Nuevas tendencias en oxigenoterapia Dra Rosalinda Prieto Pediatra

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Dra. Rosalinda Prieto Pediatra- Intensivista –Neonatóloga Caracas 2013

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Ø Oxígeno es la terapia más comúnmente usada en las unidades de cuidado neonatal como parte del soporte respiratorio Ø La meta de la oxigenoterapia es alcanzar adecuada liberación de oxígeno a los tejidos sin causar toxicidad Ø Es el producto medicinal que más se ha suministrado a los pretérmino en los últimos 60 años

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Ø A pesar de ello aún sabemos muy poco acerca de cuanto O 2 necesitan o cuanto es seguro, especialmente en las primeras semanas de vida Ø Estudios recientes han alertado acerca de la posibilidad de causar mas daño que beneficio al dar O 2 para alcanzar saturación a ¨niveles fisiológicos¨ en RNPT

Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES • El oxígeno fue descubierto en 1774 por Joseph Priestley • Afirma que es necesario para la vida • También alerta sobre su potencial tóxico • Lavoisier le dio el nombre de oxígeno • Chaussier lo usó por primera vez en neonatos

Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES • En los años 40 Wilson observa que el patrón respiratorio irregular visto en los RNPT mejora al administrar O 2 > 70 % • Esto lleva al uso indiscriminado de O 2 en los años 50 epidemia de enfermedad ocular severa y ceguera • Campbell (Australia) en 1951 O 2 responsable de la enfermedad ocular Ambiente ¨normal¨ de O 2 para el RNAT es anormal para el RNPT

• • • Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES Surgen nuevas evidencias Cross y Evans (UK) Patz (USA) Estudio cooperativo por Kinsey Recién – nacidos ≥ 1500 grs que sobrevivieron más de 48 h A) O 2 > 50 % B) O 2 no mayor de 40 -50 % Oxigenoterapia es segura si no excede 40 %

Nuevas tendencias en oxigenoterapia • • • Desde epidemia de ROP en 50 s Desarrollo equipos de monitoreo de O 2 Muchos estudios determinar nivel seguro de O 2 en RNPT en últimos 50 años Pocos estudios randomizados controlados

Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES • • Surge la necesidad de monitorear las concentraciones de O 2 Líneas arteriales monitorear Po 2 arterial • Monitoreo con oximetría de pulso medida confiable de oxigenación Sin embargo la habilidad para detectar hiperoxia por oximetría permanece controversial saturaciones > 92 % asociadas a hiperoxia (Po 2 > 80 mm/hg) •

Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES • En 1980 Saugstad alerta sobre el daño que ocasiona usar O 2 100% en reanimación Hipoxantina( metabolito de la purina) se acumula durante la hipoxia administrar O 2 después de asfixia producción explosiva de radicales libres • 1994 --1996 Estudio RESAIR - 609 Rn - 10 centros - 6 países • • Se puede resuscitar con aire ambiente Menor mortalidad en el grupo resuscitado 21 % Apgar más alto 5 min en grupo 21 % Neurodesarrollo a los 5 años no mostró diferencias

Nuevas tendencias en oxigenoterapia STRESS OXIDATIVO • Es causado por imbalance entre la producción de radicales libres y la capacidad para neutralizarlos con la ayuda de antioxidantes • RNPT tiene mayor susceptibilidad al stress oxidativo

Nuevas tendencias en oxigenoterapia SAUGSTAD ENFERMEDAD POR RADICALES LIBRES

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 1) Oxígeno y el ojo (ROP) ● Multifactorial ● Inmadurez de retina ● Niveles de oxigenación arterial retina • Desarrollo vasculatura retina factor crecimiento endotelial regulado por O 2 y F crec como insulina no regulado por O 2 • O 2 suplementario RNPT con vascularización incompleta hiperoxia y vasoconstricción hipoxia local • Sobreregulación FC endotelial excesiva proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso invade el vítreo • Contracción del tejido fibroso Desprendimiento de retina

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 2) Oxígeno y el cerebro : RN sometidos a hiperoxia • Similar a efecto en la retina • Leucomalacia periventricular • Riesgo aumentado de PC

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 3) Oxígeno y el pulmón : altas concentraciones de O 2 producen cambios en el pulmón sano • DBP • Aún cuando las concentraciones de O 2 no sean tan altas el stress oxidativo lesión pulmonar RNPT Stress oxidativo por : • Mayor posibilidad de exposición a alto Fio 2 • Menores defensas antioxidantes • Mayor cantidad de hierro libre producción de radicales hidroxilo

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 4) Oxígeno y ECN : ECN es enfermedad multifactorial • Inflamación y radicales libres agentes etiopatogénicos • Radicales libres producen vasoconstricción isquemia intestinal ECN

Nuevas tendencias en oxigenoterapia • ILCOR 1992 no establece alerta ninguna sobre el uso de oxígeno 100 % en resuscitación de RN • 1998 ILCOR - AAP establecen que si no hay O 2 disponible se puede resuscitar con aire ambiente • 1998 OMS establece que el aire ambiente debe ser la primera elección para la resuscitación básica • Sin embargo la guía ILCOR 1999/2000 aún permanece muy conservador

Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES • ILCOR 2005/2006 – AAP concentración óptima de O 2 para resuscitación neonatal no se conoce • Cada institución selecciona el Fio 2 para resuscitar RN

Nuevas tendencias en oxigenoterapia

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos a término 1) RNAT sat HB < 60 % y pueden tardar hasta 10 minutos en alcanzar saturación > 90 % 2) Si requiere reanimación, VPP, continúa cianosis colocar oxímetro de pulso en mano derecha 3) NO reanimar con 100 % - Guiarse por saturometría 4) Si no hay disponibilidad de O 2 reanimar con aire ambiente (21 %) 5) Si 90 seg bradicárdico (< 60 lat/ min) administrar O 2 100 % hasta restablecer FC

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos a término Aire vs oxígeno Circulation 2010, 122; S 516 –S 538 (Neonatal resuscitation: 2010 Consensus on cardiopulmonary resuscitation with treatment recommendations) RECOMENDACIÓN «En RNAT recibiendo resuscitación al nacimiento con presión positiva, es MEJOR comenzar con AIRE AMBIENTE. Si a pesar de ventilación efectiva no hay aumento de la FC , o si la saturación persiste en rango inaceptable (medido por oximetría)se deben utilizar mayores concentraciones de O 2»

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos Pretérmino • • • Hasta el presente no hay mucha evidencia sobre recomendaciones de Fio 2 para resuscitar pretérminos Estudios realizados hasta el momento Fio 2 90 – 100 % es muy alto - 21 % es muy bajo Stola A J Perinatol 2009; 29 : 548 – 552 es posible reanimar RNPT con O 2 < 100 % si se monitorea saturación La evidencia sugiere que Fio 2 . 3 parece ser suficiente para inicio de RCP en RNPT y puede resultar en menos complicaciones que comenzando con Fio 2 . 9 (Vento M, Pediatrics 2009; 124: 439 -449)

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 SATURACION PREDUCTAL ACEPTABLE 2 min 60 % 3 min 70 % 4 min 80 % 5 min 85 % 10 min 90 %

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Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos Pretérmino ESTUDIOS EN MARCHA ACTUALMENTE • REOX : estudio multicéntrico comparando • resuscitación en RNPT entre baja y alta concentración de O 2 Supervivencia – Morbilidad por O 2 PRESOX : basado en resultados de REOX búsqueda e identificación de nuevos biomarcadores

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Hasta el momento no hay consenso DEFINITIVO sobre la óptima cantidad de oxígeno a suministrar a los recién nacidos especialmente los pretérmino

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network N Engl J Med 2010; 362: 1959 -1969 May 27, 2010 Conclusiones Una meta de saturación de oxígeno de 85 to 89%, comparada a 91 a 95 % : v No afectó el pronóstico combinado de retinopatía y muerte v Pero si aumentó la mortalidad v Disminuyó ROP en sobrevivientes. Al momento presente, se debe tener precaución en relación a metas bajas de saturación ya que puede llevar a aumento de la mortalidad

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxygen Saturation and Outcomes in Preterm Infants The BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative Groups N Engl J Med 2013; 368: 2094 -2104 May 30, 2013 En tres estudios controlados aleatorios internacionales, se evaluaron los efectos de saturación de oxígeno del 85 al 89%, en comparación con un rango de 91 a 95% Conclusiones Buscar como meta saturaciones por debajo de 90% en REBP se asoció con un riesgo aumentado de muerte

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Effects of Targeting Higher vs Lower Arterial Oxygen Saturations on Death or Disability in Extremely Preterm Infants. A Randomized Clinical Trial Barbara Schmidt, MD, MSc; Robin K. Whyte, MB; Elizabeth V. Asztalos, MD, MSc; Diane Moddemann, MD; Christian Poets, MD; Yacov Rabi, MD; Alfonso Solimano, MD; Robin S. Roberts, MSc; for the Canadian Oxygen Trial (COT) Group JAMA. 2013; 309(20): 2111 -2120. Conclusiones En RNEBP metas de saturación de O 2 de 85% to 89% comparado con 91% to 95% no tuvo efecto significativo en la incidencia de muerte o discapacidades a los 18 meses de vida. Estos resultados pueden ayudar a determinar en rango óptimo de saturación en este grupo etario

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Optimal oxygen saturations in preterm infants: a moving target Askie LM. NHMRC Clinical Trials Centre, University of Sydney, New South Wales, Australia. lisa. askie@ctc. usyd. edu. au Curr Opin Pediatr. 2013 Apr; 25(2): 188 -92 Grupo de 5 estudios colaborativos randomizados para determinar mortalidad y alteraciones en neurodesarrollo: aunque resultados definitivos estarán listos en 2014, resultados parciales de 4 de los 5 estudios reportan hasta ahora aumento en mortalidad precoz con niveles bajos de saturación, por ello en el presente se recomienda no buscar saturaciones menores de 90 % Conclusiones «Definir y mantener saturaciones óptimas en RNPT continúa siendo un reto para los neonatólogos, sin embargo, resultados de estudios colaborativos nos darán pronto nuevos lineamientos»

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno en período post neonatal • Evidencia sugiere que en RNPT < 28 S mantener sat 80 – 90 % no es asociada a alteraciones en desarrollo intelectual escolaridad – alteraciones adaptativas y de conducta • Se deben esperar resultados de estudios colaborativos en marcha para establecer rango definitivo de saturación en pretérminos

CONCLUSIONES Ø Reanimación en RNAT no debe seguir siendo iniciada con oxígeno 100 % Ø RNPT ≥ 32 S con pulmones sanos es seguro en la mayoría de los casos iniciar con O 2 21 % Ø Si requiere mayor concentración de O 2 se debe aumentar la misma según oximetría y FC Ø RNPT < 32 S NO SE CONOCE Fio 2 más adecuado, pero es seguro si se inicia con. 3 y se titula según oximetría y respuesta del paciente

Nuevas tendencias en oxigenoterapia CONCLUSIONES Ø O 2 se debe administrar con una meta preestablecida de niveles de Po 2 y saturación Ø Se debe utilizar el oxímetro de pulso Ø Establecer límites de alarma Ø La meta en RNPT es mantener sat entre 90 – 95 % hasta el alta Ø Si la sat es menor del percentil 10 suministrar O 2 hasta alcanzar ese nivel - La meta es llegar al percentil 50

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Ø Evite la hipoxia Ø Evite la hiperoxia Hiperoxemia Normoxemia Hipoxemia

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Nuevas tendencias en oxigenoterapia • RELACION ENTRE SATURACIÓN Y PO 2 Saturación 80 – 90 % Po 2 45 – 60 mm/hg • Saturación > 95 % Po 2 90 – 200 mm/ hg No se sabe cual es la mejor Fio 2 para el prematuro ni en reanimación ni en la evolución post natal ●

Nuevas tendencias en oxigenoterapia RECOMENDACIONES Saturación deseada: Ø Los RNPT recibiendo O 2 deben mantener saturación entre 90 -95 % Ø Este criterio debería ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularización retiniana. Ø En casos de DBP el nivel de saturación indicado es 92 – 94 % hasta que se complete vascularización de la retina

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Métodos de administración de oxígeno a. b. c. d. e. f. Oxihood Máscara facial No invasivos Fuente de O 2 cerca del paciente Cánulas nasales Catéter nasal Semi invasivos Catéter nasofaríngeo

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Métodos de administración de oxígeno a. Cánulas nasales b. Catéter nasal Semi - invasivos c. Catéter nasofaríngeo • No se ha tomado en cuenta su impacto en la función pulmonar • Producción de PEEP no controlada • Nivel de PEEP generado depende de : ● Flujo de oxígeno ●Diámetro de cánula o catéter ● Distancia a la cual se inserta en nasofaringe • RN 1000 grs 1 lt/min cánula 1 mm es seguro en relación a PEEP • Niños 4 – 12 kgs 1 lt/min cánula de 2 mm o catéter 8 F es seguro B Frey, F Shann( Arch Dis Ch Fetal, 2003, 88: F 86 -88)

Nuevas tendencias en oxigenoterapia Joseph Priestley (1774) : El oxígeno es esencial para la vida Pero debemos tener cuidado pues es tóxico si se da en exceso