NUTRICIN VALORACIN Y TRATAMIENTO J Feliu S Oncologa

NUTRICIÓN, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO J. Feliu S. Oncología Médica

Desnutrición n “Cuadro clínico que se caracteriza por una alteración de la composición del organismo, ocasionado por un desequilibrio entre ingesta de nutrientes y las necesidades nutricionales básicas”

PRINCIPALES CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN Astenia la capacidad física la capacidad para el autocuidado Pérdida de peso Reducción de la Calidad de vida Deterioro de la imagen corporal las relaciones sociales Ansiedad y depresión

DESNUTRICIÓN Y CÁNCER n Factor pronóstico adverso n n Incidencia: 15 a 40% al diagnóstico n n n 10% de muertes por complicaciones de la desnutrición Más del 80% con enfermedad avanzada Etiología multifactorial Varía con el tipo tumoral

FRECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE PESO SEGÚN EL TUMOR Pérdida de peso en los 6 meses previos (%) Tumor Ca. Gástrico Ca. Páncreas* Ca. Pulmón no micr. Ca. Pulmón microc. Ca. Próstata Ca. Colon LNH de alto grado Sarcomas L. Ag. no linfoblástica Ca. Mama LNH bajo grado N° enf. 1 -5% 5 -10% >10% Total 317 111 590 436 78 307 311 189 129 289 290 21% 29% 25% 23% 28% 26% 20% 21% 27% 22% 14% 31% 28% 21% 20% 18% 14% 13% 11% 8% 8% 8% 33% 26% 15% 14% 10% 14% 15% 7% 4% 6% 10% 85% 83% 61% 57% 56% 54% 48% 39% 36% 10% *Datos referidos a los 2 últimos meses LNH: linfoma no Hodgkin L: leucemia De. Wys WD et al. Am J Med 1980; 69: 491 -497

FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN EL ENFERMO TERMINAL SÍNTOMA ASTENIA ANOREXIA P. PESO SEQUEDAD DE BOCA ANSIEDAD DOLOR VISCERAL DOLOR ÓSEO DISNEA DEPRESIÓN MAREO NÁUSEAS VÓMITOS AGITACIÓN SUDORACIÓN DISFAGIA HIPO FIEBRE % 97% 96% 89% 71% 68% 59% 51% 57% 48% 46% 39% 24% 26% 25% 22% 16% 14% Jiménez A, et al. Support Care Cancer 2009; 17: 261 -9

CONSECUENCIAS n n n Disminución de la supervivencia Mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas Menor respuesta y tolerancia a la radioterapia y quimioterapia Mayor sufrimiento por los síntomas asociados a la desnutrición (astenia, náuseas. . . ) Disminución de la calidad de vida

DIFERENCIAS ENTRE AYUNO Y CAQUEXIA AYUNO CAQUEXIA Hambre Anorexia Pérdida grasa Grasa + músculo Reversible Irreversible

FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL Factores del tumor Factores del enfermo CAQUEXIA Tratamientos

FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL Tratamientos antineoplásicos CÁNCER Citoquinas del enfermo y neuropéptidos Náuseas Alteraciones del gusto Disfagia Dolor Depresión ANOREXIA Ingesta CAQUEXIA Productos del tumor Alteraciones metabólicas

NEUROPÉPTIDOS Y CITOQUINAS S. N. C. NEUROPÉPTIDOS ANOREXÍGENOS Neurotensina CART MCH Orexina Melanocortina GLP-1 Opioides Galanina + S A N G R E NEUROPÉPTIDOS OREXÍGENOS - CRF ACTH + Leptina Glucocorticoides - NPY - + Adipocito + Ingesta de alimentos Gasto energético + Citoquinas: IL-1 TNFa INFg IL-6 Tumor + + Macrófago CART: Transcriptor relacionado con la cocaína y anfetamina. GLP-1: Péptido glucagón like. CRF: Factor liberador de corticotropina. MCH: Hormona concentradora de melanina. NPY: Neuropéptido Y. IL: interleuquinas. TNF: Factor de necrosis tumoral. INF: interferón.

PRINCIPALES ALTERACIONES METABÓLICAS EN LA CAQUEXIA Hidratos de Carbono Aumenta: gluconeogénesis, resistencia a la insulina consumo de glucosa en la vía anaeróbica Disminuye: la tolerancia a la glucosa Lípidos Proteínas Balance energético Aumenta: movilización de lípidos Disminuye: depósitos de grasa Aumenta: catabolismo proteico Disminuye: síntesis proteica muscular y la masa muscular Suele existir una descompensación entre la ingesta calórica y el gasto energético que conduce a una pérdida de peso

EVALUACIÓN NUTRICIONAL v. INGESTA: cambios, pérdidas, motivación v. EAV : apetito, astenia v. PERDIDA PESO: > 5% v. MASA GRASA: pliegue tricipital v. MASA MAGRA: Circunferencia brazo Indice Cr-altura Alb, Transferrina

ESCALA ANALÓGICA VISUAL PARA LA ANOREXIA Ninguno 0 mm Más del habitual Marca del enfermo Señale el apetito que tiene Vd. 100

VARIACIONES EN EL PESO Pérdida de peso (%) = Peso habitual - Peso actual Peso habitual <5%: malnutrición leve 5 -10%: malnutrición moderada >10%: malnutrición grave x 100

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA/CAQUEXIA POR CANCER 1. Placer-satisfacción-convivencia - Adaptación - Causas reversibles hipofagia ( caquexia “secundaria “ ) - Fármacos: apetito 2. Mejorar estado general

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS NUTRICIÓN ORAL NUTRICIÓN PARENTERAL TRATAMIENTO ESTIMULANTES DEL APETITO NUTRICIÓN ENTERAL

MEDIDAS GENERALES • Favorecer la adaptación del paciente y de sus familiares – Relativizar la importancia de la comida – Desculpabilizar – Deterioro físico (Restaurar la imagen) • Comentar objetivos con el paciente: respetar su autonomía

NUTRICIÓN ORAL • Es el tratamiento más adecuado en cuidados paliativos • Permite aumentar la ingesta calórica en 450 cals / día • Mejoría transitoria (3 semanas debido a la anorexia y a las náuseas)

CONSEJOS DIETÉTICOS • Servir la dieta al gusto del enfermo • Comer cuando le apetezca (Más apetito en el desayuno) • Comidas frecuentes pero poco cuantiosas, en platos pequeños • Comida atractiva: variación en los menús, textura consistente y suave • Las comidas blandas, purés o túrmix resultan aburridos • Alimentos templados o fríos

CONSEJOS DIETÉTICOS (II) • Prefieren el sabor dulce • Está reducido el umbral para el sabor amargo (urea) y aumentado para el dulce • Alimentos protéicos de consistencia blanda (leche, carnes blancas, pescados marinados, huevos revueltos. . . ) • Las frutas naturales conservan su sabor • Favorecer la ingesta de cualquier tipo de alimento, aunque se considere poco nutritivo

CONSEJOS DIETÉTICOS (III) F Condimentar la comidas con ajo, cebolla, perejil, salsa de tomate. . . F La ingesta de pequeñas cantidades de alcohol puede hacer más agradable la comida F Aumentar el contenido calórico-proteico: • Leche evaporada, en polvo o nata en las salsas • Añadir mantequilla a las pastas, arroces… • Añadir queso o frutos secos a los guisos … • Ofrecer pan, mermeladas, pasteles…

NUTRICIÓN ORAL: TRATAMIENTO DE APOYO • Antieméticos orales (30 mts antes de la comida) • Permanecerá sentado después de las comidas (evita las náuseas y los vómitos) • Fármacos estimulantes del apetito • Ejercicio suave • Cuidados de la boca • Apoyo a la familia: compañía y cariño • Tratamiento de la ansiedad UN BUEN APERITIVO PUEDE ESTIMULAR TANTO EL APETITO COMO 10 mg / 8 h DE PREDNISONA.

SUPLEMENTOS ORALES • Útiles en pacientes incapaces de hacer las comidas normales por debilidad, anorexia, náuseas o disfagia • Reducen el apetito para las comidas normales • Su empleo prolongado aburre • Es preferible su administración por la noche • Dar pequeñas cantidades entre las principales comidas

FÁRMACOS ESTIMULANTES DEL APETITO n Corticoides n Progestágenos n Fármacos en investigación

CORTICOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN F Poco definido F Euforizante F Inhibición de sustancias secretadas por el tumor F Inhibición del metabolismo de las prostaglandinas F Inhibe la IL-1

CORTICOIDES: EFECTOS SECUNDARIOS • • Enfermedad péptica ulcerosa Hiperglucemia Inmunosupresión Debilidad muscular (miopatía) Osteoporosis Insomnio Aspecto cushingoide § En tratamientos prolongados, más del 75% de los enfermos padecen efectos secundarios. § Más de la tercera parte de los enfermos abandonan el tratamiento. Loprinzi CL. J Clin Oncol 1999; 17: 3299 -3306

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA CON CORTICOIDES F Produce una sensación de bienestar F Disminuye F Estimula F Bajo las náuseas el apetito coste INDICACIONES PACIENTES TERMINALES Y SIN CONTRAINDICACIONES

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA CON PROGESTÁGENOS Desde hace años se ha observado que los progestágenos estimulan el apetito en las mujeres con cáncer, siendo este efecto independiente de la respuesta del tumor

Acetato de Megestrol: Relación entre la Duración del Tratamiento y el Incremento de Peso Modificación del peso tras el tratamiento (Kg) 20 15 10 5 0 -5 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Duración del tratamiento (en semanas)

EFECTOS DEL ACETATO DE MEGESTROL § Estimula el apetito § Efectos anabólicos § Aumenta la ingesta de alimentos en unas 400 cals/día § Mejora las medidas antropométricas § Incrementa el peso a expensas del tejido adiposo § Disminuye las náuseas § Produce sensación de bienestar § ¿Mejora la calidad de vida? EFECTOS MÁS DURADEROS

ACETATO DE MEGESTROL: ACCIÓN F Mejora el apetito en el 40 -60% de los enfermos F En el 20 -30% de observa un aumento de peso

ACETATO DE MEGESTROL: TOXICIDAD Toxicidad Incidencia (%) Náuseas / Vómitos Edemas Enf. Tromboembólica Pirosis Disnea Alteraciones menstruales Impotencia Hirsutismo facial 2 - 12% 9 -19% 4 -11% 1 -7% 1 -6% 1 -15% 2 -12% 6% La supresión brusca produce insuficiencia suprarrenal Loprinzi CL et al. J. C. O. 1999; 17: 3299 -3306 Loprinzi CL et al. J. C. O. 1993; 11: 762 -767 De Conno F, et al. E. J. C. 1998; 34: 1705 -1709 Feliu J et al. Am J Clin Oncol 1992; 15: 436 -440

¿UTILIZAR AC. DE MEGESTROL O CORTICOIDES? CORTICOIDES Si la expectativa de vida es corta o existen antecedentes de enfermedad tromboembólica Ac. DE MEGESTROL Si la expectativa de vida es prolongada

CANNABINOIDES Síntoma Apetito AM (159) % mejoría 75 Dronabinol (152) % mejoría 49* AM+ Dronabinol (158) % mejoría 66 Peso 0% 1 -4% 57 23 65 23 5 -9% 10% Impotencia Vómitos Dism. Coordinación 10 10 18 8 16 8 3* 4* 11 15 14 8 14 13 18 *p < 0. 05 AM: 800 mg/d; Dronabinol 2. 5 mg/12 h Jatai A et al. J. Clin Oncol 2002; 20: 567 -573

Estrategias farmacológicas más frecuentes para paliar estos síntomas ESTIMULANTES DEL APETITO Corticoides Cannabinoides Progestagenos Ciproheptadina Aine PROCINÉTICOS Metroclopramida Cisaprida Domperidona ANABOLIZANTES Andrógenos Hormonas del Crecimiento INHIBIDORES DEL CATABOLISMO Ácido eicosapentanoico (EPA) Sulfato de Hidracina Pentoxifilinas

Actuaciones antes de/durante el tratamiento antineoplásico n Evaluar el estado nutricional del paciente y clasificarlo en (P-SGA) n n Valorar el riesgo de desnutrición del tratamiento antineoplásico y clasificarlo en n n Bien nutrido Moderadamente desnutrido Gravemente desnutrido Bajo/moderado/alto riesgo Programar las actuaciones. . .

. . . oportunas n Tener establecida una estrategia de profilaxis y tratamiento de los síntomas n n n Mucositis Vómitos Diarreas Infecciones Tener establecida una pauta de actuación farmacológica/nutricional n n Colaboración con nutricionista Sondaje NG Gastrostomías Endoprótesis, etc

DESNUTRICIÓN TERAPIA BAJO RIESGO DIETA HIPERPROTEICA ADAPTADA RIESGO MODERADO ALTO RIESGO REVALUACIÓN SEMANAL DIETA HIPERPROTEICA NUTRICIÓN ENTERAL O ADAPTADA PARENTERAL REVALUACIÓN SEMANAL MEJORÍA ESTABLE EMPEORA: PREALBUMINA <15 O ALIMENTACIÒN <50% IGUAL SUPLEMENTOS SUPLEMIENTOS/NE/NP MEJORÍA ESTABLE SUPLEMENTOS IGUAL

CONCLUSIONES -No pasar del peso -Preguntar sobre el apetito -Conocer el riesgo nutricional de los tratamientos específicos -Tener establecido un plan de acción

CONCLUSIONES Ø Ø Disponemos de fármacos estimulantes del apetito moderadamente activos: corticoides y progestágenos n El 50% de los enf. mejoran el apetito n El 20 -30% aumentan el peso Se están investigando nuevos fármacos muy prometedores (talidomida, ácidos grasos 3 -w, …)

¡ Muchas Gracias!