Nuevos medicamentos Uso Hospitalario 24 de octubre 2018

Nuevos medicamentos. Uso Hospitalario. 24 de octubre, 2018 Jorge Groiss Buiza Hospital Infanta Cristina

Gasto sanitario Fecha Gasto Salud (M. €) G. Salud %PIB G. Público Salud Per Capita 2017 72. 812, 90 6, 26% 1. 565 € 2016 71. 477, 20 6, 39% 1. 538 € 2015 70. 211, 80 6, 50% 1. 512 € 2014 65. 932, 30 6, 35% 1. 418 € 2013 65. 749, 40 6, 41% 1. 410 € 2012 68. 115, 90 6, 55% 1. 456 € 2011 71. 806, 50 6, 71% 1. 536 € 2010 72. 928, 30 6, 75% 1. 566 € 2009 73. 130, 60 6, 78% 1. 577 € 2008 68. 130, 40 6, 10% 1. 483 € 2007 61. 597, 80 5, 70% 1. 362 € 2006 56. 649, 60 5, 62% 1. 276 € 2005 51. 339, 80 5, 52% 1. 176 € 2004 46. 981, 70 5, 45% 1. 095 € 2003 43. 148, 40 5, 37% 1. 023 € 2002 36. 211, 80 4, 83% 874 € 2001 33. 703, 40 4, 82% 825 € 2000 31. 432, 30 4, 86% 775 € Datos del Ministerio de Economia y Hacienda

Gasto en farmacia. § Evolucion del gasto farmaceutico publico. Año Gasto por Receta Farmacia hospitalaria Total 2011 11. 144 4. 253 15. 398 2012 9. 773 4. 317 14. 091 2013 9. 183 4. 425 13. 608 2014 9. 362 5. 200 14. 562 2015 9. 535 6. 561 16. 097 2016 9. 912 6. 150 16. 063 2017 10. 168 6. 353 16. 522 Datos del Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Hacienda.

Gasto en cáncer. § 11 % gasto sanitario = 0, 6 % PIB = 7. 160 mill Euros. § Costes directos: 4. 800 mill Euros. § El 94 % recae en hospitales. § Costes hospitalarios: 58 % § Costes antineoplásicos: 38 % § 154 Euros/persona Xabier Badia, Marina Tort. La carga del cáncer en España. Informe Omakase, 2015

Gasto farmacéutico en cáncer. § 1. 700 millones Euros. § 16, 3 % del gasto farmaceutico total. § Incremento 6 -8 % anual. Xabier Badia, Marina Tort. La carga del cáncer en España. Informe Omakase, 2015

Epidemiologia del cáncer. § Prevalencia 5 años (2017): 580. 000 casos. Mama: 104. 000 casos. Pulmón: 28. 000 casos. § Incidencia anual: 247. 000 casos. § Mortalidad anual: 111. 000 casos. ISCIII: Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III [Internet]. Madrid; 2017 Disponible en: http: //www. isciii. es/-unidades/centro-nacional-de-epidemiologia. shtml INSS: Instituto Nacional de Seguridad Social [Internet]. Madrid; 2017 Disponible en: http: //www. seg social. es/Internet_1/La. Seguridad. Social/Quienessomos/Instituto. Nacionalde 29413/index. htm

Epidemiologia. § Incidencia y mortalidad anual, tumores más frecuentes. Tumor Incidencia Mortalidad Colon 41. 000 14. 500 Próstata 33. 000 5. 400 Pulmón 28. 000 21. 600 Mama 27. 000 6. 300 Vejiga 21. 000 5. 700 ISCIII: Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III [Internet]. Madrid; 2017 Disponible en: http: //www. isciii. es/-unidades/centro-nacional-de-epidemiologia. shtml INSS: Instituto Nacional de Seguridad Social [Internet]. Madrid; 2017 Disponible en: http: //www. seg social. es/Internet_1/La. Seguridad. Social/Quienessomos/Instituto. Nacionalde 29413/index. htm

Evolución del gasto en cancer. Peter B. Bach, M. D. , . Limits on Medicare’s Ability to Control Rising Spending on Cancer Drugs NEJM 360; 6 nejm. org february 5, 2009

Evolución supervivencia cáncer. Correlación entre gasto sanitario y cáncer. P = 0, 6 (Spearman) Ades et al. Discrepancies in cancer incidence and mortality and its relationship to health expenditure in the 27 European Union member states. Annals of Oncology 24: 2897– 2902, 2013 doi: 10. 1093/annonc/mdt 352 http: //sociedad. elpais. com/sociedad/2014/02/03/actualidad/1391447723_731906. html

Evolución supervivencia cáncer. Tasa estandarizada (tanto por mil) de mortalidad por tumores. 2002 a 2009 España y Extremadura Documento PICA. Consejeria Sanidad y Dependencia. 2012

Evolución supervivencia cáncer. https: //elpais. com/elpais/2018/01/29/ciencia/1517264606_707249. html.

Productos innovadores. Muchas novedades, escasa innovación. Jaime Espín. 2013. Ponencia Reunión anual SEx. HH

Productos innovadores § EMA 2009 -2013: Davis, Naci. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by EMA: retrospective cohort study of drug approvals 2009 -13 BMJ 2017; 359: j 4530 http: //dx. doi. org/10. 1136/bmj. j 4530

Productos innovadores § EMA 2009 -2013: § § 48 productos para 68 indicaciones. Prolongacion SG: 24 (35%). Magnitud beneficio, mediana: 2, 7 meses. Mejoria calidad vida: 7 (10%) Davis, Naci. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by EMA: retrospective cohort study of drug approvals 2009 -13 BMJ 2017; 359: j 4530 http: //dx. doi. org/10. 1136/bmj. j 4530

Productos innovadores § Reguladores generalmente aceptan objetivos subrrogados. § Cualquier demostracion de diferencia estadística se considera útil. § No se consideran significados clínicos. § Con estos estandares no se fomenta investigación y desarrollo de 1ª division, que es lo que importa al enfermo, al médico y a la sociedad. Davis, Naci. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by EMA: retrospective cohort study of drug approvals 2009 -13 BMJ 2017; 359: j 4530 http: //dx. doi. org/10. 1136/bmj. j 4530

Objetivos subrrogados/SG Beth Sherrill et al. . Review of meta-analyses evaluating surrogate endpoints for overall survival in oncology Onco. Targets and Therapy 2012: 5 287– 296

Ejemplos. SLP/SG § Daratumumab. Mieloma 1ª línea. Mateos, San Miguel et al. Daratumumab plus Bortezomib, Melphalan, and Prednisone for Untreated Myeloma N Engl J Med 2018; 378: 518 -28. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1714678

Ejemplos. SLP/SG § Daratumumab + Lenalidomida. Mieloma 2ª línea. Dimopoulos et al. Daratumumab, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma N Engl J Med 2016; 375: 1319 -31. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1607751

Ejemplos. SLP/SG § Daratumumab + Bortezomib. Mieloma 2ª línea. Precio anual 150. 000 Euros Palumbo et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma N Engl J Med 2016; 375: 75466. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1606038

Ejemplos. SLP/SG § Palbociclib. Cáncer de mama avanzado con RH pos. Precio anual 55. 000 Euros Turner et al. . Palbociclib in Hormone-Receptor-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 16; 373(3): 209 -19

Ejemplos. Otros sub. § Pertuzumab + trastuzumab + QTX neoadyuvante. Cáncer de mama Her 2 positivo. AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico de pertuzumab (Perjeta®) para el tratamiento neoadyuvante de pacientes adultos con cáncer de mama HER 2 -positivo. Enero 2017

Ejemplos. Otros sub. § Obinutuzumab en LLC AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico de Obinutuzumab (Gazyvaro®)2015 Concepto Obinutuzumab Rituximab p SLP 64 37 < 0, 0001 Tpo. hasta evento 26 15 < 0, 0001 Enf. mínima residual (-) 61 6 < 0, 001 SG NA NA 0, 08 Goede, Hallek, et al. Obinutuzumab plus Chlorambucil in Patients with CLL and Coexisting Conditions. N Engl J Med 2014; 370: 1101 -10. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1313984

Ejemplos. SG marginal § Carfilzomib vs bortezomib en Mieloma recaida: § SLP: Car = 18 meses vs Bort = 9 meses § SG: Car = 47 meses vs Bort = 40 meses Dimopoulos et al, Carfilzomib or bortezomib in relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): an interim overall survival analysis of an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2017 Published Online August 23, 2017 http: //dx. doi. org/10. 1016/ S 1470 -2045(17)30578 -8

Ejemplos. SG marginal § Carfilzomib vs bortezomib en Mieloma recaida: Nº event Interv (%) 189/464 (40, 73%) Nº event Control (%) 209/465 (44, 95%) NNT (IC 95%) Potencia RR (IC 95%) RAR (IC 95%) 0, 91 4, 21% (0, 78 -1, 05) (2, 1%-10, 7%) Valor de p 0, 1 24 (9 a 48) 25, 36% Precio por año X 9 944 120. 000 $ 1. 080. 000 $ Dimopoulos et al, Carfilzomib or bortezomib in relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): an interim overall survival analysis of an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2017 Published Online August 23, 2017 http: //dx. doi. org/10. 1016/ S 1470 -2045(17)30578 -8

Ejemplos. SG marginal § Pembrolizumab. Cáncer pulmón NM. 1ª línea Reck et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L 1–Positive Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2016; 375: 1823 -33. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1606774

Ejemplos. SG marginal § Atezolizumab. Cáncer pulmón NM. 2ª línea. § Mediana seguimiento 21 meses(1). Eventos atezolizumab: 298 Eventos docetaxel: 271 Expresion PD-L 1 Atezolizumab-SG Docetaxel-SG Baja 12, 6 8, 9 Alta 20, 5 8, 9 Producto (2) Coste anual (Eu) Pembrolizumab Atezolizumab Nivolumab 88. 000 79. 000 89. 000 (1) Rittmeyer et al. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial. Lancet 2017; 389: 255– 65 (2) Elena Garcia Lobato. EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INMUNOTERAPIA EN CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO. Servicio de Farmacia. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. Junio 2018

Ejemplos. SG marginal § Regorafenib. Ca colon metastásico. AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico de regorafenib (Stivarga®) en cáncer colorrectal. Marzo 2015

Ejemplos. § Rituximab en linfoma de mantenimiento. Trucos

Ejemplos. Precios muy altos § Terapia CAR-T. Condicionamiento semejante a trasplante. Eric Tran, Ph. D. , Dan L. Longo, M. D. , and Walter J. Urba, M. D. , Ph. D. A Milestone for CAR T Cells. NEJM 2017 DOI: 10. 1056/NEJMe 1714680

Ejemplos. § § Precios muy altos Terapia CAR-T. Ensayos fase 1 y 2. Escaso número de pacientes NICE sólo LLA Enfermedad RC SLP LLA 83 % 40% a 15 meses Linfoma B 55 % 3, 2 y 5 meses Mieloma Precio por tratamiento Escasísimas 400. 000 $

Enfoques. § Enorme gasto. § Poca innovación. § Poca mejora en supervivencia

Enfoques. § § § § § Valorar en el cancer la supervivencia global. Valorar objetivos clínicos de calidad. No basarse en objetivos subrogados. Rechacemos objetivos inmaduros. Rechazar efectos adversos poco asumibles. Recordar qeu existen los cuidados paliativos. Fomentar una investigacion de calidad. Pagar un justo precio, por resultados. Techos de gasto asumibles. Riesgos compartidos. Canalizar recursos a otros enfoques del cáncer.

Enfoques.