Nutricin y Oncologa Abordaje multidisciplinar de la nutricin

Nutrición y Oncología: Abordaje multidisciplinar de la nutrición oncológica XVIII Congreso de la Sociedad de Nutrición y Dietética de Galicia Ferrol, 13 de marzo de 2009 Dra. Mª Teresa Fernández López Servicio de Endocrinología y Nutrición. CHOU. Ourense

Alimentación, nutrición y cáncer La relación entre alimentación, nutrición y cáncer es doble n n Dieta y cáncer q Se estima que hasta un 40% de los tumores en varones y un 60% en mujeres están relacionados con la alimentación q Se considera que los factores dietéticos son responsables del 30% de los fallecimientos por cáncer q Una alimentación saludable, el mantenimiento del peso corporal dentro de los límites recomendables y la realización del ejercicio físico pueden contribuir a disminuir hasta un 40% la incidencia de cáncer Cáncer y deterioro nutricional

Prevalencia de la desnutrición en pacientes oncológicos n n n La desnutrición calórico-proteica severa es el diagnóstico secundario más frecuente en el paciente oncológico El 40 -80% de los pacientes con neoplasias desarrolla algún grado de desnutrición a lo largo de su enfermedad La prevalencia es del 15 -20% al diagnóstico y hasta de un 80 -90% en casos de enfermedad avanzada Dewys W et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patientes. Eastern Cooperative Oncolgy Group. Am J Med 1980; 69 (4): 491 -497

n Estudio NUPAC(1): q Objetivo: evaluar la prevalencia de desnutrición en pacientes con cáncer avanzado en nuestro país q Métodos: se evaluaron 781 pacientes con cáncer localmente avanzado o metastásico en el período de octubre de 2001 a abril de 2003. Segura et al. An epidemological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastasic cancer. Clinical Nutrition 2005; 24: 801 -814 (1)

q Resultados: n Los pacientes con mayor pérdida de peso fueron los diagnosticados de tumores de esófago (57%), estómago (50%) y laringe (47%) n El 68% de los pacientes presentaban dificultades importantes para la alimentación (anorexia 42%, dolor 22%. . . ), siendo el número medio de síntomas que impedían la ingesta de 2

q Conclusiones: n Más del 50% de los pacientes evaluados tenían desnutrición moderada o severa n La mayoría de los pacientes del estudio necesitaron intervención nutricional n La VGS-GP es útil en la evaluación nutricional de los pacientes oncológicos

n Datos CHOU: q Objetivo: analizar la prevalencia y grado de desnutrición de pacientes con neoplasias digestivas resecables que van a ser intervenidos q Se evaluaron 80 pacientes consecutivos de Noviembre de 2005 a Marzo de 2006 q Resultados: n El 53% de los pacientes habían perdido más de un 5% de su peso habitual n La pérdida de peso era más frecuente y marcada en pacientes con neoplasia gástrica y pancreática n Un 51% referían dificutades para alimentarse. El síntoma más frecuente era la anorexia (32%)

q Resultados: n El 50% de los pacientes sufrían algún grado de desnutrición n El porcentaje de desnutrición aumentaba con la edad, permaneciendo estable a partir de los 74 años (p<0, 05)

Consecuencias de la desnutrición Las consecuencias de la desnutrición en el pronóstico del paciente oncológico se manifiestan tanto a nivel funcional como estructural, repercutiendo en la evolución clínica, en el cumplimiento terapéutico y en la esfera psicosocial; es decir, se reduce la efectividad del tratamiento oncológico, aumenta el riesgo de toxicidad, disminuye la capacidad funcional, se incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias, aumenta la estancia hospitalaria y se produce, en resumen, un empeoramiento de la calidad de vida del paciente Tchekmedyian NS et al. Nutritional support and quality of life. Nutr Oncol 1999: 587 -592

n Aumento de la morbi-mortalidad q La caquexia tumoral es responsable de la muerte de un tercio de los pacientes con cáncer q Una pérdida de peso de más del 10% del peso habitual es un marcador independiente de morbi-mortalidad q De entre los distintos marcadores pronósticos, como tipo de tumor, estadio o estado general del paciente, la pérdida de peso es el potencialmente más sensible a la intervención terapéutica q La malnutrición energético-proteica produce un deterioro del sistema inmune, fundamentalmente de la inmunidad celular, con las consiguientes complicaciones infecciosas q Alteración en la cicatrización de tejidos, con riesgo de aparición de dehiscencias de suturas, eventraciones y fístulas en el postoperatorio

n Efectos sobre el tratamiento oncológico específico q La malnutrición es un factor pronóstico negativo independiente y predictivo de un aumento de toxicidad de la quimioterapia q La peor tolerancia a los fármacos condiciona retraso y disminución de la dosis administrada q La malnutrición se asocia a una menor respuesta a la quimioterapia q En los pacientes que presentan desnutrición severa al inicio del tratamiento radioterápico se puede predecir peor tolerancia y bajo nivel de respuesta al mismo (cambios de esquema: dosis total, fraccionamiento; retrasos)

n Disminución de la calidad de vida q La calidad de vida debe definirse atendiendo al bienestar físico, funcional, psicológico y social q La calidad de vida del paciente es multifactorial, y está influenciada por la enfermedad y su estadio, por las intervenciones terapéuticas y por distintos parámetros nutricionales q En estudios sobre calidad de vida del paciente oncológico se ha identificado el estadio tumoral como el máximo determinante de la misma, seguido por el deterioro nutricional y la ingesta dietética Ravasco et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients´ quality of life. Support care Cancer 2004; 12. 246 -252

n Importancia del estado nutricional en relación con la enfermedad Autopercepción de los pacientes sobre la relación entre estado nutricional, alimentación y enfermedad: La alimentación, el estado nutricional, la pérdida de peso, y el impacto que todo ello tiene en la imagen corporal y en las relaciones familiares y sociales son percibidos por el paciente como factores relevantes en su apreciación de la gravedad y de la evolución favorable/desfavorable de la enfermedad Relación actividad física-alimentación C. Gómez Candela et al. Nutr Hosp. 2008; 23(5): 477 -486

Demanda de atención nutricional n Aumento de los costes sanitarios

¿Por qué se desnutren los pacientes oncológicos? n n n Causas relacionadas con el tumor: q Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo q Alteraciones metabólicas secundarias al tumor Causas relacionadas con el paciente Causas relacionadas con el tratamiento oncológico q Riesgo nutricional del tratamiento quirúrgico q Riesgo nutricional del tratamiento radioterápico q Riesgo nutricional del tratamiento quimioterápico

n n La malnutrición en el enfermo Intervención nutricional oncológico es un fenómeno complejo, de etiología multifactorial y de consecuencias clínicas importantes, que presenta una relación indisociable con la severidad de la enfermedad ¿Qué papel tiene el “soporte nutricional” en Oncología? Al mejorar el estado nutricional del paciente se consigue mejorar la tolerancia a los tratamientos específicos, disminuir las complicaciones derivadas de los mismos, aumentar indirectamente el control tumoral, y mejorar la calidad de vida del paciente en Oncología Mónica Marín Caro et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patientes. Clinical Nutrition 2007; 26: 289 -301

La intervención nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento integral del paciente oncológico n n Objetivos primarios del soporte nutricional q Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales q Prevenir el fallecimiento prematuro secundario a desnutrición q Mejorar la tolerancia y respuesta del tumor al tratamiento q Optimizar la calidad de vida del paciente Objetivos secundarios del soporte nutricional q Prolongar la supervivencia q Reducir las complicaciones de la terapia antineoplásica q Lograr un alta hospitalaria precoz

n n Situación en España: datos del estudio NUPAC q Únicamente el 15% de los pacientes recibió algún tipo de soporte nutricional q Sólo el 7% fue evaluado por un experto en nutrición ¿Por qué? q Factores relativos a los profesionales sanitarios n Insuficiente formación en Nutrición Clínica de los profesionales no directamente relacionados con este campo n Falta de coordinación entre los distintos servicios dentro del centro asistencial q Factores relativos al Sistema de Salud: n Falta de profesionales en los distintos servicios, con insuficiente dotación de las Unidades de Nutrición n Escasez de equipos multidisciplinares coordinados

Organigrama de funcionamiento de nuestro hospital El organigrama de funcionamiento de nuestro hospital para la atención nutricional del paciente oncológico se basa en la interrelación entre los Servicios de Oncología Médica y Oncología Radioterápica y la Unidad de Nutrición (Servicio de Endocrinología y Nutrición); que funciona como una unidad de apoyo Para prestar una adecuada atención nutricional al paciente tumoral se hace necesaria una actividad conjunta y sinérgica entre expertos en nutrición y oncólogos. Ambos grupos participarán en la decisión sobre la necesidad de soporte nutricional, el momento en que debe aplicarse y su duración

Consulta de Nutrición Oncológica n n n Dotación: una enfermera con formación en Dietética y Nutrición a tiempo completo Ubicación: área de consultas/planta de hospitalización de Oncología Médica Derivación de pacientes: q Pacientes hospitalizados: se evalúan y siguen sistemáticamente todos los pacientes ingresados en el servicio de Oncología q Pacientes ambulantes: derivados de consultas de Oncología Médica y Oncología Radioterápica n Todos los pacientes con tumores del área ORL n Todos los pacientes con tumores del aparato digestivo n Pacientes con tumores en otras localizaciones en los que el oncólogo observe que presentan síntomas relacionados con la alimentación o deterioro nutricional

n q q Funciones de la enfermera de Nutrición: Actuar de nexo entre la Unidad de Nutrición y los Servicios de Oncología Médica y Radioterápica Realizar la valoración y seguimiento nutricional de los pacientes oncológicos: n Realizará cribado/valoración nutricional de todos los pacientes que ingresen en Oncología, o que sean derivados desde consultas externas n Instaurará el tratamiento dietético apropiado y llevará a cabo el seguimiento n En caso de que el tratamiento dietético no sea suficiente/adecuado para mantener o recuperar un adecuado estado nutricional alertará al médico responsable de la Unidad de Nutrición para valorar la necesidad de suplementos nutricionales, nutrición enteral o nutrición parenteral

n Alertará a los facultativos de los Servicios de Oncología Médica o Radioterápica, según la procedencia del paciente, si durante la realización de la encuesta nutricional objetiva la aparición de nuevos síntomas que dificulten el soporte nutricional o alteren el bienestar del paciente Enfermera U. N. Paciente Oncólogos Médico U. N.

Conclusión La desnutrición en el paciente oncológico es un problema frecuente, de etiología multifactorial y con importantes repercusiones en su evolución clínica y calidad de vida. Por todo ello debemos llevar a cabo una intervención nutricional precoz , mediante un abordaje multidiciplinar, e integrada en el plan terapéutico global del paciente