Nra vrd Norra Skaraborg Projektml Identifiera vad Nra

Nära vård Norra Skaraborg

Projektmål • Identifiera vad Nära vård Norra Skaraborg ska innehålla, hur det ska organiseras, finansieras, ledas och styras • Utifrån målbild, genom olika delprojekt, utveckla vårdformer som tillgodoser en nära vård och omsorg för invånarna i norra Skaraborg Målbild ”En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg”

En färdplan till utveckling av Nära vård Vilka behov har Margareta 77 år? Vilka behov har Hannes 14 år med ADHD? Utgå från patienters/individers behov Medarbetares medverkan i utvecklingsarbetet Koppla samman resurser från sjukhus, Iprimärvård och kommun Ledningens engagemang och stöd 2017 Målbild ”En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg” 202?

NÄRA VÅRD NORRA SKARABORG DEFINITION AV NÄRA VÅRD ”Nära vård innebär att vård och omsorg ska ges nära befolkningen och när så krävs, koppla samman resurser från kommuner, primärvård, rehabilitering, tandvård och sjukhus utifrån individens behov med syfte att ge en god och sammanhållen vård och omsorg. ”

PROJEKTETS MODELL NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIGHET Öppettider Kontaktmöjlighete r Fysiska möten Digitala möten RELATION Kontinuitet Trygghet Delaktighet Samordning Kompetens GEOGRAFI

NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIGHET RELATION NÄRA VÅRD SKA ERBJUDA • insatser för vårdbehov som är vanligt förekommande hos befolkningen och/eller individen • förebyggande insatser för individer med risk för ohälsa. Nära vård ska erbjudas under förutsättning att det är samhällsekonomiskt gynnsamt och kompetensmässigt möjligt. GEOGRAFI

NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIGHET RELATION GEOGRAFI FEM DELPROJEKT • Process – patient med hjärtsvikt • Förebyggande team – Äldre • Vård på rätt nivå – ambulans i samverkan • Dagsjukvård • Stöd och vård – barn och unga

FÖREBYGGANDE VÅRD FÖREBYGGANDE TEAM ÄLDRE - en funktion som inriktar sig på tidig bedömning av individers behov

BAKGRUND BEHOV AV: • Att utveckla former förebyggande insatser i individernas hem SYFTET ÄR ATT: • tidigt möta individens behov av rehabilitering, hjälpmedel, vård eller/och omsorg • möten med individen sker i deras hem • förebyggande vård och omsorg ska uppfattas som positivt både av personal och invånare • förenkla invånarnas kontakt med vård och omsorgsverksamheten

DELPROJEKTETS MÅL Målgrupp: Äldre kommuninvånare som har behov av råd och stöd i sin vardag för att bibehålla hälsa och självständighet. Särskilt avses personer som inte tidigare haft regelbunden och nära kontakt med vård och omsorg. • Skapa multiprofessionella team med en funktion som inriktar sig på tidig bedömning • Skapa en kontaktpunkt för att underlätta för individen • Förbättra målgruppens livskvalitet, funktionsförmåga och öka självupplevd hälsa • Målgruppen är nöjd med insatsen

SÅ HAR VI ARBETAT DET NYA ARBETSSÄTTET – ”AKTIVITETSPLAN” • Identifiera teammedlemmar • Rutiner för arbetssättet • Struktur för att identifiera riskindivider • Mätbara mål • Utvärderingsenkät • Arbetsmaterial (broschyrer, checklistor m. m. ) • Diskussion med äldre individer i kommunen • Sprida arbetssättet till medarbetare

RESULTAT Aktivitets- och funktionsbedömning Cirka hälften av individerna har uppvisat bättre aktivitet och funktion Enkätsjälvskattning Störst positiv förändring är förbättrad livskvalitet och upplevelse av att vardagen klaras på ett bättre sätt Bra att träffa hela teamet samtidigt Personalens synpunkter Anhörigas synpunkter Uppmärksammar behov som inte tidigare varit kända ”Behöver inte ringa runt” Tidsbesparande genom korta kontaktvägar Effektivt: Insatser sker i rätt ordning ”Tar alla problem och behov samtidigt”

SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT • Fortsätta arbeta i team och införliva i ordinarie verksamhet • Utvärdering fortlöpande • Spridning till medarbetare samt allmänheten • Kontaktväg till teamet • Sprida arbetssättet till grannkommunerna

HJÄRTSVIKTSPROCESSEN -NÄRA VÅRD Jana Bjarby Överläkare Kardiologen Ska. S Skövde Delprojektledare

BAKGRUND/UTMANINGAR BEHOV AV: • Ställa korrekt diagnos • Välja korrekt behandling • Flerstegsbehandling • Kronisk sjukdom med dålig prognos • Försämringsepisoder är vanliga • Välinformerad och välmotiverad patient lever längre och mår bättre • Kunskap, kontinuitet, patientengagemang Bild: Eng Foto

BAKGRUND/UTMANINGAR SYFTET ÄR ATT: • Vidareutveckla nära vård av god kvalitet för patienter med hjärtsvikt • Testa processinriktat arbetssätt i samverkan Bild: Eng Foto

DELPROJEKTETS MÅL • Att patienten upplever trygghet, delaktighet och god tillgänglighet i sin vård • Att patienten får rätt diagnos, rätt behandling i rätt tid • Att samarbetet ökar mellan olika vårdgivare för att säkerställa kontinuiteten i patientens vård och behandling • Att varje patient har en kontaktsjuksköterska • Att öka kunskap om hjärtsvikt hos medarbetarna

SÅ HAR VI ARBETAT • Kartläggning av patientens sjukresa vid nyinsjuknande och vid försämring • Input från PV, kommun, hjärtmedicin, dagvård Mariestad, närsjukvårdsteam, rehab, 1177, ambulans • Patientintervjuer • Omvärldsanalys/forskning • Inventering av kunskapsbehov i PV och kommun • Identifiering av förändringsförslag

RESULTAT Nyinsjuknande… Kontakt med VåC pga. hjärtsviktssymtom Bedömning hos fast VåCläk inom 3 dagar för status, EKG, NT-pro-BNP mm Ultraljud hjärta på fyslab inom 1 månad Remiss till VåC där sviktansvarig ssk tar kontakt med patienten inom 2 veckor Information, utredning, behandling på sviktmott Ska. S, Riks. Svikt, fysio/arbetsterapeut, kurator Fyslabsläk - remiss till sviktmott (ssk inom 2 v, läk inom 4 v), besked till pat. och svar till PV Alt följs pat. av HSV eller närsjukvårdsteam Besök hos sviktansvarig ssk på VåC om 6 månader, hos läk om 1 år, vb rehab, kurator

Kommunssk (även jourtid) RESULTAT Beredsk apsjour Vid försämring… Hemsjuk vårdsläk Närsjukvårdsteam Disktriktsläk Jourtid 112, 1177 Sviktssk på VåC Kardiolog Ambulans /bedömni ngsbil Akutmott Sviktmott Ska. S Dagsjuk vård

SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT • Fast track • Enklare kontaktvägar, nätverk • Sviktansvarig SSK på varje vårdcentral • Rutiner för information • Utökad samverkan med primärvårdsrehab • Rutin för halvårs-/årskontroller i primärvården • Utbildning till all personal • Riks. Svikt • Distansmonitorering

VÅRD PÅ RÄTT NIVÅ -AMBULANS I SAMVERKAN

BAKGRUND BEHOV AV: Utveckla arbetssätt som skapar en trygg och säker vårdkedja vid behov av akut/oplanerad vård SYFTET ÄR ATT: • utveckla samverkan mellan ambulans, kommun och primärvård för att möta identifierade förbättringsområden. • utnyttja resurser på rätt vårdnivå. Bild: Eng Foto

DELPROJEKTETS MÅL Genom samverkan utveckla arbetssätt som skapar en trygg och en säker vårdkedja dygnets alla timmar när individen upplever behov av akut/oplanerad vård som inte kräver transport till akutmottagning. Minska oplanerade transporter till sjukhus.

SÅ HAR VI ARBETAT Vårdkedja Ex. stroke/höft PROCESSKARTA NULÄGE Patient upplever behov av akut vård Direktinläggning Sjukhus Anhörig Mobila team psykiatri VC/JC Kvar hemma 1177 112 Akutmott direkt SSK kommunen Ambulans Får uppdrag Ambulans anländer till patienten Anamnes vitalparametrar tas Patienten bedöms Patienten får behandling Beslut om vårdnivå Kontakt med SSK i kommunen Hänvisning Annanvårdnivå Närsjukvårdsteam Hemsjukvårds -läkare Akutmott/ Psykiatrisk Akutmott. Direkt till VC/JC Val av transport

SÅ ARBETAR VI forts. 12 förbättringsområden har identifierats, varav fem prioriterats. FEM OMRÅDEN: • Överrapportering till ambulans från sjuksköterska i kommunen. • Patienter med KAD – besvär jourtid • Bekymmer när någon till exempel avlider i hemmet och nära anhörig inte kan lämnas. • Vid behov boka tid för patient på vårdcentral dagen efter vård på plats. • Psykisk ohälsa jourtid. Behov av att utveckla stöd, till exempel bedömningsbil.

Ambulanssjukvården Skaraborgs sjukhus Syftet med Bedömningsbilar: • I första hand inriktade på initial bedömning och triagering av prio 2 och 3 uppdrag, men kan användas på prio 1 uppdrag om man är närmsta resurs • Öka tillgängligheten på ambulanssjukvård - frigöra akutambulanser • Hjälpa patienterna till en för individen lämplig vårdnivå.

RESULTAT LÄRANDE NÄTVERK • Gemensam plattform för problemlösning samt kunskaps och erfarenhetsutbyte • Ökad kännedom och förståelse för varandras verksamheter • Har gjort rutiner och riktlinjer kända i varandras verksamheter • Skapat gemensamma överenskommelser över vårdgivargränser • Skapat förutsättningar för en ökad patientsäkerhet

SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT • Nätverket etableras och fortsätter med återkommande möten • Uppföljning -Oplanerade transporter till sjukhus -Antal ärenden för bedömningsbil -Tillgängligheten till akutambulans (beredskapstid) • Arbeta med strategier för att hantering av mångåkare/mångbesökare • Följa upp och hantera avvikelser tillsammans

NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIGHET RELATION GEOGRAFI Projektledare Sara Larsson sara. larsson@mariestad. se Nils-Gunnar Främberg nils. gunnar. framberg@vgregion. se Mia Gustafsson eva-marie. gustafsson@vgregion. se