ntrauterin Gelime Geriliinde Ynetim Prof Dr Babr Kaleli

İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim Prof. Dr. Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. TJOD 2014

IUGG l IUGG artmış perinatal mortalite ve morbidite ilgilidir l %10< doğan term yenidoğanlar 5 -30 kat perinatal komplikasyonlarda artış var l %3< term yenidoğanda 70 -100 kat risk artışı

Neonatal ölüm İntrauterin Ölüm IUGR Serebral Palsi Perinatal Morbidite Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Jacobsson BJOG 2008 Barker Lancet 1993 Yetişkin Hastalıkları

IUGG l ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında olarak tanımlar l Bütün bebekler risk altında değildir l İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır l Simetrik: %20 -30 erken başlangıçlı l Asimetrik: %70 -80 geç başlangıçlı, uteroplasental yetmezlikle ilgili

YÖNETİM l Uygun Tanı l Takip sıklığının belirlenmesi l Müdahale zamanı

Tanı l Hikaye: Çok önemli l Krozomal bozuklar-genetik sendromlar %5 -10 l Kongenital anomaliler %10 -20 l Viral enfeksiyonlar %10 l Maternal %25 -35: HT, kollajen hastalıklar, AFS, sigara-alkol l Hikaye alırken bütün risk faktörleri değerlendirilmeli

Ekstrensek İlaçlar Toksinler Enfeksiyonlar Maternal Preeklampsi Antifosfolipid send. IUGR Plasental yetmezlik Mozaiklik Fetal Uterin anomali Aneuploidi Kronik ablasyo Gen bozuklukları Yapısal anormallikler Sendromlar

Erken gebelik l 1. trimesterde düşük PAPP-A ve h. CG l 2. trimesterde AFP, h. CG ve inhibin-A artışı i. UGG ile ilgili olabilir

Erken gebelik l Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG l %25 -75 tanınabilir l %5 -10 yalancı pozitiflik l Özellikle preklamptik hastalarda daha yüksek sensitivite

Muayene l Fizik muayene sınırlı l Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda geçerli

USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır l En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır l l İUGG tanısıda 3 önemli kriter 1. Doğru GA 2. Fetal ağırlık tahmini 3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil

Fetal yaş l Doğru fetal yaş iugg için şart l SAT her zaman güvenilmez l SAT gebeliklerin %89. 8 bilinir l % 44. 7 güvenilir değil (Campbell) l 1. trimesterde (CRL) 2 -3 gün hata ile gestasyonel yaş tesbit edilir

2. Trimester l HC, BPD, AC, FL kullanılır l Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır HC, AC, FL l 10 günlük yanılma ile

3. trimester l USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği azalır l Seri usg ölçümleri yapılmalı l Diğer usg markerlarına bakılmalı l Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36. hf %100 görülür

Variabilite ± 2 SD 20 -26 hafta 26 -32 32 -42 BPD 1. 9 3. 8 4. 1 HC 1. 9 3. 4 3. 8 AC 3. 7 3. 0 4. 5 FL 2. 5 3. 1 3. 5

Fetal Ağırlık Tahmini l Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak uygundur l BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur (Hadlock) l BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir l FL en kolay ölçülür l AC en önemli parametre

BPD l Talamus, 3. ventrikül seviyesinde l Kalvaria simetrik olmalı l Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm yapılır

HC l BPD düzlemi l Kalvarianın dış kenarı

FL l En kolay ölçüm l Tüm kemik ölçülmez l Transduser diafizin uzun eksenine paralel l Femur başı ve distal kondil görülür

AC l Ölçüm zor l KC transvers diameterin en büyük olduğu yerden ölçülür l Sol ve sağ hepatik ven birleşir l Elips cilte uygulanır

Fetal Büyüme Persentilleri l Normal fetal gelişme 2 SD l Daha yaygın %10 -90

Oligohidramnios l Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar l Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67

Takip l USG l BFP l NST l Doppler: UA, MCA, DV

NST l En sık kullanılan test l Hipoksemi varlığında variabilitenin azalması l Haftalık yapılabilir

BFP l Tonus, hareket, soluma, amnion, nst l 4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir l 32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği azalır

Doppler l Tanıda yararlı değil l Hasta takibinde çok önemli l IUGG doppler perinatal ölümü azaltır l Perinatal sonuçları iyileştirir (Alfirevic Baschat, Berkley) l Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan l S/D, RI, PI

Umbilikal Arter l En sık kullanılan fetal damar l Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür l S/D oranı önemli l Plasental damarlanma etkilenince diastol sonu akım azalır %30 etkilenince S/D oranı artar %60 -70 etkilenince umbilikal kan akımı 0 ve ters kan akımı görülür

Normal Direnç artımı (%30 anormal villöz yapı) End-diyastol yokluğu (%50 anormal villöz yapı) Ters akım (%70 anormal villöz yapı)

Umbilikal Arter l Absent ve reverse kan akımında perinatal morbidite artış var l Perinatal mortalite absent: 4 kat l Reverse kan akımında: 10. 6 kat artmış (Karsdorp) l Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar l Olguların %40 ında asidoz vardır

Umbilikal Arter l Anormal umbilikal arter Doppler: düşük APGAR geç ve değişken deselerasyonlar, variyabilite kaybı, düşük fetal p. H, koyu mekonyum neonatal yoğun bakım ile bağlantılı. Maulik D, Am J Obstet Gynecol. 1990 l REDV ile infantil kötü nörolojik gelişim arasında bağ gösterilmiştir. Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009

MCA l En sık kullanılan serebral damar l Serebral damarlanma yüksek dirençlidir l Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı artar l S/D azalır: beyin koruyucu etki l Fetal hipoksiye sekonder etki l Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar olguların %50 -80 inde görülür (Ferasi, Cosmi)

Ölçüm l Aksiyel kesitte, sfenoid kemik ve talamus hizasında, Willis poligonu görülür Tüm MCA izlenmeli l 1 -2 mm boyutunda bir örnek hacmi kullanılmalı l

MCA l MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin artışı ile ilgili l MCA özellikle preterm fetus doğumunda umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir

DV Umbilikal arter direnci artınca dv de şant artışına yol açar l Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı sol ventriküle şantı arttırır l Sağ ventrikülde diastol sonu basınç artışına yol açar l DV akım değişiklikleri ortaya çıkar l

DV Umbilikal ven seviyesinden elde edilir l Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur l A dalgasının olmaması veya ters olması: asidemi ve perinatal mortalite ilgili l Perinatal mortalite oranı %20 -50, sensitivite % 40 -70 (Figueras, Baschat, Bilardo, l Schwarze)

DV DV anormallikleri fetal sıkıntının geç dönemlerinde ortaya çıkar l BFP değişikliğinden 48 -72 saat önce DV anormallikleri ortaya çıkar l DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil l Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir l (Baschat)

IUGG l Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon l Artmış umbilikal arter direnci l Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGG l Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon l Artmış umbilikal arter direnci l Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGG l Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard disfonksiyonuna yol açar l DV de ters a dalgası görülür

Fetal İyilik l Başlangıçta NST de variabilite azalması l Sonra fetal solunum kaybolur l Amnionda azalma l Fetal hareket, tonus kaybolur l Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm

34. Haftadan 34. Öncesi önce IUGR 34. Hafta Sonrası IUGR

Takip Sıklığı l BFP veya NST haftada 1 -2 defa l BFP yanlış pozitifliği %60 l BFP dopplerle kombinasyonu önerilir l Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi BFP ile kombine yapılır l Doppler anormalliğinde haftada 2 defa inceleme yapılır

Takip Sıklığı l Diastolik kan akımının 0 veya revers akımın varlığında hospitilizasyon l Doğum planlanır l Böyle hastalar takip edilecekse BFP, NST, Doppler günlük yapılır

Doğum Zamanlaması l Doğum için kesin bir zaman yok l Doğum için: Fetal iyilik hali Gestasyonel yaş l Doğumda iatrojenik prematürite ve hipoksik hasar değerlendirilmeli

Doğum zamanlaması l 37 haftada doğum l 34 -37 haftalarda doğum ve takip

34 -37 l NST variabilitenin azalması l BFP 4 l UA revers kan akımı, 0 kan akımı l MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı l DV ters a dalgası acil doğum

28 haftadan küçük l Doppler l BFP, NST l Amnion takibi takip

34 haftadan küçük l Doğum kararı zor l Bireysel düşünülmeli l Doppler: UA, MCA, DV l NST, BFP l Kortikosteroid

ıugg ≥ 28 -<34 hafta ≥ 34 hafta <28 hafta Takip Sık BPP Doğum UA doppler Steroid Testler iyi, Venöz doppler Takip REDF FKA variyabilite kötü Doğum BPP<4 UV pulsasyon DV reverse a Maulik D, Clin Obst Gynecol, 2010

Sonuç l IUGG zamanında tanımlamak önemli l Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol açar l BPF, HC, AC ve FL’den en az 3’ünü kullanarak ağırlık tahmini l Buna ilave oligohidramnios

Sonuç l Takipte: Doppler l BFP, NST UA, MCA, DV

Sonuç l Miad gebelik doğum l 28 haftadan önce takip l 28 -34 hafta arası doğum kararı bireysel düşünülmeli

TEŞEKKÜRLER