NUTRITION ARTIFICIELLE P ESSEL Infirmier anesthsiste SAU SMUR

NUTRITION ARTIFICIELLE P. ESSEL Infirmier anesthésiste SAU / SMUR 14/XI/2007 CH DOLE (39) NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE

DEFINITION (1) Ensemble des techniques qui permettent de palier à l’incapacité, pour le patient, de s’alimenter. La nutrition artificielle est indiquée dans l’ensemble des situations où un jeûne supérieur à une semaine est prévisible. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 2

DEFINITION (2) L’incapacité à s’alimenter peut avoir de multiples causes, les plus courantes étant l’hospitalisation en secteur de soins intensifs, la chirurgie lourde, les brûlures graves, les troubles neurologiques graves …. Deux possibilités s’offrent alors au praticien : La voie entérale, qui sera privilégiée autant que possible. La voie parentérale ou veineuse, qui sera utilisée si la voie entérale est contre-indiquée. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 3

LES BESOINS DE BASE (1) L’apport calorique usuel est de 25 à 30 Kcal par kilogramme de poids corporel et par 24 heures. n Soit pour un patient de 70 kgs : 1750 à 2100 Kcal. Ces besoins sont calculés par le biais de l’équation de Harris et Benedict: Homme: 66. 473 + 13. 7576 P + 5. 0033 T - 6. 755 A Femme : 655. 095 + 9. 563 P + 1. 8496 T – 4. 6756 A P = Poids en kg 14/XI/2007 T = Taille en cm A = Age en années NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 4

LES BESOINS DE BASE (2) Ces besoins peuvent être accrus dans certaines situations d’hypercatabolisme et la prescription peut en tenir compte. Néanmoins, il est rare, chez l’adulte, de dépasser 35 Kcal par kg et par 24 heures à la phase aiguë. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 5

REPARTITION DES BESOINS La répartition des besoins en différents substrats est ainsi recommandée. Glucides ou hydrates de carbone : doivent représenter 40 à 60 % des apports énergétiques totaux (AET) soit 800 à 1200 Kcal. Lipides : doivent représenter 20 à 40 % des AET soit 400 à 800 Kcal. Protides : doivent représenter 15 à 25 % des AET soit 300 à 500 Kcal. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 6

LES BESOINS DE BASE (4) Les substrats énergétiques se présentent sous différentes formes: Glucides : essentiellement le glucose. Lipides : Acides gras essentiels mais aussi triglycérides à chaînes longues (TCL) et moyennes (TCM). Protides : Acides Aminés, polypeptides et protéines entières partiellement hydrolysées. La valeur énergétique des différents substrats est variable : 1 gr de Glucose produit 4 Kcal. 1 gr de Lipides produit 9 Kcal. 1 gr de protides produit 4 Kcal. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 7

LES BESOINS DE BASE (5) Les apports recommandés en vitamines et oligo-éléments sont donnés ainsi : Vitamines liposolubles : A D E H 1000 µg F 800 µg 10 µg – 400 UI 12 mg – 15 UI 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE K H 45 µg F 35 µg 8

LES BESOINS DE BASE (6) Vitamines hydrosolubles : H B 1 Thiamine B 2 Riboflavine B 3 - PP B 5 14/XI/2007 1. 5 mg 1. 8 mg 10 mg F 1. 3 mg 1. 5 mg 10 mg B 6 Pyridoxine B 9 -acide folique B 12 Cobalamine C - acide ascorbique NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE H F 2. 2 mg 300 µg 3 µg 2 mg 80 mg 300 µg 3 µg 9

LES BESOINS DE BASE (7) L’eau et les sels minéraux doivent être pris en compte lors de la prescription. Les apports hydriques doivent être en équilibre avec les pertes. On prendra en compte : Les pertes dites obligatoires comme la diurèse, les pertes fécales ainsi que les pertes insensibles évaluées à environ 500 ml par 24 H. Les pertes dites accessoires qui se rattachent à la pathologie primitive ( augmentation des pertes cutanées, fécales ou urinaires). 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 10

LES OBJECTIFS L’apport journalier doit être d’environ 2000 Kcal incluant tous les nutriments essentiels ainsi qu’un volume hydrique d’environ 1500 à 2000 ml. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 11

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE L’absorption des nutriments s’étage le long du tractus digestif. Les lipides (Acides gras, TCM et TCL) sont émulsionnés et absorbés de façon rapide au niveau du grêle proximal sous forme de chylomicrons. Les glucides sont dégradés dès la bouche par la salive et l’absorption se termine au niveau de entérocytes par transport passif et actif. Les protides sont fractionnés et absorbés au niveau du duodénum pour 80 % d’entre eux. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 12

NUTRITION ENTERALE (1) n 14/XI/2007 Elle consiste à instiller, par l’intermédiaire d’une sonde, un mélange nutritif dans la partie supérieure du tractus digestif. NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 13

NUTRITION ENTERALE (2) Les indications : Jeûne prévisible supérieur à une semaine. n Etat de dénutrition pouvant majorer la pathologie primitive. n Les contre-indications sont l’occlusion intestinale mécanique et les états comateux sans protection des V. A. S. . 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 14

NUTRITION ENTERALE (3) Mise en oeuvre : n n 14/XI/2007 L’utilisation d’une sonde naso ou oro-gastrique est recommandé en première intention. Idéalement, la sonde doit être naso-gastrique, mais elle peut être oro-gastrique dans le cas de traumatisme facial ou d’obstacle nasal bilatéral. Une stomie digestive sera proposée en cas de prolongation du traitement. L’extrémité de la sonde doit être en position intra gastrique. NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 15

NUTRITION ENTERALE (4) Quelle sonde ? L’utilisation d’une sonde de Salem est possible à la phase aiguë. Dès que possible, on mettra en place une sonde de petit calibre (‹ 14 F chez l’adulte) en silicone ou polyuréthane. Quand débuter ? Dès que possible !!! Une administration précoce (‹ 12 H) a montré son interêt chez le patient chirurgical (polytraumatisé, brûlé, operé digestif). 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 16

NUTRITION ENTERALE (5) Comment débuter ? La nutrition entérale à débit continu est recommandée. On utilisera préférentiellement une pompe à débit continu plutôt que la gravité. La réfrigération n’est pas recommandée ! Après une estimation de la tolérance digestive par mesure du résidu gastrique, la mise en route du traitement se fait selon le protocole du service. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 17

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NUTRTION ENTERALE (7) Les quantités prescrites sont instillées sur 24 heures. Après vérification de la bonne position de la sonde, la pompe est mise en route et le débit vérifié à chaque prise de poste. Les solutés sans fibres sont passés les jours pairs et les jours impairs, on instille les solutés « iso » . 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 19

NUTRITION ENTERALE (8) Quel soluté ? Seuls les solutés industriels seront utilisés. Les mélanges artisanaux sont déconseillés. On dispose de nombreuses références commerciales couvrants la totalité des besoins. Dans le service, on utilise SONDALIS® ou ISOSOURCE® en présentation ISO, HP ou FIBRES. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 20

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NUTRITION ENTERALE (8) Caractéristiques d’un mélange pour nutrition entérale : p. H = 7 à 7. 6 Osmolarité « physiologique » : 300 à 1000 mosmol Germes < 200 000 à l’exception des germes pathogènes. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 22

NUTRITION ENTERALE (9) Incidents : Pour assurer une prévention des régurgitations et des manifestations du reflux gastro oesophagien, le patient sera mis en position proclive + 30° si possible. Les soins de narines réguliers préviendront les sinusites nosocomiales. Un rinçage régulier de la sonde avec 20 cc d’eau préviendra les obstructions. Une vérifications périodique de la bonne position de la sonde préviendra les problèmes d’inhalation bronchique. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 23

NUTRITION ENTERALE (10) Traitements médicamenteux des incidents : Devant une intolérance digestive haute, la prescription médicale de pro-kinétiques type METOCLOPRAMIDE (10 mg 3 fois par 24 H) ou ERYTHROMYCINE ( 3 mg par kg 3 à 4 fois par 24 H) sera envisager. La prévention des diarrhées et de la constipation est assurée par la prescription de fibres. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 24

NUTRITION PARENTERALE (1) Définition : C’est l’administration d’un mélange nutritif par le biais d’un cathéter intra vasculaire, ceci lorsque la voie entérale est contre indiquée. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 25

NUTRITION PARENTERALE (2) Indications : Vomissements fréquents et incoercibles. Syndrome occlusif. Insuffisance intestinale sévère qu’elle soit aiguë (quelques jours) et liée à des lésions muqueuses induites par un traitement ou un état pathologique, ou chronique liée à une pathologie type malabsorption ou à une dysmotricité. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 26

NUTRITION PARENTERALE (3) Il faut noter que la mise au repos complète de l’intestin n’est indiqué que dans les occlusions et certains syndromes inflammatoires aigus du tractus digestif (Maladie de Crohn, entérite radique, fistule à haut débit). Dans les autres cas, une administration minimale par voie entérale permet de prévenir les phénomènes de translocation bactérienne à l’origine des syndromes de défaillance poly viscérale. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 27

NUTRITION PARENTERALE (4) Voies d’administration : n Voie veineuse périphérique : Si perfusion de solutés isoosmolaires ou d’osmolarité < 700 mosmol. l ־ ¹. Si durée de traitement brève. n Voie veineuse centrale : Si capital veineux faible. Si durée de traitement longue. Si osmolarité >700 mosmol. l ־ ¹. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 28

NUTRITION PARENTERALE (5) Objectifs : Le but principal de la nutrition parentérale est de maintenir ou de restaurer les multiples fonctions qu’elles soient musculaires, immunitaires, ou de cicatrisation de la masse cellulaire active. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 29

NUTRITION PARENTERALE (6) Quel soluté choisir ? La prescription doit respecter les proportions conseillées pour les divers substrats et les besoins hydriques doivent être couverts. Pour ce faire, le praticien dispose de nombreuses références commerciales. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 30

NUTRITION PARENTERALE (7) Le substrat glucidique est toujours le glucose. L’azote est apporté sous forme de solution d’Acides Aminés (avec au moins 45 % d’AA essentiels) type HYPERAMINE® ou NEPHRAMINE®. Les lipides sont administrés sous forme d’émulsions à 20 % à base d’huile de soja (INTRALIPIDE®, IVELIP®) ou d’huile d’olive (CLINOLEIC®) qui apportent des TCL. Les TCM sont apportées par d’autres émulsions (MEDIALIPIDE®). 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 31

NUTRITION PARENTERALE (8) Depuis quelques années se sont développés des produits contenant deux ou trois substrats et présentés sous forme compartimentée. On dispose de mélanges dits binaires contenants les acides aminés et le glucose (CLINIMIX®, AMINOMIX®) ou ternaires car contenants glucides, lipides et protides (KABIMIX®, CLINOMEL®). 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 32

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NUTRITION PARENTERALE (10) Ces mélanges nutritifs sont enfermés dans une poche en éthyl-vinyl-acétate d’une contenance de 2000 à 4000 ml et l’apport calorique est de 1200 à 2500 Kcal. Néanmoins, ils sont le plus souvent pauvres en vitamines et oligo-éléments ceci pour des raisons de stabilité, et la supplémentation doit être assurée en parallèle. Cette supplémentation sera assurée par la perfusion de solutés type NONAN®, CERNEVIT®, HYDROSOL POLYVITAMINE®. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 34

NUTRITION PARENTERALE (11) Complications et incidents Complications liées au cathéter central. n n n 14/XI/2007 Iatrogénicité lors de la pose. Infection du cathéter : Prévention par des manipulations aseptiques. Thrombo-phlébite si utilisation de la voie périphérique : certaines équipes proposent d’adjoindre 1000 UI d’héparine par litre de perfusa. Sinon le changement régulier du site de perfusion périphérique est primordial. NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 35

NUTRITION PARENTERALE (12) complications et incidents Complications métaboliques : n n n 14/XI/2007 Complications hépatobiliaires : on observe le plus souvent une choléstase et/ou une stéatose hépatique. Hypertriglycéridémie. Hypercalcémie. NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 36

SOINS INFIRMIERS (1) L’évaluation de l’état nutritionnel doit être réalisée dans les 24 premières heures d’hospitalisation en unité de réanimation. n Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC ou BMI pour les anglophones) exprimé en kg/m² et calculé ainsi : Poids – (Taille)². n n 14/XI/2007 Un BMI ≤ 18. 5 signe une dénutrition. Une perte de poids involontaire de 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois. Des perturbations biologiques comme une albuminémie ≤ 35 g. lˉ¹. Une anamnèse montrant une altération du tissu social entourant le patient, des tendances aux exogénoses (OH, Tabac). NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 37

SOINS INFIRMIERS (2) La mesure du diamètre bicipital renseigne aussi sur l’état nutritionnel. Autre outil diagnostic : le Nutritional Risk Index (NRI) ou indice de BUZBY. n (1. 519 Alb) + (0. 417 x(P. usuel/P. actuel)x 100) n Un NRI < 83. 5 signe une dénutrition sévère. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 38

SOINS INFIRMIERS (3) L’évaluation de l’efficacité du traitement est toute aussi importante. n n 14/XI/2007 La surveillance quotidienne du poids et son évolution à la phase aiguë. Le dosage hebdomadaire, sur prescription médicale, de l’albuminémie. NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 39

SOINS INFIRMIERS (4) La maintenance des voies d’abord, qu’elles soient vasculaires ou gastriques est primordiale et repose sur l’infirmier(ère). L’asepsie rigoureuse lors des manipulations des lignes d’administration. La recherche des signes cliniques des complications (vomissements, diarrhées, ictère cutanéo-muqueux, point de ponction du cathéter) est indispensable. 14/XI/2007 NUTRITION ARIFICIELLE / IFSI DOLE 40