NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS Ricardo Molina Gasset Marzo

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS Ricardo Molina Gasset Marzo 2016 Hospital Virgen de los Lirios

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ØLa enfermedad Tromboembólica, tanto en las manifestaciones de trombosis o embolismo arterial o venoso, representa la causa mas importante de morbilidad en la población occidental ØLas terapias antitrombóticas aportan beneficios en la salud, calidad de vida y aumentan los niveles de supervivencia. Estos avances han tenido varios hitos que han marcado época: ØAntiagregantes plaquetarios üAcido Acetil Salicilico, üLas thienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) üEl prasugrel y ticagrelor. .

NUEVOS ANTICOAGULANTES Ø Anticoagulantes clásicos üHeparina no fraccionada üHeparinas de bajo peso molecular üLos antivitaminas K (warfarina y acenocumarol) • Lejos de ser el anticoagulante ideal • Modelo farmacológico, mayoritario en tratamientos anticoagulantes • Mas efectivos que el ácido acetil salicílico en la prevención del embolismo asociado a la fibrilación auricular • Crecimiento exponencial en número de pacientes con antivitaminas K por la alta frecuencia de la fibrilación auricular en la población >70 años • Por su farmacocinética, necesidad de controles periódicos del grado de anticoagulación • Elevadas complicaciones hemorrágicas derivadas de su uso Ø Nuevos anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina y del factor X activado por vía oral).

NUEVOS ANTICOAGULANTES Ø Los antagonistas de la vitamina K (AVK) Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar) han sido durante décadas la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral (TAO) en la prevención de las complicaciones tromboembólicas de la F. A.

LA FIBRILACIÓN AURICULAR … Ø La FA es la forma más frecuente de arritmia 1 Ø Se calcula que 1 de cada 4 personas de 40 años desarrollará FA 1 Prevalencia de fibrilación auricular según la edad en España Ø Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 años 2 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004; 110: 1042 -1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Diciembre de 2008. 2. Go AS, et al. JAMA 2001; 285: 2370 -2375. 4. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 47 -53

IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN TROMBOEMBÓLICA La FA no valvular incrementa por 5 el riesgo de ACV. La FA está detrás de 1 de cada 4 ictus isquémicos. Los ACV cardioembólicos asociados a FA son más extensos, limitantes y asociados a mayor mortalidad.

ICTUS Cada año, hasta 3 millones de personas en todo el mundo sufren ictus relacionados con la Ø FA 1 -3 Los ictus relacionados con la FA tienden a ser especialmente graves e incapacitantes y la Ø mitad de los pacientes muere en el plazo de 1 año 3 . Atlas of Heart Disease and Stroke, Organización Mundial de la Salud, septiembre de 2004. Consultado en 1 http: //www. who. int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke. pdf 2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 2. 1991: 22(8); 983 -8 3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996; 27: 1760 -4

EL RIESGO DE ICTUS ISQUÉMICO O DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL ES ELEVADO CUANDO EL INR SE SITÚA FUERA DE UN REDUCIDO INTERVALO Riesgo de ictus isquémico Riesgo de hemorragia intracraneal 20 Riesgo de ictus isquémico Odds ratio 15 Riesgo de hemorragia intracraneal 10 5 1 1, 0 2, 0 3, 0 4, 0 INR Traducido de Fuster et al. Circulation 2011; 123: e 269 -e 367 Hylek and Singer. Ann Intern Med 1994; 120: 897 -902. Odén et al. Thromb Res 2006; 117: 493 -9. . 5, 0 6, 0 7, 0 8, 0

EL TRATAMIENTO CON AVK PRESENTA UNA SERIE DE LIMITACIONES Reducido rango terapéutico (INR de 2 a 3)1 Riesgo de ictus Riesgo de sangrado 1 Amplia variabilidad de la relación dosis-respuesta (variantes genéticas)1 Escasa comodidad de uso: ► Control frecuente de la coagulación 1 Interacciones farmacológicas y alimentarias 1 Semivida prolongada; inicio y fin de acción lentos 1, 2 1. Weitz et al. Eur J Haematol 2010; 85 (Suppl 72); 1 -28. 2. Camm et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369 -429. ► Ajustes frecuentes de la dosis 1 Problemático en la anticoagulación perioperatoria (tratamiento-puente)2

LAS LIMITACIONES DE LOS AVK HAN IMPULSADO LA BÚSQUEDA DE NUEVOS FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS Objetivos Ø Eficacia superior a la de los antiagregantes plaquetarios Ø Eficacia como mínimo comparable a la de los AVK Ø Mayor seguridad, especialmente en lo que respecta al riesgo de sangrado Ø Mayor comodidad para profesionales y pacientes Estas nuevas opciones terapéuticas permitirán a un mayor número de pacientes con FA acceder a los beneficios de la anticoagulación oral Olesen et al. Europace 2011; 13: 1059 -60.

CARACTERÍSTICAS DEL ANTICOAGULANTE IDEAL Ø Eficacia demostrada Ø Bajo riesgo hemorrágico Ø Administración oral Ø Vida media corta Ø No requerir monitorización de la coagulación Ø Efecto terapéutico. No ajustar dosis (dosis fija) Ø Inicio y fin de la acción rápido. No precisar terapia puente Ø Mínima interacción con los medicamentos y alimentos Ø Amplia ventana terapéutica, que discrimine dosis eficaz/toxica Ø Tener opción a monitorizar en situaciones especiales de riesgo Ø Farmacocinética bien definida en insuficiencia renal o hepática Ø Reversibilidad fácil. Disponibilidad de antídoto Ø Coste/efectividad

NUEVOS ANTICOAGULANTES Ø Anticoagulantes: Mecanismos de acción üClásicos • Los antivitaminas K • Bloquean de forma indirecta la generación de trombina Inhibiendo la carboxilación de los factores de la coagulación (II, VII, IX, X, Proteína C y Proteína S) üLas heparinas • Inhiben a la trombina o al factor X activado, pero con el concurso de la antitrombina (cofactor de la heparina) üNuevos • Inhibidor directo por vía oral de la Trombina, Dabigatrán • Bloquean al factor X activado, Rivaroxaba y Apixabán

NUEVOS ANTICOAGULANTES Factor Xa Xll ►Se halla en la confluencia de las Xl vías intrínseca y extrínseca de la VIII IX FT cascada de la coagulación ►Sus únicas funciones conocidas Heparina no fraccionada) VIIa AVK VII X Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Inhibidores directos del FXa Va II Proteína C Proteína S Heparinas de bajo Pm) consisten en estimular la coagulación y la inflamación ►Es el principal punto de amplificación de la cascada de la coagulación ►Su inhibición impide la formación I Coágulo de fibrina Traducido de Ansell. J Thromb Haemost 2007; 5(Suppl 1): 60 -64. Turpie AGC. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27: 1238 -47. Dabitagran (Inhibidor directo trombina) de trombina, pero no la actividad de esta proteína

NUEVOS ANTICOAGULANTES Dabigatrán ØFármaco por vía oral inhibidor directo de la trombina ØInhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo ØFarmacocinética üEtexilato de Dabigatrán es una prodroga, que se convierte a Dabigatrán, por ruptura hidrolítica asociado a esterasas plasmáticas üBaja biodisponibilidad por vía oral (6 -7%) üSu absorción no se influye por los inhibidores de la bomba de protones üPico plasmático lo alcanza entre 2 -4 horas tras la toma ora üVida media 9 horas en personas jóvenes hasta las 13 horas en ancianos üEliminación renal, que excreta hasta el 80% del fármaco inalterado üBaja unión a proteínas. Puede ser eliminado de sangre por hemodiálisis üLa insuficiencia hepática moderada no modifica su biodisponibilidad üMetabolización no dependiente de Citocromo P 450 u oxidoreductasas üMetabolización y transporte dependiente de la Glicoproteína P transportadora üInterferencias por fármacos inhibidores o activadores de esta glicoproteína ØNo existe un antídoto especifico que neutralice al Dabigatrán

NUEVOS ANTICOAGULANTES Rivaroxabán ØFármaco por vía oral inhibidor directo de la trombina ØInhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo ØFarmacocinética üEs un fármaco activo, no es prodroga üBiodisponibilidad por vía oral es del 80% üPico máximo se consigue entre las 2. 5 -4 h tras su administración oral üVida media del fármaco es de 7 -11 horas üEliminación: • 1/3 se excreta vía renal • Resto se metaboliza vía hepática en metabolitos activos por CYP 450, pero también vía Glicoproteína P üNiveles no afectados por hepatopatía leve üNiveles no afectados en individuos obesos üNiveles afectados en individuos con déficit de peso (incremento del 25%) ØNo hay antídoto especifico. El uso de complejo protrombínico podría ser una alternativa

NUEVOS ANTICOAGULANTES Apixabán ØFármaco por vía oral inhibidor directo de la trombina ØInhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo ØFarmacocinética üEs un fármaco activo, no es prodroga üBiodisponibilidad por vía oral es del 50%. üPico máximo se consigue entre las 3 -4 h tras su administración oral üVida media del fármaco es de 12 horas con función renal normal üEliminación: • Se metaboliza en el hígado, parcialmente vía CYP 450 • 75% del Apixaban se elimina por las heces, • 25% por la orina, lo que favorece, su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada üPresenta interacciones con los fármacos que inducen o inhiben la vía metabólica del CYP 450 y la Glicoproteína P. ØNo hay antídoto específico. El uso de complejo protrombínico podría ser una alternativa

NUEVOS ANTICOAGULANTES INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y DIETETICAS DABIGATRAN ØEtexilato de Dabigatrán substrato de la Glicoproteína P transportadora üAfinidad es moderada ØInhibidores de la Glicoproteína P üAmidarona • Aumenta la Cmax y el área bajo la curva en un 50% y 60% respectivamente üDronedarona • Puede aumentar en un 100% la concentración de Dabigatrán, por lo que debe ser ajustada la dosis o evitarla. üQuinidina , Verapamil, Ciclosporina y el Tacrólimus • Contraindicados o no recomendada su asociación a Dabigatrán üAtorvastatina, Digoxina • Pocos efectos sobre su concentración üRifampicina, Carbamacepina y Fenitoína • Pueden disminuir la concentración plasmática üAcido Acetil Salicílico y Antiinflamatorios no esteroideos • No se ha objetivado un incremento de la actividad antiplaquetaria al asociar Dabigatrán, aunque si que puede haber incremento de sangrado clínico ØLa dieta y los inhibidores de la bomba de protones no influyen en su absorción

NUEVOS ANTICOAGULANTES INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y DIETETICAS RIVAROXABAN/APIXABAN ØRivaroxabán es substrato de la Glicoproteína P transportadora ØSe metaboliza en el hígado vía CYP 3 A 4 y CYP 2 C 8 ØHa mostrado una baja tendencia a aumentar el riesgo de sangrado por interacciones farmacológicas ØLa asociación con Antiinflamatorios no esteroideos o Acido Acetil salicílico no tiene efectos potenciadores sobre las pruebas de función plaquetaria. ØKetokonazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol y Ritonavir üSon inhibidores de la Glicoproteína P transportadora y del CYP 3 A 4, por lo que no se debe asociar ØLa toma coincidiendo con los alimentos üAumenta el tiempo para Cmax a 4 horas üAumento del área bajo la curva entre 30 -40%. ØPacientes de menos de 50 Kg, en los que la concentración de Rivaroxabán incrementa hasta el 24%, y puede verse incrementada aun mas si el paciente toma el fármaco con la comida principal

NUEVOS ANTICOAGULANTES ØLos nuevos anticoagulantes orales (NACOS) han sido propuestos como alternativas a los antagonistas de la V. K: üPrevención del ictus y el embolismo sistémico en pacientes con F. A. N. V. üPrevención trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar ØLos (NACO) fueron agrupados para realizar una comparación (AVK), calculando los riesgos relativos ØSe introdujeron un total de 12 estudios: ü 3 administrando Davigatran ü 4 administrando Rivaroxaban ü 2 administrando Apixaban ü 3 administrando Edoxaban ØLos (NACOS) redujeron significativamente la mortalidad total, mortalidad cardiovascular y el ictus / embolismo sistémico ØLos (NACOS) se asocian con un beneficio global al compararse con los (AVKS) http: //www. secardiologia. es/practica-clinica-investigacion

RESUMEN RESULTADOS ESTUDIOS Ø Los estudios, pese a no ser comparables, presentan alguna conclusiones similares: ü Apixaban, rivaroxaban y dabigatran presentan similar eficacia o superior y reducen significativamente con respecto a warfarina el riesgo de ictus hemorrágico. ü Los tres agentes reducen en comparación con warfarina los eventos hemorrágicos particularmente severos y el apixaban además todas las hemorragías mayores. ü Davigatran y rivaroxaban muestra tendencia a disminuir la tasa de mortalidad por cualquier causa (10%) con respecto a warfarina y apixaban el primero en hacerlo de forma significativa (11%) JL Mega. NEJM 2011

NUEVOS ANTICOAGULANTES EN PACIENTES LÁBILES La edad de los pacientes y la insuficiencia renal pueden limitar su uso Edad: (co-morbilidades y polimedicación) ØDabigatrán üDosis 110 mg/12 h • Pacientes menores y mayores de 75 años presentaron significativamente menor numero de hemorragias mayores y menores üDosis 150 mg/12 h • >75 años presentaron un aumento significativo de hemorragias mayores, aunque el grupo de pacientes mayores presentaron menos hemorragias intracraneales, pero mas extracraneales, siendo las hemorragias gastrointestinales las mas frecuentes ØPacientes mayores de 80 años la dosis recomendada seria de 110 mg/12 h ØRivaroxabán • Pacientes mayores mostraron mas sangrados gastrointestinales y sangrados extracraneales ØApixabán • El perfil hemorrágico no se vio modificado por la edad, presentando una clara superioridad respecto a warfarina

NUEVOS ANTICOAGULANTES EN PACIENTES LÁBILES Función Renal: Dabigatrán ØAclaramiento de creatinina <50 ml/min incrementa por 2 el riesgo de hemorragia. üReducir la dosis de dabigatrán a 75 mg/12 h ØAclaramiento de creatinina < 30 ml/min üNo deben tomar dabigatrán ØRivaroxabán, apixabán y edoxabán üEliminación es menos dependiente de la función renal üAunque conveniente reducir la dosis de apixabán en los pacientes con dos o mas de los siguientes criterios: • Edad ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg y creatinina sérica ≥ 1, 5 mg/dl

CONTRAINDICACIONES DE LOS NACOS q Diálisis q Fallo renal q Insuficiencia hepática No recomendado q Ulcus q Neoplasias malignas q Varices esofágicas q Anomalías vasculares q Inhibidores de la agregación plaquetaria q AINES (Clopidrogel, AAS) Contraindicaciones y riesgo de sangrado mayor Advertencias y precauciones especiales q Anticoagulantes §H. B. P. M. §Heparinas no fraccionadas §ACOS §Tromboliticos q Prótesis valvulares cardiacas Contraindicado No recomendado q Embarazos q Fertilidad q Lactancia y menores No existen datos sobre su uso

TRATAMIENTOS DISPONIBLES ACENOCUMAROL RIVAROXABAN APIXABAN OTROS DABIGATRAN

QUE ANTICOAGULANTE USAR Alto riesgo de sangrado (HAS-BLED≥ 3 Considere el fármaco/dosis con la menor incidencia de sangrado Dabigatran 110 Apixaban Sangrado GI previo o riesgo alto riesgo de ello Considere el fármaco con la menor incidencia reportada de sangrado GI Apixaban Alto riesgo de ictus con bajo riesgo de sangrado Considere el fármaco con la mejor reducción del riesgo de ictus Dabigatran 150 Ictus previo secundaria) Considere el fármaco que más se ha aplicado a prevención secundaria o con mayor reducción de riesgo en ese caso Rivaroxaban Apixaban C isquémica, IAM previo o alto riesgo de SCA/IAM Considere el fármaco con un efecto positivo sobre SCA Rivaroxaban Insuficiencia renal Considere el fármaco con menor eliminación renal Apixaban Rivaroxaban Considere el fármaco con menos efectos secundarios GI Apixaban Rivaroxaban Patología úlcera, …) GI (prevención (dispepsia, Camm J, personal communication, ESC 2013

DOSIS Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán 150 mg/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24 h Edad > 80 Función renal Cl. Cr 30 -49 = Función renal Cl. Cr 15 -29 No usar Función renal Cl. Cr <15 No usar Peso < 50 Kg No usar

CAMBIO A NACOS. INDICACIONES ØPacientes recibiendo AVK en los que no es posible un control del INR dentro del rango (2 -3) a pesar de buen cumplimiento terapeútico. ØCuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico sea inferior al 60%: üLos últimos 6 meses de tratamiento üExcluyendo inicios y suspensiones por cirugías o procedimientos invasivos. ØPacientes con dificultad para acceder al control biológico ØPacientes con hipersensibilidad o contraindicación al uso de acenomurol o warfarina ØPacientes con alto riesgo trombótico, especialmente si han sufrido un episodio tromboembólico arterial grave durante el tratamiento con dicumarínicos ØPacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal ØPacientes con ictus isquémicos que presentan criterios clínicos de alto riesgo de hemorragia intracraneal ØPacientes que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control del INR

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES MONITORIZACION DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES: Aconsejable conocer el grado de anticoagulación de un paciente en: ØSangrado activo ØUrgencias quirúrgicas ØControl de la reversión del fármaco Ø Diagnostico de la sobredosificación del fármaco ØInsuficiencia renal ØInsuficiencia hepática Ø Fracaso terapéutico (trombosis) ØInteracciones graves con otros fármacos ØValoración de la adherencia al tratamiento ØEstablecimiento del nivel optimo terapéutico individual

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán ØModifica las pruebas de coagulación básica ØEl TP, APTT y el TT, no son utiles para su monitorización üNo hay buena correlación con su concentración ni con la eficacia y seguridad üMáxima prolongación de los tiempos entre 2 y 4 horas tras la administración. üSe reducen la prolongación de los tiempos al 50% tras 12 horas después de la toma.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Monitorización Dabigatrán: . ØDepende del tiempo que haga desde que el paciente tomo la medicación y el momento de la obtención de la muestra de sangre. ØCmax entre 2 -4 horas de la toma oral, y es en ese intervalo de tiempo cuando mas se alteran los tiempos básicos de coagulación. ØTiempo de protrombina que es poco sensible e inespecífico. ØTiempo de tromboplastina parcial activada ü 0 -200 ng/m. L alargamiento del APTT proporcional ü> 200 ng/m. L la curva se hace plana, perdiendo sensibilidad ü>500 ng/m. L no hay cambios üDosis de 150 mg/12 h, las ratios de APTT: • En Cmax la ratios eran entre 2 -3, y a las 12 h de la toma sobre 1, 5 üMedición del APTT varia por: üSensibilidad del reactivo utilizado y del coagulómetro. üLas variaciones pueden ser entre 10 -20% üLos resultados deben interpretarse con precaución.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Monitorización Dabigatrán: ØTiempo de Trombina (TT) üTiempo de trombina es demasiado sensible üDepende del momento de extracción de la muestra de sangre üPuede alargarse hasta 14 veces el valor del control üPuede permanecer varios días alterado. üMuy dependiente del reactivo utilizado üUn TT normal, permite descartar la presencia de dabigatrán en plasma. ØTiempo de Coagulación con Ecarina üLa Ecarina es una metaloproteasa obtenida del veneno de la serpiente üCapaz de convertir la protrombina en meizotrombina, üLa prueba coagulométrica se basa: • Unión de la meizotrombina con el Dabigatrán • La meizotrobina libre provocara la formación de fibrina • La meizotrombina libre es inversamente proporcional a la concentración de Dabigatrán • No se influencia por la heparina ni por los antivitaminas K üLa prueba cromogénica se basa: • Unión de la meizotrombina con el Dabigatrán • La meizotrombina libre rompe enlaces de p-nitroanilina del sustrato cromogénico • Generando una reacción de liberación de color medible por espectrofotometría • Prueba mas estable que las pruebas basadas en técnicas coagulantes

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Rivaroxabán: ØEl tiempo de protrombina üLa prueba mas sensible üDependiente del reactivo de tromboplastina cálcica utilizado üLa tromboplastina cálcica no recombinante • Sensible a Rivaroxabán • Alarga el tiempo de coagulación de forma dosis dependiente • Pierde sensibilidad en niveles de fármaco altos üEl INR, no es un metodo valorable para su evaluación üTP normal (medido en segundos), indica que no hay efecto anticoagulante en plasma que pueda tener consecuencias clínicas üSi realizamos la prueba antes de la siguiente dosis su normalidad nos indica que no hay acumulación del fármaco en plasma üSe espera la máxima prolongación en el Cmax (2 -4 h tras la toma) ØAPTT y TT no deben usarse para la valoración de su efecto anticoagulante.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Rivaroxabán: ØValoración del Efecto anti factor X activado üPrueba de elección üPrueba basada en un sustrato cromogénico üSustrato hidrolizable en las uniones para-nitroanilina üLiberación de color medible por espectrofometria, relaciona de forma directa con la concentración del fármaco üMismo sustrato que se utiliza para las heparinas de bajo peso molecular üCalibración se realiza contra un calibrador especifico de Rivaroxaban y un control de calidad interno que garantiza los resultados üHay disponibles varios sustratos cromogénicos, cuya sensibilidad varia, por lo que cada laboratorio debe normalizar su método

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Apixabán: ØTiempo de Protrombina üSensibilidad menor que el caso de Rivaroxaban, üLa mayoría de los reactivos la ratio no suele ser superior a 1. 2 a concentraciones terapéuticas ØLa mayoría de los trabajos desaconsejan el Tiempo de Protrombina y el Tiempo de Tromboplastina Parcial activada ØValoración del Efecto anti Factor X activado: üPrueba de eleccion üPrueba basada en un sustrato cromogenico üSustrato hidrolizable en las uniones para-nitroanilina üLiberacion de color medible por espectrofometria, relaciona de forma directa con la concentracion del farmaco üMismo sustrato que se utiliza para las heparinas de bajo peso molecular üCalibracion se realiza contra un calibrador especifico de Apixaban y un control de calidad interno que garantiza los resultados.

CONCLUSIONES La aparición de los Nuevos Anticoagulantes Orales de Acción Directa, representa un cambio en el manejo de los pacientes anticoagulados ØVentajas üNo son inferiores en eficacia y seguridad al compararlos a la warfarina üAlgunos trabajos apuntan a una mejor prevención de los embolismos cerebrales y sistémicos que la warfarina üSe aproximan mas al anticoagulante ideal, aunque no cumplen todos los items para serlo üNo hay interferencia con los alimentos üBaja, aunque no despreciable potenciación/inhibición con otros fármacos metabolizados por vía Glicoproteína P y Citrocromo P 450 üMejora la calidad de vida de los pacientes el hecho no tener que realizar monitorizaciones

CONCLUSIONES ØInconvenientes üSituaciones especiales de urgencia que pueden requerir conocer su efecto anticoagulante üLa mayoría de las pruebas rutinarias no dan una información precisa üSe debe disponer de técnicas especiales que miden de forma mas adecuada el efecto de infra/sobre dosificación en situaciones particulares de cirugías urgentes, sangrado grave, o recidivas trombóticas üNo se dispone de antídotos específicos para neutralizarlos en situaciones de sangrado üLos derivados de plasma enriquecidos con factores de coagulación parecen un remedio eficaz en estas situaciones üLa adherencia al tratamiento para evitar el riesgo trombótico es fundamental, por tener una vida media corta

CONCLUSIONES