Nutrition et cancer Dominique BALDACCI Infirmire coordinatrice en

Nutrition et cancer Dominique BALDACCI Infirmière coordinatrice en oncogériatrie

La nutrition C’est l’apport alimentaire répondant aux besoins de l’organisme. 400 ans av JC, Hippocrate disait que « l’alimentation était notre première médecine » Une alimentation équilibrée doit couvrir à la fois les besoins quantitatifs (énergétiques) et les besoins qualitatifs (substances indispensables) de notre organisme.

Les apports alimentaires Pour un adulte de poids normal : 80% pour le simple maintien de la vie 20% pour l’activité physique Les dépenses sont accrues pendant : La croissance, la grossesse, la lactation La maladie, la cicatrisation des plaies Homme : 2000 à 2500 Cal/j Femme : 1800 à 2000 Cal/j En cas de sport d’endurance : 3000 à 3500 Cal/j

La composition des aliments 1. Les macronutriments : glucides, lipides, protides 2. 2. Les micronutriments : ions minéraux, oligoéléments, vitamines 3. 3. L’eau 4. Une répartition équilibrée au cours de la journée est indispensable.

Répartition des nutriments énergétiques Répartition Glucides : 55% de l’ apport énergétique total Lipides : 30% maximum Protides : 15% maximum Pour rappel 1 gr de protide = 4 kcal 1 gr de glucide = 4 kcal 1 gr de lipide = 9 kcal

Qui fait quoi? Les macronutriments : Les protéines : éléments bâtisseurs des muscles et des organes Lipides : réserve d’ énergie, lutte contre le froid Glucides : sources d’ énergie rapide pour l’ effort et l’activité cérébrale Les oligoéléments : Calcium : constituant de l’os, solidité et entretien du squelette Fer : antianémique, constituant des globules rouges Magnésium : régulation de l’équilibre nerveux, musculaire et du rythme cardiaque Sodium : répartition de l’eau et volume du sang

Les vitamines : Vitamine A : protection de la vue, croissance, antioxydante Vitamine B : B 1 et B 6 protection du système nerveux, B 2 croissance, B 9 et B 12 antianémique Vitamine C : absorption du fer, croissance, résistance aux infections, anti-oxydante Vitamine D : permet la fixation du calcium Vitamine E : anti-oxydante, agit contre le vieillissement des tissus L’eau : hydratation des cellules, transport des nutriments, élimination des déchets.

Une alimentation équilibrée Il faut par jour: Au moins 5 fruits et légumes par jour. De la viande, du poisson ou des œufs 2 fois par jour. Des féculents à chaque repas. 3 produits laitiers par jour. De l’eau à volonté ( 1 l à 1, 5 l/jour). Limiter la consommation de sucre. Limiter la consommation de sel. Limiter le consommation de matières grasses. Au moins l’équivalent de 30’ de marche rapide par jour. Voila les recommandations du PNNS ( Plan National Nutrition Santé).

Les clés d’une bonne alimentation Manger de tout pour ne risquer aucune déficience. Manger raisonnablement pour ne pas surcharger le corps. Mieux choisir selon ses gouts, son budget, ses besoins. Mieux répartir les apports dans la journée. Faire régulièrement 3 repas +/- un encas. Ne pas sauter de repas. Prendre un vrai petit déjeuner. Diner légèrement.

Lien entre santé et alimentation La malnutrition Carences en et les carences alimentaires : vit A : cécité iode : crétinisme vit C : scorbut … La suralimentation ou la malbouffe : Les 2 premières causes de décès en France sont les cancers et les maladies cardio-vasculaires Le diabète L’ostéoporose L’obésité …

Le plan national nutrition santé 2006 -2010 Il vise à guider et améliorer les habitudes alimentaires des français. sa principale mission est la lutte contre l’obésité ( 16, 9 % des adultes ) Un tiers de la population est en surpoids, selon la mesure de référence internationale de l’indice de masse corporelle. L’IMC est égal au poids divisé par la taille au carré pour l’adulte de 18 à 70 ans. 10 à 19 : dénutrition 19 à 25 : normal 25 à 30 : surpoids 30 à 35 : obésité I 35 à 40 : obésité II 40 à plus : obésité III

Enquête de l’institut de veille sanitaire en 2007 Enquête de Prévalence chez l’adulte de 18 à 74 ans _ l’obésité : 16, 9% _ le surpoids : 32, 4% L’obésité + le surpoids = 49, 3% _L’hypertension artérielle : 31% _ La dyslipidémie : 43, 9% _l’hyperglycémie : 4, 7%(- de 50 ans =2, 8% et + de 50 ans=11, 2%)

Alimentation et risque de Cancers Les certitudes avec des éléments de preuves convaincantes qui fondent les recommandations spécifiques et les orientations de santé publique. Les présomptions qui font l’objet de débats scientifiques et qui peuvent conduire à des recommandations. Les idées fausses qui ne reposent sur aucun élément ou argument scientifique sérieux( idées de comptoir )

4 certitudes scientifiques La consommation d’alcool augmente le risque de cancer; certainement des tumeurs des voies aéro-digestives supérieures et du foie, probablement aussi des cancers du colon, du rectum et du sein. La consommation des fruits et des légumes réduit le risque de cancer; métabolisation et inactivation par la flore de molécules non absorbables et maintien de l’intégrité de la muqueuse intestinale. Le surpoids et l’obésité ; IMC >25 augmente le risque de cancer de l’endomètre par 3, du sein après la ménopause par 2, le cancer colorectal par 2. Une activité physique réduit le risque de cancer du colon de 40%, du sein de 30%, de la prostate de 10 à 30 %

Des hypothèses fortes L’excès de consommation de produits carnés peut induire une augmentation relative de risque de cancers du sein et coliques, surtout les mangeurs de viandes rouges et de charcuterie, mais pas de viandes blanches L’excès de consommation d’ acides gras serait un facteur de risque de cancer du colon , du sein et de la prostate Sel et aliments en conserve de salaison; pas plus de 8 gr/j

Des hypothèses non vérifiées Aucun élément ne permet de fonder valablement une supplémentassions au long cours pour réduire le risque de cancer: suppléments antioxydants phyto-œstrogènes folâtes béta carotène pré et pro-biotique… Mais il existe des présomptions d’effets bénéfiques dans certaines situations.

Il y a un petit nombre de certitudes, et beaucoup d’éléments contradictoires qui sont sources d’incertitudes. Le champ de recherches est immense pour comprendre les mécanismes induit par tel ou tel nutriment selon l’état physiologique de l’individu, ses prédispositions génétiques et les facteurs de risques environnementaux. Il existe de vrais espoirs pour une prévention par l’alimentation au quotidien.

La dénutrition en cancérologie Les critères de dénutrition : IMC <19 pour les moins de 70 ans IMC <21 pour les plus de 70 ans Et/ ou une perte de poids supérieure à 10% en 6 mois 40% des patients cancéreux sont dénutris

Conséquences de la dénutrition Médicales Aggravation de la pathologie initiale Augmentation de la fréquence des complications notamment infectieuses, et de la mortalité 1. Economiques Traitement médical des complications Augmentation de la durée moyenne de séjour

La dénutrition en cancérologie 2 mécanismes souvent lier: Réduction des apports liée au K ou aux traitements Perturbations métaboliques liées à la tumeur Conséquences pour les patients: plus fatigués Moins bonne qualité de vie Augmentation de la toxicité des traitements Surmortalité post opératoire 4 fois plus d’infections nosocomiales

Le dépistage de la dénutrition Création à l’hôpital d’un Comité de Liaison Alimentation et Nutrition: le CLAN. La tarification à l’activité permet le financement d’équipes dédiés à ce dépistage. Le dépistage doit être remplacé par l’évaluation systématique de l’état nutritionnel. Les critères de cette évaluation doivent être simplifiées pour pouvoir s’adapter à tout les établissements. La pesée régulière et la comparaison avec le poids habituel en sont la base. Il existe un meilleur marqueur de la dénutrition que l’IMC, c’est le nutrionnel risk index (NRI) qui prend en compte l’albuminémie, le poids actuel et le poids habituel.

Les patients non dénutris Prévention des nausées et des vomissements: nouvelles molécules très efficaces données en systématique (sétrons et apprépitans) Prévention des mucites: bains de bouche en systématique Protocole de compléments alimentaires, en pré-op pour les tumeurs digestives, qui favorise la cicatrisation et limite les infections nosocomiales (oral impact) Suivi diététique pour les patients stomisés en évitant les régimes trop restrictifs (déshydratation, carences…) Consultation et suivi diététique pour les patients d’ ORL et de digestif réduisent la toxicité de la radiothérapie et améliore la qualité de vie (toxicité grade 1 =diarrhée ou toxicité grade 2 =diarrhée aigue)

Les patients à risque de dénutrition Les Personnes âgées à domicile ou en institution. les troubles de déglutition d’ origine mécanique ou neurologique. Le mauvais état dentaire, la sécheresse buccale, la candidose oro-pharyngée, la dysgénésie. L’anorexie primitive ou secondaire à la maladie. L’ asthénie primitive ou secondaire aux traitements. Les chimiothérapies fortement émétisantes et sensibilité différente (sexe féminin, jeune, mal des transports, anxiété, ATCD de nausées et vomissements gravidiques, consommation d’ alcool).

La renutrition 1. Dénutrition modérée: consultation et suivi diététique, régime adapté, alimentation enrichie et prescription de compléments alimentaires, suivi hebdomadaire du poids. 1. Dénutrition sévère: 2. Nutrition Entérale si le tube digestif est fonctionnel par Sonde Naso. Gastrique ou gastrostomie 3. Nutrition Parentérale par voie veineuse centrale ou voie veineuse périphérique quand la nutrition orale et entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée.

Objectifs de la renutrition Améliorer le statut nutritionnel Prise de poids Corriger le déficit en vitamines et/ou oligoéléments Amélioration fonctionnelle Freiner l’ hyper catabolisme Amélioration de la fonction musculaire Restauration ou maintien de la réponse immunitaire Réduction ou disparition des conséquences néfastes de la dénutrition Moins de complications infectieuses Meilleure cicatrisation et moins d’ escarres Diminution de ventilation en réa Moins de mortalité

Les compléments alimentaires Ils permettent un apport de calories, de protéines, de vitamines et de minéraux. ils doivent être pris en dehors des repas sous forme de collation (10 h et 16 h). ils sont vendus en pharmacie et ils sont remboursés. Ils sont tous sans lactose et sans gluten Boisson à base de jus de fruits: hypercalorique (25 kcal, 7 gr de Protéine) Boisson lactée: hypercalorique, hyper protéinée (300 kcal, 20 gr de Protéine) Boisson lactée avec fibres: hypercalorique(300 kcal, 11 gr de Protéine)

La Nutrition Entérale Mélanges nutritifs pour nutrition complète par sonde, toujours sans lactose et sans gluten, en conditionnement de 500, 1000 ou 1500 ml (sondalis) Poche iso calorique (500 kcal, 19 gr de P) Poche iso calorique enrichi en fibres Poche hypercalorique (750 kcal, 28 gr de P) Poche hypercalorique enrichi en fibres Poche hypercalorique, hyper protéinée (750 kcal, 37 gr de P) Différents protocoles peuvent être prescrits en fonction des besoins énergétiques, des apports en protéines et en fibres en associant les produits.

Les complications médicales de la NE Régurgitation et pneumopathies (les plus grave de la NE) maintenir le patient demi-assis pendant et 1 h après Vérifier régulièrement la position et la fixation de la sonde Adapter le débit aux besoins et en tenant compte de la tolérance de chaque patient Reflux gastro-œsophagien Adapter le débit de la NE Prescription d’ anti sécrétoire Diarrhée Vérifier le débit, favoriser le débit continu Vérifier la non migration de la sonde en duodénal ou en jéjunal Vérifier que le matériel n’est pas réutiliser d’un jour sur l’autre Constipation Augmenter l’apport hydrique et un mélange enrichi en fibres

Les complications mécaniques de la NE Obstruction de la sonde: elle est limitée par le bon rinçage avant et après l’administration de médicaments afin d’éliminer les dépôts sur les parois. utiliser les formes liquides si elles existent, vérifier que les cp peuvent être écrasés que les gélules peuvent être ouvertes. Administrer séparément les médicaments et rincer la sonde entre chaque médicament, ne pas les mélanger avec l’alimentation. Arrachage de la sonde: mettre une fixation efficace et la changer régulièrement, un contrôle des repères de marquage avant chaque branchement.

La Nutrition Parentérale La NP est la perfusion intraveineuse d’ un mélange nutritif complet comprenant des macronutriments, des électrolytes et micronutriments. Elle est prescrite chaque fois que l’ alimentation orale est impossible, insuffisante ou inefficace. Elle est réalisée avec un régulateur de débit électrique. Elle est réalisée en cycle nocturne, diurne ou en continue. Il est nécessaire de poser une voie veineuse centrale un cathéter central ou un site implantable(VVPcontre indiquée car hyperosmolarité, risque de nécroses).

Complication mécaniques de la NP - Fuites: mauvais branchements - Mauvais écoulement de la perfusion: déclampage de la ligne, cath coudé, - Migration externe du cath: refixer, contrôle radio - Obstruction du cath: due à un défaut de rinçage ou précipitation avec des molécules non compatibles, sérum en pression, ttt trombolytique sur prescription. - Embout fissuré: clampé le cath, changer l’ embout ou le cathéter. - Déplacement de l’aiguille: après une traction, la NP est alors sous cutanée (douleur, gonflement) l’extravasation est une urgence médicale.

Complications médicales de la NP Infections liées au cath: hyperthermie au branchement ou pendant la perfusion, avertir le médecin et faire des hémocultures. peut nécessiter soit le changement de la VVC soit le verrouillage ATB. Infection du point de ponction: garder toujours un pansement propre et occlusif. Embolie gazeuse: très rare, due à l’ injection d’ air Thrombose de la veine cave sup: car soluté nutritifs inadapté, ou mauvais rinçage.

Conclusion La dénutrition des patients cancéreux à l’ hôpital: Fréquente (40 %) Co-facteur de morbidité Constitue un surcout par l’augmentation de la DMS La prise en charge nutritionnelle du patient: Etat nutritionnel restauré=qualité de vie améliorée Complications moins fréquentes et moins graves Durée d’ hospitalisation plus courte Diminution de la mortalité