Numerick ukazatele stavu parodontu aneb vme co mme

Numerické ukazatele stavu parodontu aneb víme co měříme? broukal@vus. cz 45 minut

Kvantifikace postižení parodontu • Epidemiologie prevalence, stupeň postižení parodontu, rozsah postižení parodontu (potřeba primární a specializované parodontologické péče) • Dokumentace základní vyšetření stavu parodontu přítomnost rizikových faktorů (plak, kámen) změny v průběhu léčby a dlouhodobého sledování • Demonstrace preventivní poradenství a instruktáže osob/pacientů v péči o parodont a v průběhu léčby

Práce citující vybrané parodontální indexy v databázi Pub. Med 1990 2000 PMA gingivitis 666 28 12 GI gingival index 1097 1244 1485 33 307 448 GI-S PI periodontal index 658 147 19 PDI perio. dis. index 168 73 26 ESI extent&severity 22 118 15 458 1791 3982 PIT 8 4 PSR 6 2 BPE 4 2 CPI Modif. CPI (WHO 2013)

Požadavky na indexy (numerické ukazatele) postižení parodontu • Validita – Měřitelnost projevů onemocnění (podpora diagnostiky) • Závisí na definici onemocnění – Měřitelnost progrese/následků onemocnění? – Měřitelnost odpovědi na léčbu • Kvantifikace – Měla by odpovídat klinickým projevům onemocnění • od počáteční do terminální fáze • od lokalizovaného do difuzního postižení – Hodnocená lokalita • Zub (nejvyšší hodnota, průměrná hodnota? ) • Lokalita (zvolená, např. sextant, kvadrant apod. ) • Hierarchie skórování každá hodnota >0 stupňuje hodnotu předcházející (2>1, 3>2 …) • Invazivita Neinvazivní umožňuje bezprostřední opakování Invazivní (BOP) neumožňuje bezprostřední opakování • Reliabilita (spolehlivost) Shoda mezi hodnotiteli Shoda hodnotitele • Senzitivita a specificita Pozitivní /negativní prediktivní hodnota Zlatý standard? • Pracnost Časový faktor Klinické hodnocení Rentgenologické hodnocení • Statistická zpracovatelnost

Shoda hodnotitelů Kappa skóre shody 0. 00– 0. 10 žádná 0. 11– 0. 20 špatná 0. 21– 0. 40 mírná 0. 41– 0. 60 malá 0. 61– 0. 80 střední 0. 81– 1. 00 značná, skoro perfektní 40 GDPs, >10 let praxe, pacienti: dg. gingivitis 68, parodontitis 42 1. vyšetření (lektor) 2. vyšetření (účastníci kurzu) kalibrační kurz 3. vyšetření (účastníci kurzu) kalibrace před po GI 0, 46 0, 64 GI-S SBI PBI CPI Landis J, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33, 1977: 159 -174. 0, 38 -0, 62 0, 55 -0, 72 0, 52 0, 74 0, 44 -0, 66 0, 68 -0, 62 0, 44 0, 76 0, 36 -0, 56 0, 62 -0, 74 0, 52 0, 75 0, 42 -0, 66 0, 62 -0, 84 0, 47 0, 68 0, 38 -0, 69 0, 54 -0, 82 Hefti AF, Preshaw PM. Examiner alignment and assessment in clinical periodontal research. Periodontol 2000. 59, 2012 : 41 -60. doi: 10. 1111/j. 1600 -0757. 2011. 00436. x.

Prevalence gingivitidy a počínající parodontitidy v Evropě data WHO-Global Oral Data. Bank 1996 -2006 18 letí Obraz velmi nízké shody hodnotitelů v mezinárodním měřítku. 35 -44 letí

Kvantifikace zánětu – reproducibilita měření Kappa skóre shody 0. 00– 0. 10 žádná 0. 11– 0. 20 špatná 0. 21– 0. 40 mírná 0. 41– 0. 60 malá 0. 61– 0. 80 střední 0. 81– 1. 00 značná, skoro perfektní • Klinické známky zánětu Ø Cronbach kappa vnitřní konzistence < 0, 50 inter-rater < 0, 40 • BOP Ø Cronbach kappa vnitřní konzistence 0, 65 -0, 70 inter-rater 0, 60 -0, 65 Oakley C, Brunette DM. The use of diagnostic data in clinical dental practice. Dent Clin North Am. 46, 2002 : 87 -115. Rebelo MAB, Correa de Queiroz A. Gingival Indices: State of Art. In Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment, Panagakos F. (ed. ), In. Tech, 2011 , ISBN 978 -953 -307 -376 -7

Provokace BOP parodontální sondou techniky 60 o GI SBI PBI CPI modifikovaný „CPI“ GBI EIBI BOMP MAB Rebelo, AC Queiroz: Gingival Indices: State of Art, in Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment; FS Panagakos, RM Davies eds. , In. Tech 2011, pp. 41 -54; ISBN 978 -953 -307376 -7.

Hloubka chobotu (PD) nebo ztráta úponu (AL) ? reproducibilita měření PD = A Kappa skóre shody 0. 00– 0. 10 žádná 0. 11– 0. 20 špatná 0. 21– 0. 40 mírná 0. 41– 0. 60 malá 0. 61– 0. 80 střední 0. 81– 1. 00 značná, skoro perfektní PD = A AL = A-B PD PI + PDI + BPE + PSR + PIT + ESI Hloubka chobotu + CPI Kappa skóre AL + 3 -5 mm >5 mm PD 0, 59 0, 67 AL 0, 38 0, 72 Gerardo Maupomé, Iain A. Pretty_ A Closer Look at Diagnosis in Clinical Dental Practice: Part 4. Effectiveness of Nonradiographic Diagnostic Procedures and Devices in Dental Practice. J Can Dent Assoc 2004; 70(7): 470– 474

Sondování hloubky chobotu • Tlak na sondu a způsob sondování • Vliv zánětu gingivy • Infiltrát v oblasti úponu umožňuje průnik sondy apikálně • Opakovaná sondáž po terapeutické redukci zánětu Tlak > 0, 25 N a kmitání sondy zvyšují měřenou hloubku chobotu o 0, 7 -1, 5 mm + 0, 5 -0, 8 mm - 0, 4 -0, 7 mm „gingival attachment gain“ zkreslení skutečné hloubky chobotu Hefti AF. Periodontal probing. Crit Rev Oral Biol Med, 8, 1997: 336 -356 Aldredge WA. Bleeding of probing defined. Dimensions of Dental Hygiene. 10, 2012, (5): 23 -26. Eickholz P. Clinical periodontal diagnosis: probing pocket depth, vertical attachment level and bleeding on probing. Perio , 1, 2004, 75 -80

Definice parodontitidy q Definice v rámci klasifikačních schémat onemocnění parodontu q Případové definice orientované na individuální léčebný plán q Definice pro výběr jedinců pro klinické analytické a intervenční studie a klinické zkoušky léčiv a léčebných technologií q Definice pro epidemiologické účely a monitorování

Některé definice parodontitidy 340 jedinců 30 -45 let, 1 hodnotitel, metricky kalibrovaná sonda, vyšetřeny 4 lokality na všech zubech, měřeny PD a AL, prevalence parodontitidy kalkulována podle šesti definice AL PD 1 Ref. 1 míst s PD 4 mm Hujoel et al. 2006 2 4 míst s AL 5 mm a 1 míst s PD 4 mm Beck et al. 1990 3 2 míst s AL 6 mm a 1 míst s PD 5 mm Machtei 1992 4 4 míst s AL 3 mm a 4 míst s PD 4 mm López et al. 2002 5 2 míst s AL 4 mm nebo 2 míst s PD 4 mm Page, Eke 2007 6 2 míst approx. s AL 6 mm 1 míst approx. s PD 6 mm Page, Eke 2007 a definice Senzitivita (95% CI) Specificita (95% CI) Prevalence 1 100% (91, 2 -100) 20, 3% (3, 8 -23, 4) 65, 3% 2 100% (91, 2 -100) 33, 7% (17, 2 -38, 9) 23, 8% 3 100% (91, 2 -100) 7, 5% (4, 3 -11, 2) 16, 5% 4 100% (91, 2 -100) 88, 3% (75, 3 -91, 2) 38, 6% 5 6 41, 2% 100% (91, 2 -100) 18, 3% (15, 2 -21, 6) 13, 8% Costa FO, Guimarães AN, Cota LO, Pataro AL, Segundo TK, Cortelli SC, Costa JE. Impact of different periodontitis case definitions on periodontal research. J Oral Sci. 51, 2009 : 199 -206.

Vliv definice parodontitidy na výsledek prevalenční studie 932 žen post partum, 10 kalibrovaných hodnotitelů, metricky kalibrovaná sonda, 14 zubů, 6 lokalit, měření PD a AL 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 34 25 26 v mm (nejvyšší hodnota) 47 46 definice 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 27 37 Prevalence (%) kritéria PD 4 -2 Z PD 4 mm 1 místo 2 zuby 37, 7 AL 3 -2 Z AL 3 mm 1 místo approx. 2 zuby 31, 7 PD 5 -AL 4 -2 Z AL 4 mm nebo PD 5 mm 1 místo approx. 2 zuby 15, 9 PD 4 -AL 3 -2 Z PD 4 mm a AL 3 mm 1 místo 2 zuby 23, 9 PD 4 -AL 3 -4 Z PD 4 mm a AL 3 mm 1 místo 4 zuby 12, 1 PD 4 -AL 3 -Bo. P-2 Z PD 4 mm a AL 3 mm a Bo. P 1 místo 2 zuby 14, 9 Kassab P, Colombier M-L, Kaminski M, Lelong N, Sixou M, Nabet C, for the EPIPAP group. Impact of periodontitis definition in epidemiological research. Results from the EPIPAP study in postpartum women. Eur J Oral Sci 2011; 119: 156– 162.

Numerická kvantifikace stavu parodontu indexy Indexy gingivitidy Indexy parodontitidy PMA (Schour, Massler 1947) GBI (Ainamo, Bay 1975) GI (Løe, Silness 1963) EIBI (Caton, Polson 1985) PBI (Saxer, Mühlemann 1971) MGI (Lobene et al. 1986) SBI (Mühlemann, Son 1972) BOMP (van der Veijden 1994) PI (Russell 1957) ESI (Carlos et al. 1986) PDI (Ramfjord 1959) CPI TN (Ainamo et al. 1982) Smíšené parodontální indexy od 1986 CPI PIT (Eaton, Woodman 1989) PSR (AAP 1992) BPE (Brit. Soc. Perio. 1994) Modifikace CPI (WHO 2013) Kritéria zánětu gingivy Kritéria hloubky parodontálního chobotu

PMA index (Schour, Massler 1947) • Vyšetření • vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně a orálně Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence klinických známek zánětu 1 mírný edém, erytém 2 větší edém, intenzivnější erytém 3 2 + BOP Hodnocení P (papila) - M (marginální gingiva) - A (alveolární sliznice) • • Kalkulace • Výsledný výraz průměrné hodnoty z P, M, A lokalit vestibulárně a orálně u všech zubů x. P/y. M/z. A SCHOUR I, MASSLER M. Gingival disease in postwar Italy. I. Prevalence of gingivitis in various age groups. J Am Dent Assoc. , 1947, 35: 475 -482

Gingival index GI (Løe, Silness 1963) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně • Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence známek zánětu 1 mírný edém, erytém, ne BOP 2 větší edém, intenzivnější erytém, BOP při sondování 3 intenzivní edém, erytém, BOP na dotek • Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární, orální a mesiální strany od všech zubů Løe H. , Silness J. : Periodontal disease in pregnancy; Prevalence and severity; Acta odont. Scand. , 1963, 21, 532 -551

Sulcus bleeding index SBI (Mühlemann, Son 1971) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda interdentální papily u všech přítomných zubů 30“ po sondáži • Kvantifikace 0 1 2 3 4 5 • Kalkulace součet skóre všech vyšetřených papil zdravá gingiva bez BOP zdravá gingiva, bodové BOP erytém, bodové BOP jako 2 + edém gingivy jako 3 + výrazný edém gingivy jako 4 + sponánní krvácení/ulcerace gingivy Mühlemann H. R. , Son S. : Gingival sulcus bleeding – A leading symptom in initial gingivitis; Helv. Odont. Acta, 1971, 15, 107 -113

Papilla Bleeding Index - PBI index (Saxer, Mühlemann 1975) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda interdentální papily u všech přítomných zubů PH a LD kvadrant orálně, LH a PD kvadrant vestibulárně • Kvantifikace BOP 0 1 2 3 4 ne BOP 20“ po sondování bodové BOP linka BOP u okraje gingivy papilární trigonum zalito krví profuzní krvácení stékající z trigona • Kalkulace součet skóre všech vyšetřených papil („počet krvácejících míst“) Saxer U. P. , Mühlemann H. R. : Motivation and education; SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. , 1975, 85 (9): 905 -919.

Gingival index-Simplified GI-S (Lindhe 1983) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně • lokality 17 47 16 46 15 45 14 44 • Kvantifikace zánětu gingivy • Kalkulace 13 43 12 42 0 x 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 ne BOP % plošek se skórem x z celkového počtu hodnocených plošek (24) Lindhe J. : Textbook of clinical periodontology; Munksgaard, Copenhagen, 1983

Modified Gingival index MGI (Lobene et al. 1986) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně • Kvantifikace zánětu gingivy z e b • Kalkulace P O B 0 1 absence známek zánětu mírný zánět s edémem, erytémem, ne v celé papile nebo margu 2 dtto 1, ale v celé papile a margu 3 jasný zánět s erytémem, edémem a hypertrofií papily nebo marga 4 silný zánět, dtto 3, ale v papile i margu a spontánní krvácení nebo granulace a ulcerace průměrná hodnota z vestibulární, orální a mesiální strany od všech zubů Lobene RR, Weatherford T, Ross NM, Lamm RA, Menaker L. A modified gingival index for use in clinical trials. Clin Prev Dent 1986: 8: 3– 6.

Hodnocení stupně zánětu gingivy 0 1 2 3 PMA (1947) edém + erytém BOP PI (1956) edém + erytém edém + BOP GI (1963) edém + erytém PDI (1967) „zánět“ + BOP SBI (1971) erytém + BOP PBI (1975) BOP BOP CPI (1982) BOP GI-S (1983) BOP MGI (1986) edém + erytém PIT (1989) edém +erytém PSR (1992) BOP BPE (1994) BOP 4 edém + erytém + BOP (spont. bleeding)

PI - Periodontal index (Russell 1956) • Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda, všechny přítomné zuby vestibulárně a orálně • Kvantifikace nálezu 0 1 2 6 8 • Kalkulace absence známek zánětu, sulkus <3 mm mírný edém, erytém, sulkus <3 mm větší edém, BOP, PD >3<5 mm PD >5 mm o PD >5 mm, viklavost III („out of function“) průměrná hodnota z vestibulární a orální strany od všech zubů Russell AL. A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. J Dent. Res. , 1956; 35: 350 -359.

Periodontal disease index - PDI (Ramfjord 1967) • Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda • Vyšetřované zuby 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 • Kvantifikace nálezu 0 absence známek zánětu, chobotu 1 2 3 4 5 6 • Kalkulace zánět v části obvodu zubu zánět po celém obvodu zubu intenzivní zánět + BOP 3 mm AL (dno sulku/chobotu od CEJ) 3 -6 mm AL >6 mm AL % míst s PDI 1 -3/% míst s PDI 4 -6 Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol. 1967; 38: 602 -610.

Extent and Severity Index (ESI) (Carlos et al. 1986) • Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda, orálně a vestibulárně • Vyšetřované zuby 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 • Kvantifikace nálezu AL ve 14 lokalitách v každém ze dvou kvadrantů • Kalkulace „Extent“ = % lokalit s AL>1 mm „Severity“ = ø AL v mm • Výsledná hodnota extent (%)/severity (mm) Carlos JP, Wolfe MD, Kingman A. The extent and severity index: a simple method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J Clin Periodontol 1986; 13: 500– 505.

Community Periodontal Index of Treatment Needs – CPI TN (Ainamo, Barmes et al. 1982, od 1986 CPI) • • Vyšetření vizuálně + WHO sonda Vyšetřované 17 16 15 14 13 12 11 21 zuby 47 46 45 44 43 42 41 • Hodnocení sextanty, 2 zuby v sextantu • • 22 23 24 25 26 27 31 32 33 34 35 36 37 <19 let může se hodnotit >19 let může se hodnotit Kvantifikace nálezu 0 absence zánětu, ZK 1 BOP 2 ZK, iatrogenní iritace 3 PD - >3, 5<5, 5 mm 4 PD - >5, 5 mm x nehodnotitelný sextant Výsledek nejvyšší nalezená hodnota CPI Ainamo J, Barmes D, et al. : Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). International Dental Journal. 1982; 32: 281 -291.

Community Periodontal Index of Treatment Needs – CPI (Ainamo, Barmes 1986) • Kvantifikace nálezu TN • Interpretace CPI jedince • Použití CPI TN I II III CPI=1 CPI=2 -3 CPI=4 OH instruktáže instr. + OZK + konzerv. léčba I+II+ specializovaná parodontologická péče nejvyšší hodnota epidemiologické studie potřeba hygienistické, všeobecné a specializované parodontologické péče v populaci

Námitky proti CPI Ø hierarchie skórování neodpovídá klinickým nálezům BOP CPI 2 30 -47 % ne (Hecová a spol. 2013) 39 -43 % ne CPI 3 -4 42 -67% ne ZK 25 % ne Ø CPI nehodnotí AL, furkace, viklavost (poruchu funkce) Ø CPI 0 -1 při atrofii nebo po apikálním posunu parodontu po léčbě ØCPI podhodnocuje počáteční a nadhodnocuje pokročilou parodontitidu Ø Hodnocení šesti zubů nezobrazuje rozsah postižení parodontu Ø Návrh: CPI vyjadřovat binominálně Ø [celkové CPI skóre/počet (procento)postižených sextantů, příklad CPI 3/3] Leroy R, Eaton KA, Savage A. Methodological issues in epidemiological studies of periodontitis - how can it be improved? BMC Oral Health 2010, 10: 8, doi: 10. 1186/1472 -6831 -10 -8

Kvalitativní a kvantitativní vypovídací schopnost CPI (příklad) % Hana Hecová a spol. (2013) Stav parodontu u těhotných žen Ženy s fyziologickým (61) a rizikovým (81) těhotenstvím Hodnocení stavu parodontu CPI, PBI Výsledky CPI P = 0, 1583* P = 0, 0322* Rozdíl mezi FT a RT není ve stupni postižení ale v rozsahu postižení parodontu. 50 40 19, 8 CPI 3 -4 30 20 34. 4 22. 2 CPI 0 -1 26, 7 10 0 1 prům. počet sextantů s CPI=3 -4 Ø CPI rozdíl FT RT Ø Prům. počet sextantů CPI 3 -4 * chí 2 test P= 60 F P = 0, 032 0. 8 CPI 4 0. 6 0. 4 0. 2 R 0. 1 CPI 3 0. 02 0. 58 0. 3100000001 0 F R

Trend CPI ve věkové skupině 35 -44 let 1994 -2006 Průměrná hodnota CPI Četnosti výskytu CPI=3 a 4 Průměrná hodnota CPI není dostatečně citlivá pro sledování trendu vývoje stavu parodontu.

Návrhy nového parodonálního indexu Požadavky – – – hierarchický model stupeň a rozsah postižení reprodukovatelnost hodnocení – mezinárodní srovnatelnost hodnocení – akceptovatelná časová náročnost Spolupráce AAP, EPA, BSP, DGP, BASCD, EADPH, WHO-OH Modifikace CPI Periodontal Index for Treatment (PIT) Eaton, Woodman (1989) všechny zuby - CPI 0 -3 (bez kamene) – 6 hodnot + 6 hodnot z BTW Periodontal Screening and Recording Index (PSR) - AAP, ADA (1992) „CPI“ zuby – 6 hodnot - * furkace Basic Periodontal Examination Index (BPE) – BPS (1994) všechny zuby – 6 hodnot - * furkace

http: //www. icd. org/content/publications/WHO-Oral-Health-Surveys. Basic-Methods-5 th-Edition-2013. pdf Původní hodnocení stavu parodontu podle sextantů/ indexových zubů se rozšiřuje na všechny zuby, odděleně BOP a metriky parodontálních chobotů (PD a AL), přítomnost zubního kamene se nehodnotí. Důvody: § BOP a hloubka chobotů v klinickopatologickém obraze onemocnění parodontu spolu nesouvisí, § analogie s hodnocením stavu chrupu u všech zubů, § zubní kámen není známkou onemocnění per se. Modifikace „CPI“ 1. skóre gingivitidy 2. hloubka parodontálních chobotů 3. ztráta úponu

Stav parodontu (modifikovaný „CPI“) 1. skóre gingivitidy (GS) všechny zuby 0 BOP ne 1 BOP ano 9 nehodnocený zub X nepřítomný zub 2. hloubka chobotu (PD) všechny zuby 0 < 4 mm celý tmavý proužek sondy nad gingivou CEJ pod tmavým proužkem sondy 1 4 -5 mm horní okraj tmavého proužku sondy na úrovni marga gingivy 2 6 mm tmavý proužek zanořen 9 nehodnocený zub X nepřítomný zub 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 CEJ mezi horním okrajem tmavého proužku a ryskou 8, 5 mm 4 12 mm CEJ nad ryskou 11, 5 mm AL 47 AL 2 6 -8 mm CEJ mezi ryskami 8, 5 a 11, 5 mm PD PD CEJ v tmavém proužku 3 9 -11 mm BOP 3. ztráta úponu (AL) indexové zuby (CPI) 0 0 -3 mm 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 9 vyřazený sextant X nehodnocený sextant

… a prosba na závěr • Modifikovaný parodontální index může najít uplatnění v klinické parodontologické praxi, pokud se ukáže jeho užitečnost při sestavování léčebného plánu a při hodnocení efektu léčby. • Pokud se najdou zájemci, kteří by chtěli do svého dokumentačního protokolu modifikovaný index zavzít, stálo by za to s určitým časovým odstupem zkušenosti analyzovat, třeba na příštích Parodontologických dnech a • eventuálně iniciovat příslušnou úpravu běžně užívaných stomatologických dokumentačních SW.