell’impiego di sonde a scopo nutrizionale in epoca rinascimentale). • Generalmente fatta in modo empirico utilizzando latte, uova zucchero somministrati attraverso sonde di caucciù. • E’ razionalizzata alla fine degli anni ’ 80. • Si utilizzano prodotti dietetici semplici, facilmente assorbibili dall’intestino. • La somministrazione avviene attraverso cateteri sottili, facilmente tollerati dal paziente, e la velocità d’infusione è regolata da una pompa meccanica.

Parametri utilizzati per la valutazione dello stato nutrizionale: ·Parametri clinici ·Parametri antropometrici ·Parametri bioumorali ·Parametri immunologici

Parametri clinici: . Abitudini alimentari. Eventuali variazioni del peso corporeo. Comparsa di edemi. Vomito, diarrea. Malattie croniche debilitanti

Parametri antropometrici: . Peso. Altezza. Rapporto peso attuale / peso abituale. Circonferenza del braccio. Spessore della plica adiposa cutanea tricipitale *E’ necessario fare sempre riferimento a standard di normalità distinti per sesso, età, paese ecc.

Parametri bioumorali. Albumina. Transferrina. Prealbumina. Ferritina *Espressione della capacità di sintesi ed, indirettamente, della sintesi di proteine anticorpali e di quelle di fase acuta.

Parametri immunologici: . Conta linfocitaria . Reazione cutanea agli “skin tests”

L’insieme di questi parametri permette di esprimere una quantificazione numerica del coefficiente di rischio che il paziente presenta in quel momento e per il determinato intervento che deve subire. Il miglioramento dello stato nutrizionale, misurabile con il ridursi del quoziente di rischio, ci permette di fare affrontare meglio il decorso postoperatorio a quel determinato paziente.

Fabbisogno energetico L’organismo umano richiede un apporto equilibrato di substrati energetici ed azotati, acqua, elettroliti, oligoelementi e vitamine: tutto questo siamo in grado di estrarlo dagli alimenti che quotidianamente ingeriamo e ci serve per mantenere costante la temperatura corporea e sostenere l’attività fisica.

Il fabbisogno energetico giornaliero è pari al metabolismo basale con l’aggiunta delle calorie necessarie alla specifica attività fisica. Il metabolismo basale rappresenta la quantità di energia necessaria, in condizioni di riposo, per mantenere in funzione tutte le attività del nostro organismo. Esso varia in rapporto con l’età, la superficie corporea, il sesso e con le varie fasi dell’accrescimento.

La sua determinazione viene fatta utilizzando apparecchiature che misurano la perdita totale di calore (calorimetria diretta), o il consumo di O 2 e la produzione di CO 2 (calorimetria indiretta). In assenza di queste apparecchiature, si può ricorrere all’utilizzo di formule ricavate sperimentalmente: BMR (maschio) BMR (femmina) = 66, 47+(13, 75 x P)+(5, 0 x A)+(6, 76 x E) = 65, 51+(9, 56 x P)+(1, 85 x A)+(4, 68 x E) *P= peso in Kg, A= altezza in cm, E =età in anni

Al fabbisogno energetico che costituisce il metabolismo basale va aggiunto un fattore di correzione pari al 10% che rappresenta l’energia consumata per demolire, assorbire e metabolizzare gli alimenti ingeriti: ADS (azione dinamico specifica degli alimenti). In particolari condizioni il fabbisogno energetico può aumentare considerevolmente (traumi, ustioni, sepsi, interventi chirurgici, ecc. ) fino a raggiungere il 150% del metabolismo basale.

Il fabbisogno giornaliero di composti azotati varia in rapporto alla quantità dei processi di sintesi e quindi fondamentalmente con la fase di crescita: (nel neonato occorrono più di 3 g / Kg / die, mentre nell’adulto è necessario 1 g / kg / die). In particolari condizioni (interventi chirurgici, sepsi ed altro) il fabbisogno può aumentare considerevolmente.

Proteine (g. N/Kg/die) Paziente in normali condizioni Cal. (Kcal/Kg/die) 0, 12 20 -27 Paziente operato senza complicanze 0, 20 30 -35 Paziente in condizioni critiche 40 -35 0, 30

Modificazioni in corso di denutrizione Indotte dal digiuno: · rapido consumo delle riserve di glucosio · utilizzo dei grassi a scopo energetico · demolizione delle riserve proteiche (neoglucogenesi, · sintesi di proteine viscerali, di fase acuta ecc. ) Indotte da un trauma (chirurgico, sepsi ecc. ) · rapido consumo delle riserve di glucosio · scarso utilizzo dei grassi a scopo energetico · notevole demolizione delle riserve proteiche

Differenti quadri di malnutrizione Marasma: tipico dei pazienti affetti da neoplasie, malattie croniche debilitanti. E’ caratterizzato dal progressivo impoverimento delleriserve di grasso e di tessuto muscolare fino ad arrivare alla cachessia. Kwashiorkor: caratterizzato dalla comparsa acuta di uno stato ipercatabolico (sepsi) in pazienti normonutriti. Si manifesta con una deplezione della quota proteica viscerale ed una depressione della immunità cellulare. Forme miste: frequente in pazienti ipercatabolici con apporto inadeguato alle necessità.

Perdite di tessuto muscolare in rapporto all’entità del trauma chirurgico espresse in g/24 h Azoto Proteine Tessuto muscolare Appendicectomia 2 30 125 Colecistectomia 12 75 300 Gastrectomia 15 95 375 Setticemia 21 130 525 Pneumonectomia 70 438 1. 750 Esofagectomia 90 563 2. 250

Metodi di supporto nutrizionale (1) NPT: · Permette l’infusione, in un volume contenuto ( 25003000 cc) di un apporto calorico fino a 50 Kcal/Kg. · Consta di una miscela equilibrata di glucosio, lipidi, aminoacidi, vitamine, oligoelementi. · Necessita di un accesso venoso centrale per la elevata osmolarità della soluzione (fino a 900 m. Osm/l) dannosa per l’endotelio vasale. · Consente di nutrire artificialmente un paziente periodi prolungati.

Metodi di supporto nutrizionale (2) NPP: • utilizza concentrazioni inferiori di glucosio • presenta una osmolarità bassa • può essere utilizzata una vena periferica • non si superano le 1500 Kcal in un volume massimo di 3000 ml • rappresenta un aiuto parziale nel periodo perioperatorio permette una nutrizione artificiale per alcune settimane.

Metodi di supporto nutrizionale (3) NE: Consta nella somministrazione di diete speciali semiliquide necessita di un sondino: naso-gastrico faringostomico gastrostomico digiunostomico infusione controllata da una pompa permette di nutrire in modo semplice e naturale periodi anche molto lunghi