ntraAbdominal Enfeksiyonlar Dr Cihangir Akyol Ankara niversitesi Genel

İntra-Abdominal Enfeksiyonlar Dr. Cihangir Akyol Ankara Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

İntra-abdominal İnfeksiyon Tanım • Peritonit: Peritonun tamamen veya bir kısmının inflamasyonu Kimyasal ve İnfeksiyöz nedenler • İntra-abdominal infeksiyon: Peritonit sonrası lokal bulguların oluşumu • İntra-abdominal sepsis: Peritonit sonrası sistemik bulguların oluşumu

İntra-abdominal İnfeksiyon Tanım • Peritonit:

İntraabdominal İnfeksiyon Sınıflama - Etyolojik • Primer Peritonit – Spontan Peritonit – Tbc peritonit – Periton diyalizine bağlı hastalar • Sekonder Peritonit – Organ Perforasyonu – Ameliyat sonrası – Travma sonrası • Tersiyer Peritonit • İntraabdominal Apseler

İntraabdominal İnfeksiyon Primer Peritonit – Spontan Peritonit – Tbc peritonit – Diyaliz hastalarındaki peritonit – Aerobik flora (Monomikrobiyal) – % 78 Enterobacteriacae (%50 E. Coli) – % 19 Gr (+) Koklar – Çocuklarda = Kulak inf. / ÜSYE – Erişkinlerde = Siroz / Dializ / Nefrotik sendr – Tedavi= Medikal

İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder Peritonit – Organ Perforasyonu (en sık neden) • % 80 ince bağırsak • % 20 kolon – Ameliyat sonrası • En sık neden anastomoz kaçağı – Travma sonrası • Eşlik eden yaralanmalar – MM – Peritonitin en sık nedeni

İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder Peritonit: • İki fazlı infeksiyon – İlk faz: Fakültatif anaeroblar (akut peritonit yapar) Mortaliteden sorumlu ör: E. Coli // endotoksin // akut peritonit // toksik tablo – Kronik faz: Zorunlu anareoblar Apse formasyonu ör: B. Fragilis • Polimikrobiyal

İntraabdominal İnfeksiyon Tersiyer Peritonit – Etyoloji belirsiz – Primer – Sekonder Tersiyer – İmmunsüpresyon – Virulansı düşük, fırsatçı mikroplar – Kandida / Staph. Epidermidis / Enterobact. – Prognoz kötü – MODS / Mortalite oranı yüksek

İntraabdominal İnfeksiyon Sınıflama // İntraabdominal Apseler – Fakültatif ve zorunlu anaeroblar // mikrobiyal sinerjistik etki – Lokalize – Prognozu daha iyi – Karın içi infeksiyonu ile eş anlamlı değildir

İntraabdominal İnfeksiyon Anatomi

İntraabdominal İnfeksiyon Anatomi • Mezotel hücreleri ve damardan zengin gevşek bağ dokusu • Makrofaj, mezotel hücreleri ve lenfositlerden zengin • Toplam alan: ~ 1. 8 m 2 = vücut yüzey alanı • Periton pasif membran, yarı geçirgen • Normalde steril 50 ml sıvı bulunur • Sıvı devamlı dolanım halindedir – Diafragmatik yüzey – Pompa !

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji Peritoneal inflamatuar cevap Lokal vasodilatasyon Mikrovasküler permeabilite artar Koagülasyon sistemi tetkiklenir PMN olay yerine gelir Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio lacia

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji Peritoneal inflamatuar cevap Mediyatör cevabı Sıvı elektrolit kaybı Hipovolemik Makro-mikrosirkülasyonda bozulma MSOY

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Bakteriyel invazyon Peritoneal inflamasyon • Anatomik • Fizyolojik • Mikrobiyolojik • Hücresel • Moleküler • İmmunolojik değişiklikler olur

İntraabdominal İnfeksiyon Peritonit • Toplam alan: ~ 1. 8 m 2 = vücut yüzey alanı • Peritonun 1 mm kalınlaşması - sıvı sekestrasyonu

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Peritoneal savunma • Diafragmatik lenfatik absorbsiyonu – Peritoneal temizleme • Mezotel hücre hasarı- Mast hücre degranülasyonu • Hücresel // Makrofaj – Nötrofil • Humoral aktivasyonu // Kompleman – Koagulasyon sistemleri • İnfeksiyonun lokalize edilmesi

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Peritoneal savunma Diafragmatik lenfatik absorbsiyonu – Peritoneal temizleme Peritoneal bakteri 6 dk duktus torasikus, 30 dk kan kültürü (+)

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji / Peritoneal defans Increased survival from peritonitis after blockade of transdiaphragmatic absorption of bacteria. Dumont AE et al. Surg Gynecol Obstet 1986 Çekal perforasyon Diaf. Blokaj (-) Diaf. Blokaj (+) Mortalite % 80 % 14 Kan kültürü (+) % 81 % 48

İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit Paradoksal etkiler ! • Hızlı eliminasyon – bakteriyemi - sistemik etkiler • Aşırı sıvı sekestrasyou – hipovolemi – şok • Sınırlama – duvar örülmesi bakterinin temizlenmesini önler

İntraabdominal İnfeksiyonun Şidettini Belirleyen Faktörler • Bakteriyel bulaş miktarı • Mikroorganizmanın virulansı • Lokal çevre (oksijen, sinerjizim, bulaş süresi) • Ortamdaki etkenler (safra, kan, intestinal içerik vs) • Konakçı cevabı (lokal, bölgesel, sistemik) • Başlangıç tedavisinin zamanı ve etkinliği

İntraabdominal İnfeksiyon Mikrobiyoloji

İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder peritonit / Etyoloji Kaynak Wittmann Solomkin Christou Pacelli Mide-Duod. % 31 % 11 % 22 % 17 İnce-Bağırsak % 13 %7 % 31 % 11 Kolon % 20 % 25 % 15 %9 Appendiks % 22 % 24 %8 % 29 HPB % 11 % 16 Postoperatif ? % 20 ? % 18

İntraabdominal İnfeksiyon Peritonit etyolojisi • AÜTF / İbni Sina Hastanesi • 96 vaka (2003 -2004) / (A. Appandisit hariç) Peritonit Etyolojisi Organ perforasyonu Bağırsak iskemisi Travma Postoperatif Diğer % 70 % 21 % 5 % 2

İntra Abdominal Apse • Sınırlandırılmış püy - cerahat birikimi • Püy – İnflamasyonun ürünü • Ölü hücre – doku • Bakteri • Lökosit - makrofaj

İntra Abdominal Apse Sınıflandırma • İntra-peritoneal apse • Viseral apse • Retroperitoneal apse

Peritoneal Boşluk Anatomisi Periton Küçük Bursa Subphrenik Boşluk Sağ / Sol Sub-hepatik Boşluk Büyük Bursa Parakolik Alan Sağ / Sol Pelvik Boşluk İnterloop Apse

27

Karaciğer Duodenum 28

Viseral Apseler • Karaciğer apsesi • Splenik apse • Pankreatik apse • Böbrek apsesi

Retroperitoneal apse • Primer • Kan yolu ile yayılım sonucu • Sekonder • Komşu organ enfeksiyonu

Rajiah P et al. Radiographics 2011; 31: 949 -976

Retroperitoneal apse Etyoloji Oran (%) Renal Hastalık 47 GI Hastalık – Apendisit, Divertikülit, Crohn 16 Hematojen Yayılım 11 Ameliyat sonrası apse gelişimi 8 Kemik hastalığı 7 Travma 4. 5 Malignite 4 Çeşitli 3

İntraabdominal İnfeksiyon Klinik Bulgular • Genel durum değerlendirmesi (bilinç, renk) • Vital bulgular (Ateş, tansiyon, nabız, solunum) • Karın ağrısı • Bulantı, kusma ? • Distansiyon • Peritoneal irritasyon / Rebound – Defans • Adinamik ileus

İntraabdominal İnfeksiyon Laboratuvar • Lökositoz – >25. 000 / mm 3 (mortalite artar) – <4. 000 / mm 3 (mortalite artar) • Formülde sola kayma • Asidoz • Böbrek fonksiyon bozukluğu • Hipervizkozite • Tanısal periton lavajı (ml’de 500 lokosit)

İntraabdominal İnfeksiyon Tanı • Kültürler • Direkt grafiler • Ultrasonografi • Bilgisayarlı tomografi • Sintigrafi • Tanısal peritoneal lavaj • Laparoskopi

İntraabdominal İnfeksiyon Radyoloji

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Temel uygulamalar • Sıvı-elektrolit replasmanı • Organ fonksiyon desteği • Ampirik antimikrobiyal tedavi • İnfeksiyon kaynağının kontrolü

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Antibiyotik seçimi Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Wong PF et al. Cochrane Database Syst Rev 2005 5094 hasta // 44 çalışma Üstünlük yok Hepsi eşdeğer

İntraabdominal İnfeksiyon Antibiyotik tedavisine dikkat ! • Multi rezistan bakteri gelişimi • Geniş spektrum • Körlemesine tedavi • Yan etkiler • Olası etkenlere yönelik • İlaç konsantasyonu

İntraabdominal İnfeksiyon Antibiyotik tedavisinin kesilmesi • Afebril hasta (>48 saat) • Normal beyaz küre sayısı • Bant hücre sayısı < % 3 • GİS fonksiyonlarının normale dönmesi • 2567 hasta // 11 prospektif data • Tekrar infeksiyon oranı % 0 Stone HH, Arch Surg 1985

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Cerrahın Rolü • İnfeksiyon kaynağının kontrolü – Odak kontrolü - Bulaşın cerrahi yolla giderilmesi – Kontaminasyonun kontrolü – GİS devamlılığının sağlanması / Normal anatomi ve fonksiyon – Perkütan drenaj • Bakteri-toksin ve nekrotik materyalin azaltılması – Debridman – Drenaj • Reziduel bakteriler için antibiyotik

Perkütan Drenaj • Cerrahiye göre kolay • Avantajları – Genel anestezi gerekmez – Maliyet • Uygunluk – Anatomik yerleşim – İyi sınırlanmış uniloküle kavite • Teknik yetersizlik

Perkütan Drenaj • Kontrendikasyonlar • Drenaj yolu uygun olmaması • Septalı apse • Koagülopati • Kontrendikasyon olmayan • Multipl apse • Enterik bağlantısı olan apse • Drenaj yolunun solid organı geçmesi

Harisinghani M G et al. Radiology 2003; 228: 701 -705

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Cerrahın Rolü • Orta hat kesisi • Örnek – Gram boyama • Diversiyon • Debridman • Lavaj (sıcak serum – antiseptik yok) • Drenaj • Fasiyayı kapa – cildin 3 -4 gün sonra kapat • Relaparotomi kararı

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Peritoneal lavaj Sorunlar !!! • Yapılmalı mı ? • Nasıl yapılmalı ? İntraoperatif-Postoperatif • Solüsyon ne olmalı ? (SF / Antibiyotik // Antiseptik) • Mikro organizma yayılımını artırır mı? • Peritneal defans mekanizmalarını engeller mi?

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Dren sorunu Dren kullanılacaksa: • Yumuşak • Kısa süreli • Kapalı sistem Asla drenlere güvenme !!

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Cerrahi Abdominal Kavitenin Temizlenmesi • Laparotomi – Mekanik temizlik (kompres) – İntra operatif lavaj – Sürekli lavaj (postoperatif dönem) • Açık karın (Laparostomi) • Planlı Abdominal onarım

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR Planlı Abdominal Onarım // STAR • Mortalite riski yüksek vakalar (APACHE II >15) • Kesin onarıma izin vermeyen hemodinamik dengesizlik • Massif abdominal duvar kaybı • İnfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılamaması • Debridman / Nekrozektominin yeterli yapılamaması • Kontrol edilemeyen kanama • Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu • Bağırsak iskemisi

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR Planlı Abdominal Onarım // STAR

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın) Karın kapatılamadığı durumlar: • Massif abdominal duvar kaybı • Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu • Aşırı fasya kaybı olan durumlar Karın kapatılması yapılmaması gereken durumlar: • Tekrar karın açılacaksa • Kompartman sendromu

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Laparotomi Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections. The peritoniis study group of SIS-E. Hau T et al. Arch Surg 1995 Planlı relaparotomi Gerektiğinde re laparotomi 38 38 Mortalite % 21 % 13 MOF % 50 % 24 İnfek. % 68 % 39 Kaçak % 16 %0 Tekrarlayan sepsis % 16 %0

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Laparotomi 377 Diffüz peritonit Planlı relap. Gerektiğinde relap. Hasta sayısı 152 225 Mortalite % 37. 5 % 21 Kaynak kontrolü (+) // Mortalite % 19 % 10 Kaynak kontrolü (-) // Mortalite % 59 % 86 Kaynak kontrollünün önemi Eğer kaynak kontrollü ilk ameliyatta yapılamıyorsa planlı relaparotomi yapılmalı Billing A et al, Lagenbeck Arch Surg 1992

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz • AÜTF / İbni Sina Hastanesi • Ocak 2003 - Haziran 2005 • 687 Akut Karın (558 Akut Appandisit) Perforasyon (+) Perforasyon (-) Vaka sayısı 96 33 Mortalite 39 (% 40) 2 (% 6)

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // AÜTF + ANH 230 Obstrükte kolon malignitesi Hepsi acil opere Prospektif data

İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // AÜTF + ANH Obstrükte kolon tümörü // 230 Prospektif ardışık hasta Peritonit (-) Peritonit (+) Yara infeksiyonu % 31. 5 % 55 Major yara inf. % 12 % 25 Reoperasyon % 6. 7 % 13. 9 Mortalite % 11 % 19. 4

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Skorlama • APACHE II • Mannheim peritonit indeksi • Altona peritonit indeksi • Progresif peritonit skoru • MODS skoru

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler • Yaş • Yüksek APACHE skoru • Organ disfonksiyonu • Malnutrisyon • Dirençli mikroorganizma • Geçikmiş cerrahi

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Yaş Mortalite 20 -30 %5 31 -40 %7 41 -50 % 12 51 -60 % 15 61 -70 % 33 71 -80 % 35 81 -90 % 46 Wittmann DH, W J Surg 1990

İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Skorlama

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Eşlik eden hastalık Mortalite Miyokard infarktüsü anamnezi % 60 Kronik böbrek yetmezliği % 55 Kalp yetmezliği % 53 Neoplazi % 48 Aritmi % 43 Diabetes Mellitus %42 Pulmoner amfizem % 33 Hipertansiyon % 27 Risk faktörü olmayan % 22 Wittmann DH, W J Surg 1990

İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler Kaynak Mortalite İnce Bağırsak Kolon Pankreas Mide duodenum Genitoüriner Safra yolları Appendiks % 38 % 37 % 36 % 22 % 21 % 16 % 13 Wittmann DH, NY 1991

İntraabdominal İnfeksiyon Mortalite % Prognoz // Organ yetmezliği Sayı // Organ yetmezliği Anaya DA et al. Surg Infec 2003

İntraabdominal İnfeksiyon Mortalite Operatif tdv standardizasyonu Penisillin Fonksiyonel destek İmmun -modülasyon Yıllar